* Średni łączny dochód netto na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi... zł. Dyrektor. I. Dane wnioskodawcy: Adres zamieszkania

Transkrypt

1 Wniosek o przyznanie dofinansowania w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2012 r. Wyprawka szkolna (dotyczy uczniów z klas I-IV szkół podstawowych nie posiadających orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego o którym mowa w art. 71 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty) Pan/i I. Dane wnioskodawcy: Dyrektor w. Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer telefonu.. II. Dane osobowe ucznia: Imię i nazwisko. Data i miejsce urodzenia.. Adres zamieszkania.. Miejsce nauki i klasa... III. Dane o osobach i dochodach: 1. Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób i w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku dochody moje i członków mojej rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, wynosiły: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Łączny dochód całego gospodarstwa domowego Miejsce pracy/nauki Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu netto w zł * Średni łączny dochód netto na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi... zł.

2 Za dochód uważa się zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy o pomocy społecznej (obowiązuje uczniów klas II- IV) Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: a) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, b) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, c) kwotę alimentów świadczonych na rzecz osób innych IV. Inne okoliczności uzasadniające przyznanie dofinansowania poza kryterium dochodowym, uzasadnienie wniosku ( pkt IV należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę 351 zł netto, należy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie- przesłanki wskazane w objaśnieniach do wniosku) V. Wnioskowana kwota dofinansowania (dopuszczalna kwota dofinansowania oraz wykaz uczniów uprawnionych do otrzymania pomocy wskazane zostały w wyjaśnieniach).. zł (słownie:...) W załączeniu dowody zakupu podręczników:....(wymienić jakie) VI. W załączeniu przedkładam odpowiednie dokumenty potwierdzające dochody rodziny: Lp. Nazwa załącznika Zaznaczyć* 1. Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto 2. Zaświadczenie z urzędu pracy o pozostawaniu bez pracy 3. Oświadczenie o pozostawaniu bez pracy i nie osiąganiu dochodu dla osób nie zarejestrowanych w Urzędzie Pracy 4. Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego 5. Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego 4. Aktualna decyzja lub zaświadczenie o wysokości dodatku mieszkaniowego, zaliczki alimentacyjnej lub alimentów 5. Odcinek renty/emerytury, aktualna decyzja ZUS o przyznaniu emerytury/ renty 6. Oświadczenia rodziców, pełnoletnich członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych

3 7. Nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni 8. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiągniętym dochodzie dotyczy osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą 9. Kopia odpisu wyroku sądowego mówiąca o wysokości zasądzonych alimentów oraz przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący wysokość otrzymanych alimentów 10. Inne dokumenty, wymienić... *Należy zaznaczyć wstawiając X Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, w celu przyznania i wypłaty pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym.... (miejscowość i data) (czytelny podpis wnioskodawcy) W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia klasy I szkoły podstawowej, którego rodzina korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego można przedłożyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów- zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego. W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego, można przedłożyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów- zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego. VII. Oświadczenie o wysokości dochodów W uzasadnionych przypadkach, jeżeli nie jest możliwe uzyskanie zaświadczenia o wysokości dochodów, można dołączyć oświadczenie o wysokości dochodów (w takiej sytuacji należy wskazać przyczynę braku możliwości uzyskania zaświadczenia).

4 OŚWIADCZENIE Ja.. urodzony w dniu zamieszkały w.. legitymujący się dowodem osobistym seria. numer wydanym przez. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego oświadczam, co następuje: Art KK: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat (miejscowość i data) (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) WYPRAWKA SZKOLNA 2012/ Komu przysługuje dofinansowanie na zakup podręczników w Gminie Jaraczewo Dofinansowanie na zakup podręczników przysługuje uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2012/2013 w Gminie Jaraczewo naukę w klasach: I szkoły podstawowej pochodzącym z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 ze zm.), czyli 504,00 zł netto II-IV szkoły podstawowej pochodzącym z rodzin, w których dochód na osobę w rodzinie nie przekracza kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U r. Nr 175, poz ze zm.), czyli 351,00 zł netto na osobę w rodzinie II-IV szkoły podstawowej pochodzącym z rodzin, w których dochód na osobę w rodzinie przekracza kryterium dochodowe 351,00 zł netto na osobę w rodzinie, na podstawie decyzji dyrektora szkoły, w przypadkach określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, tj.: ubóstwo, sieroctwo, bezdomność, bezrobocie, niepełnosprawność, długotrwała lub ciężka choroba, potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi, potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności, bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, brak umiejętności przystosowania do życia młodzieży opuszczającej całodobowe placówki opiekuńczo- wychowawcze, trudność w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczpospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, trudność w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego, alkoholizm lub narkomania, zdarzenie losowe lub sytuacja kryzysowa, klęska żywiołowa lub ekologiczna. Należy pamiętać, że wniosek taki musi zawierać uzasadnienie. Liczba uczniów, którym zostanie udzielona pomoc w tym trybie nie może przekroczyć 5% ogólnej liczby uczniów klas II-IV. 2. Miejsce i termin składania wniosków Wniosek o dofinansowanie do zakupu podręczników składa się do dyrektora szkoły, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2012/2013. Termin składnia wniosków o dofinansowanie: 5 września 2012

