Wniosek o dofinansowanie. zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) Imię i nazwisko

Transkrypt

1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 Do Dyrektora dla ucznia klasy (nazwa szkoły) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko 2. Adres zamieszkania.. 3. Numer telefonu. II. Dane osobowe ucznia 1. Imię i nazwisko ucznia. 2. Data i miejsce urodzenia.. 3. Adres zamieszkania.. 4. Pesel. III. Dochód na osobę w rodzinie: Oświadczam, że posiadam gospodarstwo rolne o powierzchni. ha przeliczeniowych / nie posiadam gospodarstwa rolnego. Dochód z gospodarstwa rolnego : liczba ha przeliczeniowych... x 2869,00 zł: 12 miesięcy =. zł ( dochód z gospodarstwa rolnego za 1 miesiąc). Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Źródło dochodu Wysokość dochodu netto w zł

2 Łączny dochód całego gospodarstwa domowego: Średni dochód na jedną osobę w rodzinie (gospodarstwie domowym) *: Szczegółowe zasady obliczenia dochodu zawiera ustawa z dnia 12 marca 2004r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114 z późn. zm.). IV. Inne okoliczności uzasadniające przyznanie dofinansowania poza kryterium dochodowym ( pkt. IV należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza 574,00 zł netto proszę wstawić X w wybranej pozycji). Ubóstwo Sieroctwo Bezdomność Bezrobocie Niepełnosprawność Długotrwała lub ciężka choroba Przemoc w rodzinie Potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności Bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenie gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych Trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego Alkoholizm lub narkomania Zdarzenie losowe i sytuacje kryzysowe

3 V. Uzasadnienie wniosku (pkt. V należy wypełnić jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę 574,00 zł netto, należy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie). VI. Wnioskowana kwota dofinansowania (dopuszczalna wysokość dofinansowania oraz wykaz uczniów uprawnionych do otrzymania pomocy wskazane zostały w instrukcji): zł (słownie:..) VII. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym. VIII. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników... Miejscowość, data.. podpis wnioskodawcy Załączniki dołączone do wniosku:

4 Instrukcja 1. Wniosek należy złożyć w szkole do dnia 9 września 2015 r. Zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 23 czerwca 2015 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 959 ), pomoc finansową mogą otrzymać uczniowie rozpoczynający w roku szkolnym 2015/2016 naukę w: 2. klas III szkół podstawowych, pochodzący z rodzin, w których dochód na członka rodziny nie przekracza kwoty 574 zł netto miesięcznie (art. 5 ust.1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114 z późn. zm.), 3. klas III szkół podstawowych, których dochód na członka rodziny przekracza kwotę 574 zł, a w rodzinie występuje szczególna sytuacja życiowa, np. bezrobocie, sieroctwo, niepełnosprawność, długotrwała lub ciężka choroba, przemoc, bezradność w sprawach opiekuńczych, potrzeba ochrony macierzyństwa, alkoholizm lub narkomania, itp. (art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej Dz. U. z 2015 r. poz. 163 z późn. zm ). Z pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym podręczników do kształcenia specjalnego mogą skorzystać również uczniowie: 1. słabowidzący, 2. niesłyszący, 3. słabosłyszący, 4. z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, 5. z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym, 6. z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, 7. z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, 8. z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona w pkt. 1-7, - posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, uczęszczających w roku szkolnym 2015/2016 do szkół dla dzieci i młodzieży: szkół podstawowych ( z wyjątkiem klasy I, II, IV), gimnazjów ( z wyjątkiem kl. I) i szkół ponadgimnazjalnych z terenu Gminy Mrozy.! Ponadto uczniom z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniom, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, uczęszczających w roku szkolnym 2015/2016 do szkół podstawowych (z wyjątkiem kl. IV, gimnazjów ( z wyjątkiem kl. I), szkół ponadgimnazjalnych dofinansowanie obejmuje również zakup materiałów edukacyjnych.

