Kobyłka, dnia r.

Transkrypt

1 Data wpływu wniosku: Numer wniosku: / nazwisko i imię wnioskodawcy/ Kobyłka, dnia r.. / ulica, nr domu/. /miejscowość/ tel Dyrektor Zespołu Szkół Publicznych nr 1 w Kobyłce ul. Jezuicka Kobyłka W N I O S E K o przyznanie wyprawki szkolnej dla uczniów zamieszkałych/zameldowanych na terenie miasta Kobyłka w roku szkolnym 2015/2016r. w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015r. Wyprawka szkolna 1. Imię i nazwisko ucznia/ słuchacza Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Adres zameldowania.. 6. Telefon. Adres e- mail Imię i nazwisko ojca Imię i nazwisko matki Nazwa i adres szkoły, klasa do której uczeń/słuchacz uczęszcza

2 10.Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/ słuchacza Lp imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa 1 miejsce pracy/nauki wysokość dochodu R a z e m zł 11.Źródła dochodu netto w rodzinie Lp R o d z a j d o c h o d u k w o t a zł 1 Wynagrodzenie ze stosunku pracy (zgodnie z załącznikiem do wniosku) 2 Dochody z działalności gospodarczej 3 Dochody z gospodarstwa rolnego 4 Wynagrodzenie z umowy o dzieło lub umowy zlecenia 5 Emerytura, renta, świadczenie przedemerytalne 6 Renta socjalna 7 Zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego 8 Zasiłek pielęgnacyjny 9 Świadczenie pielęgnacyjne 10 Zasiłek dla bezrobotnych 11 Alimenty i świadczenia alimentacyjne 12 Zasiłki z pomocy społecznej 13 Dodatek mieszkaniowy 14 Inne stypendia o charakterze socjalnym 15 Inne dochody R a z e m zł Łączny dochód gospodarstwa domowego wynosi:.. zł Średni dochód na 1 osobę miesięcznie wynosi:.. zł (słownie: zł) 2

3 13. Inne okoliczności uzasadniające przyznanie dofinansowania poza kryterium dochodowym (pkt I13 należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza kwotę uprawniającą do ubiegania się o dofinansowanie do zakupu podręczników i materaiłów dydaktycznych ) ubóstwo sieroctwo bezdomność bezrobocie niepełnosprawność długotrwała lub ciężka choroba przemoc w rodzinie potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego alkoholizm lub narkomania klęska żywiołowa lub ekologiczna zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe 14. Uzasadnienie wniosku ( w przypadku gdy wypełniono pkt 13 ) 3

4 15. W załączeniu przedkładam odpowiednie dokumenty potwierdzające dochody wszystkich członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. O ś w i a d c z e n i e Oświadczam, że moja rodzina składa się z wyżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu. Kobyłka, dnia 2015r. /podpis pełnoletniego ucznia, opiekuna, rodzica/ OŚWIADCZENIE 1. Ja, niżej podpisany(a) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art i 2 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy zagrożonych karą pozbawienia wolności do lat 3, składam stosownie do art KPA oświadczenie, iż utrzymuję się wyłącznie z dochodów wykazanych w niniejszym wniosku, zgodnie z załączonymi dokumentami potwierdzającymi wysokość tych dochodów. 2. Oświadczam również, że niezwłocznie powiadomię Dyrektora Zespołu Szkół Publicznych nr 1 w Kobyłce o ustaniu przyczyn które stanowiły podstawę przyznania dofinansowania. 3. Ponadto oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z realizacją niniejszego wniosku i że zostałem(am) poinformowany(a) o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych osobowych, ich poprawiania i kontroli przetwarzania.. /czytelny podpis składającego wniosek 4

5 5