5 3. Kto może złożyć wniosek Rodzice, Opiekun prawny, Rodzina zastępcza Nauczyciel, pracownik socjalny lub inna osoba, za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych. 4. Dowód zakupu podręczników: faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica lub prawnego opiekuna rachunek, paragon oświadczenie o zakupie podręczników z informacją o rozliczeniu wydatków w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2012 r. Wyprawka szkolna w przypadku zbiorowego zakupu podręczników zwrot kosztów następuje po okazaniu potwierdzenia zakupu zawierającego: imię i nazwisko ucznia, klasę do której uczeń będzie uczęszczał, adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników, kwotę zakupu, datę zakupu oraz podpis podmiotu dokonującego zakupu. 5. Wysokość dofinansowania Grupa beneficjentów Wysokość dofinansowania - dla uczniów klas I-III szkoły podstawowej Do kwoty 180 zł - dla uczniów niepełnosprawnych klas I-III szkoły podstawowej - dla uczniów klasy IV szkoły podstawowej Do kwoty 210 zł - dla uczniów niepełnosprawnych klas IV-VI szkoły podstawowej - dla uczniów niepełnosprawnych gimnazjum Do kwoty 325 zł Wyżej wymieniona informacja dotyczy szkół w Gminie Jaraczewo, pełna informacja zamieszczona jest na stronie internetowej Ministerstwa Edukacji Narodowej. 6. Do wniosku należy dołączyć: 1. w przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia klasy I szkoły podstawowej, którego rodzina korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego można przedłożyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów- zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego. 2. zaświadczenie z zakładu pracy o wynagrodzeniu netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku rodziców (opiekunów) lub innych osób pracujących we wspólnym gospodarstwie domowym, 3. w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej: a) opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych zaświadczenie wydane przez Naczelnika Urzędu Skarbowego zawierające informację o wysokości przychodu. Kosztów uzyskania przychodu, różnicy pomiędzy kosztem a kosztami jego uzyskania, dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza, odliczonych składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, należnego podatku. Dochód ustala się dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby; b) na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych dochodów osiąganych przez osoby fizyczne - zaświadczenie wydane przez Naczelnika Urzędu Skarbowego zawierające informację o formie opodatkowania oraz dowody opłacenia składek ZUS, dochód to kwota zadeklarowana w oświadczeniu osoby prowadzącej działalność 4. Nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni, a w przypadku położenia gospodarstwa rolnego na terenie innej gminy zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego, wyrażonej w hektarach przeliczeniowych, 5. przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeśli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądów lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osób spoza rodziny, 6. przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość otrzymywanych alimentów przyznanych członkowi rodziny, 7. zaświadczenie o wysokości pobieranego dodatku mieszkaniowego, 8. zaświadczenie właściwego organu o wysokości pobieranych świadczeń rodzinnych wraz

6 z dodatkami, zasiłku pielęgnacyjnego oraz świadczenia pielęgnacyjnego, 9. jeśli członkiem rodziny jest osoba bezrobotna zaświadczenie z Urzędu Pracy o uznaniu ją za bezrobotną wraz z wysokością zasiłku netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, 10. odcinek renty lub emerytury z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, a na żądanie organu do wglądu decyzję ustalającą wysokość przyznanej renty lub emerytury, 11. w przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego, można przedłożyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodówzaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego; 12. do dochodu ustalanego na podstawie ustawy o pomocy społecznej (uczniowie klas II-IV) nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, zasiłku celowego, pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty, wartości świadczeń w naturze, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych.