WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW I MATERIAŁÓW EDUKACYJNYCH

Transkrypt

1 ... dnia... DO DYREKTORA.... (nazwa i adres szkoły) WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW I MATERIAŁÓW EDUKACYJNYCH 1. Dane osoby ubiegającej się o pomoc: Imię i nazwisko: Adres stałego zamieszkania.... Nr telefonu 2. Wnoszę o przyznanie pomocy dla dzieci: Lp. Imię i nazwisko dziecka Klasa Miesięczna wysokość dochodu na osobę w moim gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114) tj zł i wynosi...

2 4. Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do przyznania pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników. Oświadczam że : - powyższe dane są prawdziwe; - zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do przyznania pomocy; - nie zwróciłam/em się do innej placówki jednostki o przyznanie pomocy. 5. Do wniosku dołączam: 1 1) Zaświadczenie o wysokości dochodów. 2) Oświadczenie o wysokości dochodów. Nie dołączam zaświadczenia o wysokości dochodów ponieważ. 3) Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego. 4) Kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną w tym poradnię specjalistyczną. 5) Uzasadnienie (w przypadkach określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej).. (data)..... (podpis osoby ubiegającej się) 1 właściwe podkreślić;

3 Oświadczenie o wysokości dochodów Oświadczam że moja rodzina składa się z... osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej patrz objaśnienia) Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Rodzaj dochodu Wysokość dochodu w zł * Łączny dochód całego gospodarstwa domowego Dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi.... zł Świadomy(a) odpowiedzialności wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) oświadczam że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz wskazałem(am) wszystkie źródła dochodu.... (miejscowość data)... (podpis rodzica/opiekuna) * wysokość dochodu wylicza się w oparciu o dokumenty potwierdzające wysokość miesięcznych przychodów członków rodziny zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015 r. poz. 163)

4 Zasady udzielania pomocy finansowej na zakup podręczników zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 23 czerwca 2015 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 938) 1. Pomocy finansowej na zakup podręczników: a) do kształcenia ogólnego lub w zawodach udziela się uczniom uczęszczającym w roku szkolnym 2015/2016 do klasy III szkoły podstawowej oraz do klasy IV technikum; b) do kształcenia ogólnego w tym specjalnego lub do kształcenia w zawodach udziela się uczniom słabowidzącym niesłyszącym słabosłyszącym z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim umiarkowanym lub znacznym z niepełnosprawnością ruchową w tym z afazją z autyzmem w tym z zespołem Aspergera oraz z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej posiadającym orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty uczęszczającym w roku szkolnym 2015/2016 do szkół podstawowych z wyjątkiem klas I II i IV gimnazjów z wyjątkiem klasy I i szkół ponadgminazjalnych dla dzieci i młodzieży. 2. Pomocy finansowej udziela się uczniom o których mowa w pkt. 1a) pochodzącym z rodzin w których dochód na 1 osobę nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie zgodnie z art. 5 ust.1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych Dz. U. z 2015 r. poz. 114 (dochód na osobę nie przekracza zł). 3. Pomocy finansowej udziela się uczniom o których mowa w pkt. 1a) pochodzącym z rodzin w których dochód na osobę przekracza kryterium dochodowe na osobę w rodzinie o którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy o świadczeniach rodzinnych w przypadkach określonych w art. 7 ustawy o pomocy społecznej (pomoc udzielona z powodu: ubóstwa sieroctwa bezdomności bezrobocia niepełnosprawności długotrwałej lub ciężkiej choroby przemocy w rodzinie potrzeby ochrony ofiar handlu ludźmi potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności bezradności w sprawach opiekuńczo - wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych trudności w integracji cudzoziemców którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego alkoholizmu lub narkomanii zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej klęski żywiołowej lub ekologicznej) na podstawie decyzji dyrektora szkoły do której uczęszcza uczeń. 4. Niezależnie od dochodu pomocy finansowej udziela się uczniom słabowidzącym niesłyszącym słabosłyszącym z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim umiarkowanym lub znacznym z niepełnosprawnością ruchową w tym z afazją z autyzmem w tym z zespołem Aspergera z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej posiadającym orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego. W przypadku uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność

