I. Dane osobowe wnioskodawcy Imię i nazwisko Adres zamieszkania Telefon. II. Dane osobowe ucznia. PESEL Adres zamieszkania Klasa

Transkrypt

1 ... (miejscowość, data) Dyrektor Zespołu Szkół Nr 2 ul. I Armii Wojska Polskiego Wyszków (nazwa i adres szkoły, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2015/2016) WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW I MATERIAŁÓW EDUKACYJNYCH W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM - WYPRAWKA SZKOLNA I. Dane osobowe wnioskodawcy Imię i nazwisko Adres zamieszkania Telefon Seria i numer dowodu osobistego II. Dane osobowe ucznia Imię i nazwisko PESEL Adres zamieszkania Klasa III. Dane o dochodach członków rodziny kryterium dochodowe. 1. Oświadczam, że moja rodzina korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego, dodatku do zasiłku rodzinnego zaświadczenie w załączeniu*. 2. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (należy wypełnić tylko wtedy, jeżeli uczeń pochodzi z rodziny spełniającej kryterium dochodowe z ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz.U. z 2013r., poz z późn. zm.) tj. 574zł netto na osobę w rodzinie, a rodzina nie korzysta ze świadczeń wymienionych w pkt 1)* zaświadczenia (oświadczenia) o dochodzie uzyskanym w 2013 roku oraz inne wymagane dokumenty w załączeniu * *niewłaściwe skreślić

2 L.p. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu netto za 2013 rok Łączny dochód: Średni miesięczny dochód na 1 osobę w rodzinie: IV. Przypadki, o których mowa w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz.U. z 2015, poz. 163 z późn. zm.) uzasadniające przyznanie dofinansowania poza kryterium dochodowym. Należy zaznaczyć przesłankę (wypełnić tylko wtedy, jeżeli uczeń pochodzi z rodziny niespełniającej kryterium dochodowe z ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz.U. z 2013r., poz z późn. zm.) tj.574zł netto na osobę w rodzinie. ubóstwo sieroctwo bezdomność bezrobocie niepełnosprawność długotrwała lub ciężka choroba przemoc w rodzinie potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych trudność w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy, ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego alkoholizm lub narkomania zdarzenie losowe i sytuacja kryzysowa klęska żywiołowa lub ekologiczna

3 Uzasadnienie V. Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników lub materiałów edukacyjnych dla ucznia posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz.U. z 2004, nr 256, poz z późn. zm.). Należy zaznaczyć rodzaj niepełnosprawności w załączeniu xero orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego: słabowidzący, niesłyszący, słabosłyszący, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnoprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, uczęszczający w roku szkolnym 2015/2016 do szkół dla dzieci i młodzieży: szkół podstawowych, z wyjątkiem klas I, II i IV, gimnazjów, z wyjątkiem klasy I, szkół ponadgimnazjalnych: zasadniczych szkół zawodowych, liceów ogólnokształcących, techników lub szkół specjalnych przysposabiających do pracy dla uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz dla uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi lub do ogólnokształcących szkół muzycznych I stopnia, z wyjątkiem klas I, II i IV, ogólnokształcących szkół muzycznych II stopnia, z wyjątkiem klasy I, ogólnokształcących szkół sztuk pięknych, z wyjątkiem klasy I, ogólnokształcących szkół baletowych, z wyjątkiem klas I i IV, lub liceów plastycznych.

4 Wnioskowana kwota dofinansowania :... zł (słownie: ) VI. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 par. 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. z 1997, nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za fałszywe zeznania lub zatajenie prawdy oświadczam, że przedstawione dane są zgodne ze stanem faktycznym. VII. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2014r., poz z późn. zm.) (podpis wnioskodawcy) Dokumentowanie dochodu: Do wniosku o dofinansowanie zakupu podręczników z programu Wyprawka szkolna dla uczniów spełniających kryterium dochodowe należy dołączyć: w przypadku korzystania z zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego wystarczy przedstawić zaświadczenie o pobieraniu świadczenia lub zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o wysokości dochodów osiąganych przez członków rodziny w roku 2013 wraz z zaistniałymi zmianami do dnia złożenia wniosku o dofinansowanie do zakupu podręczników oraz inne dokumenty wskazane w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 3 stycznia 2013 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. z 2013 r., poz. 3), ( w wyjątkowych i uzasadnionych przypadkach zamiast zaświadczenia może być dołączone oświadczenie o osiągniętym dochodzie, podatku należnym oraz składce na ubezpieczenie społeczne w 2013r.), zaświadczenie z ZUS lub od pracodawcy, PIT- 11 lub oświadczenie zawierające informację o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne w 2013r. oświadczenie o uzyskanych w 2013r. dochodach nieopodatkowanych np. otrzymywane stypendia, świadczenia alimentacyjne (m.in. odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie) w przypadku posiadania gospodarstwa rolnego zaświadczenie z urzędu gminy (miasta) lub oświadczenie o wielkości gosp. rolnego w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni w 2013r. lub xero nakazu płatniczego za 2013r. gdy działalność gospodarcza zaświadczenie z Urzędu Skarbowego lub oświadczenie o wysokości należnego zryczałtowanego podatku dochodowego lub karty podatkowej za 2013r. oraz oświadczenie o osiągniętych dochodach za 2013r.

5 ... (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały.. legitymujący się dowodem osobistym. proszę o przekazanie udzielonej pomocy finansowej na zakup podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom Wyprawka szkolna na następujące konto bankowe: imię i nazwisko właściciela konta PESEL.. Nazwa banku Nr rachunku bankowego (podpis składającego oświadczenie)

6 .. (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE Jan niżej podpisany/a*... legitymujący/a* się dowodem osobistym nr.. oświadczam, że zakupiłem/am* na rok szkolny 2015/2016 dla mojego/mojej* syna/córki*.. ucznia/uczennicy*, który/a* w roku szkolnym 2015/2016 będzie uczęszczał/a* do klasy. w.... niżej wymienione podręczniki: ( tytuł, autor podręcznika ) ( cena podręcznika ) RAZEM Oświadczam, że poniesione wydatki związane z zakupem podręczników rozliczam tylko i wyłącznie w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015r. Wyprawka szkolna.. ( data i czytelny podpis)