Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2011/2012

Transkrypt

1 ... (imię i nazwisko rodzica lub prawnego opiekuna) (adres zamieszkania) Pan Tomasz Rurarz Dyrektor Publicznego Gimnazjum im. T. Kościuszki w Dąbrówce Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2011/2012 Zwracam się z uprzejmą prośbą o dofinansowanie zakupu podręczników dla mojego dziecka, które w roku szkolnym 2011/2012 będzie uczęszczało do klasy PG w Dąbrówce: Nazwisko.... Imię (imiona). Data urodzenia O dofinansowanie ubiegam się z tytułu (proszę zaznaczyć jedną z opcji A, B lub C): A. Posiadania przez moje dziecko orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego (należy dołączyć orzeczenie). Dotyczy uczniów klas I-III gimnazjum. B. Trudnej sytuacji finansowej mojej rodziny dochód na osobę poniżej 351 zł. netto (należy wypełnić tabelę i oświadczenie zamieszczone poniżej). Dotyczy tylko uczniów klas III gimnazjum. Pouczenie do tabeli (dochody w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku): 1. Należy wykazać zarobki netto (potwierdzone z zaświadczeniem z pracy lub opieki społecznej), świadczenia z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej, alimenty. 2. Rolnicy dołączają kserokopię nakazu podatkowego 1 ha przeliczeniowy = 207 zł/rok. 3. Emeryci, renciści kserokopię odcinku emerytury lub renty. 4. Prowadzący pozarolniczą działalność gospodarczą oświadczenie o dochodzie oraz zaświadczenie z urzędu skarbowego. Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu netto miesięcznie w zł. Łączny dochód gospodarstwa domowego Średni dochód na jedną osobę w gospodarstwie domowym

2 Oświadczam, że nie mam żadnych innych dochodów poza wymienionymi powyżej i że dochód na jednego członka rodziny w moim gospodarstwie domowym uzyskanym w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku wynosi zł (słownie......), a w skład gospodarstwa wchodzi osób w tym dzieci. C. Trudnej sytuacji mojej rodziny spowodowanej m. in. (proszę zaznaczyć te, które dotyczą): Dotyczy tylko uczniów klas III gimnazjum. ubóstwem (dochód na osobę powyżej 351 zł. netto), - sieroctwem, - bezdomnością, - bezrobociem, - niepełnosprawnością, - długotrwałą lub ciężką chorobą, - przemocą w rodzinie, - potrzebą ochrony macierzyństwa lub wielodzietności, - bezradnością w sprawach opiekuńczo wychowawczych i prowadzenia gosp. dom., - trudności w integracji cudzoziemców, - trudności w przystosowaniu do życia poi zwolnieniu z zakładu karnego, - alkoholizmu lub narkomanii, - zdarzeń losowych i sytuacji kryzysowej. Pouczenie do tabeli (dochody w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku): 1. Należy wykazać zarobki netto (potwierdzone z zaświadczeniem z pracy lub opieki społecznej), świadczenia z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej, alimenty. 2. Rolnicy dołączają kserokopię nakazu podatkowego 1 ha przeliczeniowy = 207 zł/rok. 3. Emeryci, renciści kserokopię odcinku emerytury lub renty. 4. Prowadzący pozarolniczą działalność gospodarczą oświadczenie o dochodzie oraz zaświadczenie z urzędu skarbowego. Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu netto miesięcznie w zł. Łączny dochód gospodarstwa domowego Średni dochód na jedną osobę w gospodarstwie domowym Szczegółowe uzasadnienie:

3 Pod rygorem odpowiedzialności karnej (Art Kodeksu karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3) potwierdzam prawdziwość powyższych danych, Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie do potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników. W załączeniu (dokumenty potwierdzające dochody, trudną sytuację rodzinną, orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego itp.): (miejscowość, data)... (podpis rodzica lub opiekuna)