5 intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym uczęszczających do szkół podstawowych z wyjątkiem klasy IV gimnazjów z wyjątkiem klasy I lub szkół ponadgimnazjalnych dofinansowanie obejmuje również zakup materiałów edukacyjnych przez które należy rozumieć materiały zastępujące lub uzupełniające podręcznik umożliwiające realizację programu nauczania mające postać papierową lub elektroniczną. Dofinansowanie zakupu materiałów edukacyjnych nie przysługuje uczniom z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniom z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym uczęszczających do klasy I i II szkoły podstawowej w przypadku gdy uczniowie ci korzystają z podręcznika do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej matematycznej przyrodniczej i społecznej zapewnionego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania. 5. Przyznanie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych następuje na wniosek rodziców ucznia (prawnych opiekunów rodziców zastępczych osób prowadzących rodzinny dom dziecka) pełnoletniego ucznia a także nauczyciela pracownika socjalnego lub innej osoby za zgodą rodziców ucznia (prawnych opiekunów rodziców zastępczych osób prowadzących rodzinny dom dziecka) lub pełnoletniego ucznia. 6. Wniosek o którym mowa w pkt 5 składa się do dyrektora szkoły znajdującej się na terenie Gminy Kuźnia Raciborska do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2015/2016 w terminie ustalonym przez Burmistrza Miasta tj. do 7 września 2015 r. 7. Do wniosku należy dołączyć właściwe dokumenty potwierdzające sytuację materialną: a) zaświadczenie o wysokości dochodów b) w uzasadnionych przypadkach zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów oświadczenie o wysokości dochodów c) w przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia którego rodzina korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów można dołączyć zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego d) w razie ubiegania się o pomoc dla ucznia w przypadkach określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów należy dołączyć uzasadnienie e) w przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia o którym mowa w pkt 1b) zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów należy dołączyć kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno pedagogiczną w tym poradnię specjalistyczną. 8. Rodzice (prawni opiekunowie rodzice zastępczy osoby prowadzące rodzinny dom dziecka) lub pełnoletni uczeń dokonują zakupu podręczników a w przypadku uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest

6 niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym również materiałów edukacyjnych. 9. Warunkiem wypłaty przyznanego dofinansowania jest przedłożenie dowodu zakupu tj. faktury VAT wystawionej imiennie na ucznia rodzica prawnego opiekuna rodzica zastępczego lub osobę prowadzącą rodzinny dom dziecka albo rachunku paragonu lub oświadczenia o zakupie podręczników lub materiałów edukacyjnych. W przypadku oświadczenia o zakupie podręczników lub materiałów edukacyjnych należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. Wyprawka szkolna. 10. Zwrotu kosztów zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych dokona dyrektor szkoły po przedłożeniu dowodu zakupu do wysokości wartości pomocy o której mowa w pkt 11. W przypadku szkół prowadzonych przez inne jednostki niż gmina zwrotu kosztów dokona odpowiednio wójt burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na siedzibę szkoły. 11. Wartość pomocy nie może przekroczyć kwoty: a) 175 zł dla uczniów: z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego realizujących kształcenie w klasie I lub II szkoły podstawowej w przypadku gdy nie korzystają z podręcznika do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej matematycznej przyrodniczej i społecznej zapewnionego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania; b) 225 zł dla uczniów: klas III szkoły podstawowej; słabowidzących niesłyszących słabosłyszących z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim z niepełnosprawnością ruchową w tym z afazją z autyzmem w tym z zespołem Aspergera z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego realizujących kształcenie w klasie III szkoły podstawowej niekorzystających z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego; z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym albo z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego realizujących kształcenie w klasie III V i VI szkoły podstawowej lub w klasie II i III gimnazjum niekorzystających z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego lub uczęszczających do szkoły ponadgimnazjalnej;

7 c) 325 zł dla uczniów: słabowidzących niesłyszących słabosłyszących z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim z niepełnosprawnością ruchową w tym z afazją z autyzmem w tym z zespołem Aspergera z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego realizujących kształcenie w klasach V i VI szkoły podstawowej niekorzystających z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego; d) 350 zł dla uczniów: słabowidzących niesłyszących słabosłyszących z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim z niepełnosprawnością ruchową w tym z afazją z autyzmem w tym z zespołem Aspergera z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego realizujących kształcenie w klasie II i III gimnazjum niekorzystających z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego; e) 390 zł dla uczniów: słabowidzących niesłyszących słabosłyszących z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim z niepełnosprawnością ruchową w tym z afazją z autyzmem w tym z zespołem Aspergera z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego realizujących kształcenie w zasadniczej szkole zawodowej; f) 607 zł dla uczniów: niesłyszących z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego realizujących kształcenie w klasie II i III gimnazjum korzystających z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego. W przypadku korzystania z części podręczników przeznaczonych do kształcenia ogólnego (niebędących podręcznikami przeznaczonymi do kształcenia specjalnego) kwota ich dofinansowania nie może być wyższa niż zł; g) 770 zł dla uczniów: niesłyszących z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego realizujących kształcenie w klasie III szkoły podstawowej korzystających z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego. W przypadku korzystania z części podręczników przeznaczonych do kształcenia

8 ogólnego (niebędących podręcznikami przeznaczonymi do kształcenia specjalnego) kwota ich dofinansowania nie może być wyższa niż zł; z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym albo z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego realizujących kształcenie w klasach III V i VI szkoły podstawowej lub w klasach II i III gimnazjum korzystających z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego. W przypadku korzystania z części podręczników przeznaczonych do kształcenia ogólnego (niebędących podręcznikami przeznaczonymi do kształcenia specjalnego) kwota ich dofinansowania nie może być wyższa niż zł; niesłyszących z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego realizujących kształcenie w klasach V i VI szkoły podstawowej korzystających z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego. W przypadku korzystania z części podręczników przeznaczonych do kształcenia ogólnego (niebędących podręcznikami przeznaczonymi do kształcenia specjalnego) kwota ich dofinansowania nie może być wyższa niż 308 zł.