5 Kwoty dofinansowania do zakupu podręczników w roku 2015 r. obrazuje poniższa tabela: do kwoty 175 zł do kwoty 225 zł do kwoty 325 zł do kwoty 350 zł dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz dla uczniów z niepełnosprawnosciami sprzężonymi, w przypadku, gdy jedną z nich jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym uczęszczających do klasy I lub II szkoły podstawowej - w przypadku gdy uczeń nie korzysta z podręcznika do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej zapewnionego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, o którym mowa w art. 22ad ustawy o systemie oświaty. 1. dla uczniów klas III szkoły podstawowej; 2. dla uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym zespołem Aspergera, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona powyżej, uczęszczających do klas III szkoły podstawowej, którzy nie korzystają z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego; 3. dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, uczęszczających do klas III, V i VI szkoły podstawowej lub klas II i III gimnazjum, którzy nie korzystają z podręczników do kształcenia specjalnego albo uczęszczających do szkoły ponadgimnazjalnej; dla uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym zespołem Aspergera, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wyżej wymieniona, uczęszczających do klas V-VI szkoły podstawowej, którzy nie korzystają z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego; dla uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim,

6 z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym zespołem Aspergera, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wyżej wymieniona, uczęszczających do klas II i III gimnazjum, którzy nie korzystają z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego; do kwoty 445 zł dla uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wyżej wymieniona uczęszczających do liceum ogólnokształcącego; do kwoty 607 zł dla uczniów niesłyszących, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wyżej wymieniona, uczęszczających do klas II i III gimnazjum, którzy korzystają z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego; do kwoty 770 zł 1. dla uczniów niesłyszących, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wyżej wymieniona, uczęszczających do klas III szkoły podstawowej, którzy korzystają z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego; 2. dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym, z niepełnosprawnościami sprzężonym w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, uczęszczających do klas III, V i VI szkoły podstawowej albo klas II i III gimnazjum, którzy korzystają z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego; 3. dla uczniów niesłyszących, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona powyżej, uczęszczających do klas V i VI szkoły podstawowej, którzy korzystają z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego; do kwoty 192,50 zł 1. dla uczniów niesłyszących, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona powyżej, uczęszczających do klas III szkoły podstawowej, którzy korzystają z części

7 do kwoty 308,00 zł do kwoty 303,50 zł podręczników do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego lub materiałów edukacyjnych; 2. dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, uczęszczających do klas III, V i VI szkoły podstawowej lub klas II i III gimnazjum, którzy korzystają z części podręczników do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego lub materiałów edukacyjnych; dla uczniów niesłyszących, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona powyżej, uczęszczających do klas V i VI szkoły podstawowej, którzy korzystają z części podręczników do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego lub materiałów edukacyjnych; dla uczniów niesłyszących, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona powyżej, uczęszczających do klas II i III gimnazjum, którzy korzystają z części podręczników do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego lub materiałów edukacyjnych; Zwrot kosztów zakupu podręczników, a w przypadku uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym również materiałów edukacyjnych, następuje po przedłożeniu dowodu ich zakupu do wysokości wartości pomocy określonej w rozporządzeniu. Dowodem zakupu jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego, osobę prowadzącą rodzinny dom dziecka) rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie, odpowiednio podręczników lub materiałów edukacyjnych. W przypadku złożenia oświadczenia należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 roku Wyprawka szkolna. W przypadku złożenia oświadczenia o zakupie podręczników do oświadczenia należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r.- Wyprawka szkolna. W przypadku zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym podręczników do kształcenia specjalnego, a w przypadku uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność

8 intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym również zakupu materiałów edukacyjnych, dla grupy uczniów, koszt zakupu tych podręczników lub materiałów dydaktycznych jest zwracany rodzicom uczniów (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego, osobę prowadzącą rodzinny dom dziecka) albo pełnoletniemu uczniowi do wysokości wartości określonej w pkt. V, po przedłożeniu potwierdzenia zakupu zawierającego: imię i nazwisko ucznia, nazwę i adres szkoły, klasę, do której uczeń będzie uczęszczał, wykaz zakupionych podręczników lub materiałów edukacyjnych, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny podpis osoby dokonującej zakupu. Potwierdzenie wystawia podmiot dokonujący zakupu, na podstawie faktury VAT i listy uczniów, dla których zakupiono podręczniki i materiały edukacyjne. W przypadku złożenia oświadczenia o zakupie podręczników do oświadczenia należy dołączyć informację o rozliczeniu zakupu podręczników lub materiałów edukacyjnych tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r.- Wyprawka szkolna.