4 Instrukcja wypełniania wniosku o dofinansowanie zakupu podręczników O dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2010/2011 mogą się ubiegać rodzice (prawni opiekunowie) uczniów, którzy w roku szkolnym 2010/2011 będą uczęszczali do Publicznego Gimnazjum im. Tadeusza Kościuszki w Dąbrówce w następujących przypadkach: Sytuacja ucznia Dotyczy klas Część wniosku do wypełnienia Załączniki Należy wypełnić: Uczniowie klas - dane wnioskodawcy I III (rodzica/opiekuna), gimnazjum - dane ucznia, - zaznaczyć literę A, - w załączeniu: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, - złożyć własnoręczny podpis pod wnioskiem. Uczeń posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Uczeń pochodzi z rodziny znajdującej się w trudnej sytuacji finansowej (dochód na osobę poniżej 351 zł. netto). Nieobligatoryjnie decyzją dyrektora gimnazjum, jeżeli uczeń pochodzi z rodziny o dochodzie powyżej 351 zł. na osobę netto, ale w rodzinie występuje: ubóstwo, - sieroctwo, - bezdomność, - bezrobocie, - niepełnosprawność, - długotrwała lub ciężka choroba, - przemoc w rodzinie, - potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności, - bezradność w sprawach opiekuńczo wychowawczych i prowadzenia gosp. dom., - trudności w integracji cudzoziemców, - trudności w przystosowaniu do życia poi zwolnieniu z zakładu karnego, - alkoholizm lub narkomania, - zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe. Tylko uczniowie klas III gimnazjum. Tylko uczniowie klas III gimnazjum Uwaga!!! W tym przypadku dofinansowanie nie ma charakteru obligatoryjnego. Jest przyznawane decyzją dyrektora w miarę posiadanych środków, po przeanalizowaniu sytuacji wszystkich uczniów, którzy ubiegają się o dofinansowanie w tym trybie. Należy wypełnić: - dane wnioskodawcy (rodzica/opiekuna), - dane ucznia, - zaznaczyć literę B, - tabelę z dochodami, - oświadczenie pod tabelą, - w załączeniu: wymienić wszystkie zaświadczenia potwierdzające dochody, dołączone do wniosku, - złożyć własnoręczny podpis pod wnioskiem. Należy wypełnić: - dane wnioskodawcy (rodzica/opiekuna), - dane ucznia, - zaznaczyć literę C, - wypełnić tabelę z dochodami, - zaznaczyć problemy występujące w rodzinie, - szczegółowo uzasadnić wniosek,, - w załączeniu: wymienić wszystkie zaświadczenia potwierdzające sytuację występującą w rodzinie, - złożyć własnoręczny podpis pod wnioskiem. Należy dołączyć: - oryginał orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez Poradnię Psychologiczno Pedagogiczną. Należy dołączyć dokumenty potwierdzające dochody: - potwierdzenie zarobków netto, świadczeń z opieki społecznej, alimentów (zaświadczenie z pracy lub opieki społecznej), - rolnicy dołączają kserokopię nakazu podatkowego 1 ha przeliczeniowy = 207 zł/rok. - emeryci, renciści kserokopię odcinku emerytury lub renty. - prowadzący pozarolniczą działalność gospodarczą oświadczenie o dochodzie oraz zaświadczenie z urzędu skarbowego. Należy dołączyć: - dokumenty potwierdzające trudną sytuację występującą w rodzinie.

5 Wniosek należy złożyć wraz z załącznikami w sekretariacie Publicznego Gimnazjum im. Tadeusza Kościuszki w Dąbrówce do dnia 30 czerwca 2011 r. Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłożeniu dowodu zakupu podręczników wymagana faktura imienna. Dofinansowanie do zakupu podręczników dla uczniów gimnazjum w roku szkolnym 2011/2012 maksymalnie może wynosić jednorazowo do 325 zł.

6 WYPEŁNIA SZKOŁA Po przeanalizowaniu wniosku i załączników stwierdzam, że: A. Uczeń, którego dotyczy wniosek posiada / nie posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego. B. Uczeń, którego dotyczy wniosek pochodzi z rodziny, w której dochód netto na osobę przekracza / nie przekracza kryterium dochodowe. C. Uczeń, którego dotyczy wniosek pochodzi z rodziny, która przekracza kryterium dochodowe, ale znajduje się w trudnej sytuacji w związku z (szczegółowe uzasadnienie): W związku z powyższym wniosek rozpatrzono pozytywnie / negatywnie i przyznano / nie przyznano dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych w kwocie (słownie:..) (data, podpis i pieczęć dyrektora)