..., dnia... /imię i nazwisko Wnioskodawcy/

Transkrypt

1 Załącznik do Zarządzenia 105/VII /2015 Burmistrza Miasta Milanówka z dnia 10 lipca 2015 roku , dnia... /imię i nazwisko Wnioskodawcy/ Termin składania wniosków: do dnia r /adres zamieszkania/ Wniosek składa: rodzic ucznia (prawny opiekun, rodzic zastępczy) pełnoletni uczeń nauczyciel pracownik socjalny inna osoba DYREKTOR (wpisać nazwę i adres szkoły, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2015/2016) W N I O S E K o udzielenie pomocy finansowej uczniom, w roku szkolnym 2015/2016, na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. - Wyprawka szkolna I. DANE OSOBOWE ORAZ UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA. 1. Imię i nazwisko ucznia: Typ szkoły:..., klasa: Data i miejsce urodzenia: PESEL ucznia : 5. Adres zamieszkania: Telefon Imię i nazwisko ojca: Imię i nazwisko matki:. 9. Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym podręczników do kształcenia specjalnego, lub podręczników do kształcenia w zawodach, dopuszczonych do użytku szkolnego dla ucznia: słabowidzącego, niesłyszącego, słabosłyszącego, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, 1

2 z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedna z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej - posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz ze zm.), uczęszczającym w roku szkolnym 2015/2016 do szkół dla dzieci i młodzieży: do szkół dla dzieci i młodzieży: szkół podstawowych klasy III, V i VI, gimnazjów klasy II i III, szkół ponadgimnazjalnych zasadniczych szkół zawodowych, liceów ogólnokształcących, techników kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną, Pomoc dla ucznia z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz ucznia z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, dofinansowanie obejmuje również zakup materiałów edukacyjnych. 10. Pomoc w formie dofinansowania zakupu materiałów edukacyjnych dla ucznia klasy I i II szkoły podstawowej z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz ucznia z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz ze zm.), w przypadku gdy uczeń nie korzysta z podręcznika do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, zapewnionego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania. kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną, Uwaga - osoby ubiegające się o dofinansowanie zakupu podręczników na podstawie orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną, w tym poradnię specjalistyczną nie wypełniają pkt 11 i 12 wniosku. 11. Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników do kształcenia ogólnego lub podręczników do kształcenia w zawodach, dopuszczonych do użytku szkolnego dla ucznia klasy: III szkoły podstawowej i IV technikum - z rodzin, w których dochód na osobę w rodzinie, nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 114) tj. 574,00 zł netto na osobę Uwaga - do wniosku należy dołączyć zaświadczenie o wysokości dochodów. W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć - zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów - oświadczenie o wysokości dochodów. Jeżeli rodzina ucznia korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego, można przedłożyć - zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów - zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego. Dochód członków rodziny osiągnięty w roku kalendarzowym poprzedzającym obecny okres zasiłkowy tj r., ustalony zgodnie z ustawą z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015r., poz. 114, ze zm.) (rodzina oznacza to odpowiednio następujących członków rodziny: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25 rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U poz. 567); do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko) 2

3 W skład rodziny wchodzą: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku... *)... zł... gr. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła/ nie nastąpiła **) utrata dochodu ***). W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło/ nie nastąpiło **) uzyskanie dochodu ****). *) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny. **) Niepotrzebne skreślić. ***) Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, oznacza utratę dochodu spowodowaną: - uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, - utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, - utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, - utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, - wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej, - utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - utratą zasądzonych alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń. ****) Uzyskanie dochodu zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: - zakończeniem urlopu wychowawczego, - uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, - uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, - rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej, - uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. 12. Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników do kształcenia ogólnego lub podręczników do kształcenia w zawodach, dopuszczonych do użytku szkolnego, w przypadkach określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015 r., poz.163 ) dla ucznia klasy III szkoły podstawowej lub IV technikum, - pomoc może być udzielona uczniom pochodzącym z rodzin, w których dochód na osobę w rodzinie przekracza kryterium dochodowe 574,00 zł netto na osobę (z ustawy o świadczeniach rodzinnych): ubóstwo, sieroctwo, bezrobocie, niepełnosprawność, przemoc w rodzinie, bezdomności, długotrwała lub ciężka choroba, alkoholizm lub narkomania, zdarzenie losowe i sytuacja kryzysowa, bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności, inne (określone w art. 7 ustawy o pomocy społecznej).. do wniosku - zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów - należy dołączyć uzasadnienie 3

4 13. W załączeniu przedkładam: OŚWIADCZENIE Uprzedzona (-y) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art i 2 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z Rządowym programem pomocy uczniom w 2015 r. - Wyprawka szkolna zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz ze zm.). Oświadczam, że zostałam(-em) poinformowana(y) o celu zbierania tych informacji, prawie dostępu do swoich danych oraz możliwości ich poprawiania. Art. 233 K.K. 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.... /czytelny podpis Wnioskodawcy/ II. DECYZJA W SPRAWIE PRZYZNANIA/NIEPRZYZNANIA* dofinansowania zakupu podręczników: /pieczęć szkoły/ /pieczęć imienna i podpis dyrektora szkoły/ * niepotrzebne skreślić 4

