WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 roku WYPRAWKA SZKOLNA

Transkrypt

1 ... WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 roku WYPRAWKA SZKOLNA I. DANE WNIOSKODAWCY: Imię i nazwisko ucznia... Adres zamieszkania... Numer telefonu... II. DANE OSOBOWE UCZNIA: Imię i nazwisko ucznia... Adres zamieszkania... Nazwa szkoły... Klasa... PESEL III. DOCHÓD NA OSOBĘ W RODZINIE: Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu netto w zł Łączny dochód: Średni dochód na jedną osobę w rodzinie:

2 IV. OKOLICZNOŚCI UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA POZA KRYTERIUM DOCHODOWYM: miesięczny dochód na osobę nie przekracza 456 zł, miesięczny dochód na osobę nie przekracza 539 zł. Sytuacja rodzinna ubóstwo bezrobocie sieroctwo niepełnosprawność długotrwała lub ciężka choroba przemoc bezradność w sprawach opiekuńczych wielodzietność alkoholizm lub narkomania inne Uzasadnienie wniosku: (należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę 456 zł netto, należy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie) V. WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA... zł (słownie...) VI. DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM: zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto uzyskanych przez członków rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku, odcinek renty / emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku (jeżeli dotyczy), oświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów, potwierdzone przekazem pocztowym lub wyciągiem bankowym, zaświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości gospodarstwa rolnego lub nakaz płatniczy, zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w przypadku osób bezrobotnych, kserokopia decyzji o przyznaniu zasiłku rodzinnego,

3 kserokopia decyzji o pobieranym dodatku mieszkaniowym, oświadczenie o wysokości dochodów w przypadku pracy dorywczej, zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego (za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku). Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. Z 1997 roku Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) - oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym (czytelny podpis wnioskodawcy) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników (czytelny podpis wnioskodawcy) Adnotacje szkoły: (podpis dyrektora szkoły / wychowawcy / pedagoga)

4 INSTRUKCJA (brane pod uwagę jest kryterium dochodowe) 1. Wniosek należy złożyć w szkole najpóźniej do dnia 10 września 2013 roku. 2. W roku szkolnym 2013/2014 uprawnionymi do otrzymania pomocy w ramach programu Wyprawka szkolna są uczniowie pobierający naukę w klasach I III oraz V szkół podstawowych. a) z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kwoty 456 zł netto, a w przypadku uczniów klas I szkół podstawowych nie przekracza kwoty 539 zł netto, b) nieobligatoryjnie z rodzin, w których dochód na osobę przekracza kwotę 456 zł netto, ale w rodzinie występuje (nie dotyczy uczniów pobierających naukę w klasach I szkół podstawowych): ubóstwo, sieroctwo, bezrobocie, niepełnosprawność, długotrwała lub ciężka choroba, przemoc, potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności, bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, alkoholizm lub narkomania. 3. Maksymalną wartość pomocy obrazuje poniższa tabela: Osoby uprawnione uczeń klasy I III szkoły podstawowej uczeń klasy V szkoły podstawowej Kwota dofinansowania 225 zł 325 zł 4. Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłożeniu dowodu zakupu. a) W przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu podręczników jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego) lub rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników. W przypadku złożenia oświadczenia o zakupie podręczników do oświadczenia należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. - "Wyprawka szkolna. b) W przypadku zakupu podręczników dla grupy uczniów koszty zakupu podręczników są zwracane rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym) po przedłożeniu potwierdzenia zakupu zawierającego w szczególności: imię i nazwisko ucznia, klasę, do której uczeń będzie uczęszczał, adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny podpis podmiotu dokonującego zakupu (np. przedstawiciela rady rodziców). Potwierdzenie wystawia podmiot dokonujący zakupu (np. rada rodziców), na podstawie faktury VAT i listy uczniów, dla których zakupiono podręczniki.

5 INSTRUKCJA (brane pod uwagę jest kryterium dochodowe) 3. Wniosek należy złożyć w szkole najpóźniej do dnia 10 września 2013 roku. 4. W roku szkolnym 2013/2014 uprawnionymi do otrzymania pomocy w ramach programu Wyprawka szkolna są uczniowie pobierający naukę w klasach II zasadniczych szkół zawodowych, liceów ogólnokształcących i techników: a) z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kwoty 456 zł netto, b) nieobligatoryjnie z rodzin, w których dochód na osobę przekracza kwotę 456 zł netto, ale w rodzinie występuje (nie dotyczy uczniów pobierających naukę w klasach I szkół podstawowych): ubóstwo, sieroctwo, bezrobocie, niepełnosprawność, długotrwała lub ciężka choroba, przemoc, potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności, bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, alkoholizm lub narkomania. 3. Maksymalną wartość pomocy obrazuje poniższa tabela: Osoby uprawnione uczeń klasy II zasadniczej szkoły zawodowej uczeń klasy II liceum ogólnokształcącego, technikum Kwota dofinansowania 390 zł 445 zł 4. Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłożeniu dowodu zakupu. c) W przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu podręczników jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego) lub rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników. W przypadku złożenia oświadczenia o zakupie podręczników do oświadczenia należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. - "Wyprawka szkolna. d) W przypadku zakupu podręczników dla grupy uczniów koszty zakupu podręczników są zwracane rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym) po przedłożeniu potwierdzenia zakupu zawierającego w szczególności: imię i nazwisko ucznia, klasę, do której uczeń będzie uczęszczał, adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny podpis podmiotu dokonującego zakupu (np. przedstawiciela rady rodziców). Potwierdzenie wystawia podmiot dokonujący zakupu (np. rada rodziców), na podstawie faktury VAT i listy uczniów, dla których zakupiono podręczniki.