5 P o u c z e n i e Wniosek składa się do dyrektora szkoły, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2015/2016. Termin składania wniosków, ustalony przez Burmistrza Miasta Milanówka, dla szkół mających siedzibę na terenie gminy Milanówek: do dnia r. Pomoc udzielana jest na wniosek rodziców ucznia (prawnych opiekunów, rodziców zastępczych), pełnoletniego ucznia a także nauczyciela, pracownika socjalnego lub innej osoby, za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych. 1. Uczniowie rozpoczynający w roku szkolnym 2015/2016 naukę w klasie I i II szkoły podstawowej: pomoc w formie dofinansowania zakupu materiałów edukacyjnych dla ucznia z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz ucznia z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, w przypadku gdy uczeń nie korzysta z podręcznika do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, zapewnionego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania. Do wniosku należy dołączyć kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologicznopedagogiczną, w tym poradnię specjalistyczną. 2. Uczniowie rozpoczynający w roku szkolnym 2015/2016 naukę w klasie III szkoły podstawowej: a) pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników dla ucznia - z rodzin, w których dochód na osobę w rodzinie, nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 114 ze zm.) tj. 574,00 zł netto na osobę. Do wniosku należy dołączyć zaświadczenie o wysokości dochodów. W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć - zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów - oświadczenie o wysokości dochodów. Jeżeli rodzina ucznia korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego, można przedłożyć - zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów - zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego; b) pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników dla ucznia, w przypadkach określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015 r., poz. 163) - pomoc może być udzielona uczniom pochodzącym z rodzin, w których dochód na osobę w rodzinie przekracza kryterium dochodowe 574,00 zł netto na osobę (z ustawy o świadczeniach rodzinnych). Do wniosku - zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów - należy dołączyć uzasadnienie; c) pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników dla ucznia: słabowidzącego, niesłyszącego, słabosłyszącego, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną,. Pomoc dla ucznia z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz ucznia z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, dofinansowanie obejmuje również zakup materiałów edukacyjnych. 3. Uczniowie rozpoczynający w roku szkolnym 2015/2016 naukę w klasie IV technikum: a) pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników dla ucznia - z rodzin, w których dochód na osobę w rodzinie, nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 114 ze zm.) tj. 574,00 zł netto na osobę. Do wniosku należy dołączyć zaświadczenie o wysokości dochodów. W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć - zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów - oświadczenie o wysokości dochodów. Jeżeli rodzina ucznia korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego, można przedłożyć - zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów - zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego; b) pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników dla ucznia, w przypadkach określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015 r., poz. 163) - pomoc może być udzielona uczniom pochodzącym z rodzin, w których dochód na osobę w rodzinie przekracza kryterium dochodowe 574,00 zł netto na osobę (z ustawy o świadczeniach rodzinnych). Do wniosku - zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów - należy dołączyć uzasadnienie; c) pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników dla ucznia: słabowidzącego, niesłyszącego, słabosłyszącego, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną, w tym poradnię specjalistyczną. Pomoc dla ucznia z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz ucznia z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, dofinansowanie obejmuje również zakup materiałów edukacyjnych. 4. Uczniowie rozpoczynający w roku szkolnym 2015/2016 naukę w klasie V i VI szkoły podstawowej, II, III gimnazjum: pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników dla ucznia: słabowidzącego, niesłyszącego, słabosłyszącego, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną, w tym poradnię specjalistyczną. Pomoc dla ucznia z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz ucznia z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym, dofinansowanie obejmuje również zakup materiałów edukacyjnych. 5. Uczniowie rozpoczynający w roku szkolnym 2015/2016 naukę w klasie II i III zasadniczej szkoły zawodowej, II i III liceum ogólnokształcącego, II i III technikum: pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników dla ucznia: słabowidzącego, niesłyszącego, słabosłyszącego, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej - posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty. Do wniosku należy dołączyć kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną, w tym poradnię specjalistyczną. Pomoc dla ucznia z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz ucznia z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, dofinansowanie obejmuje również zakup materiałów edukacyjnych. 6. Uczniowie rozpoczynający w roku szkolnym 2015/2016 naukę w szkole specjalnej przysposabiającej do pracy: pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników dla ucznia z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz dla ucznia z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym - posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty. Do wniosku należy dołączyć kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną, w tym poradnię specjalistyczną. Pomoc dla ucznia z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz ucznia z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, dofinansowanie obejmuje również zakup materiałów edukacyjnych. Dyrektor szkoły, dla której organem prowadzącym jest Gmina Milanówek, zwraca rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym) lub pełnoletnim uczniom koszt zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym podręczników do kształcenia specjalnego, lub podręczników do kształcenia w zawodach, dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, a w przypadku uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym - również koszt zakupu materiałów edukacyjnych, po przedłożeniu dowodu zakupu, do wysokości wartości pomocy. W przypadku szkół prowadzonych przez osoby prawne, osoby fizyczne bądź jednostki samorządu terytorialnego inne niż gmina, koszt zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym podręczników do kształcenia specjalnego, lub podręczników do kształcenia w zawodach, dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, a w przypadku uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym - również koszt zakupu materiałów edukacyjnych, po przedłożeniu przez dyrektora szkoły listy osób uprawnionych, do wysokości wartości pomocy zwraca Burmistrz Miasta Milanówka. W przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego), rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie odpowiednio podręczników lub materiałów edukacyjnych. W przypadku zakupu dla grupy uczniów, potwierdzenie zakupu wystawia podmiot dokonujący zakupu, na podstawie faktury VAT i listy uczniów, dla których zakupiono podręczniki i materiały edukacyjne. 5