Numer wniosku : Data wpływu wniosku :

Transkrypt

1 Numer wniosku : Data wpływu wniosku : DO DYREKTORA SZKOŁY PODSTAWOWEJ W RĘKUSACH WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DO PODRĘCZNIKÓW SZKOLNYCH ORAZ W PRZYPADKU UCZNIÓW Z UPOŚLEDZENIEM UMYSŁOWYM W STOPNIU UMIARKOWANYM LUB ZNACZNYM I UCZNIÓW Z NIEPŁNOSPRAWNOŚCIMI SPRZĘŻONYMI MATERIAŁÓW EDUKACYJNYCH NA ROK SZKOLNY 2015/2016 Wnioskodawca (rodzic, prawny opiekun, rodzice zastępczy, osoby prowadzące rodzinne domy dziecka oraz nauczyciele, pracownicy socjalni lub innych osób, za zgodą rodziców ucznia, prawnych opiekunów, rodziców zastępczych, osób prowadzących rodzinne domy dziecka ) Imię i nazwisko Adres zamieszkania PESEL Numer telefonu Numer rachunku bankowego CZĘŚĆ A I. Wnioskuję o przyznanie dofinansowania do podręczników, materiałów edukacyjnych dla: 1. Imię i nazwisko ucznia... Data i miejsce urodzenia..pesel Nazwa i adres szkoły/klasa 2. Imię i nazwisko ucznia... Data i miejsce urodzenia.. PESEL Nazwa i adres szkoły/ Klasa 3. Imię i nazwisko ucznia... Data i miejsce urodzenia..pesel Nazwa i adres szkoły /Klasa II. Świadoma(y) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że : 1. Moja rodzina składa się z...osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko stopień pokrewień stwa data urodzenia miejsce zatrudnienia lub nauki - telefon 1

2 III. Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników uczeń może otrzymać tylko ze względu na jedno z trzech kryteriów: 1. Dofinansowanie mogą uzyskać uczniowie klas III szkoły podstawowej pochodzący z rodzin, w których dochód miesięczny na członka rodziny nie przekracza kwoty 574,00 zł netto ( kryterium dochodowe zapisane w ustawie o świadczeniach rodzinnych) UWAGA! W przypadku korzystania ze świadczeń rodzinnych, zamiast zaświadczenia o dochodach należy dostarczyć zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłków rodzinnych. Dochód rodziny za 2013r. wynosi zł NETTO Dochód miesięczny na jedną osobę w rodzinie wynosi zł NETTO ( słownie ) Zgodnie z ustawą o świadczeniach rodzinnych miesięczny dochód w rodzinie nie może przekroczyć 574,00 zł netto ( uczniowie klas III) 2. Dofinansowanie mogą uzyskać uczniowie klas III szkoły podstawowej pochodzący z rodzin, w których dochód przekracza 574,00 netto, a w rodzinie występują przypadki określone w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, np. ubóstwo, sieroctwo, bezdomność, bezrobocie, niepełnosprawność, długotrwała lub ciężka choroba, przemoc w rodzinie, potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietność, bezradność w sprawach opiekuńczo wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego - zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, braku umiejętności w przystosowaniu do życia młodzieży opuszczającej placówki opiekuńczo wychowawcze, trudności w integracji osób, które otrzymały status uchodźcy, trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego, alkoholizmu lub narkomanii, zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej, klęski żywiołowej lub ekologicznej). UWAGA! W przypadku gdy dochód przekracza 574,00 zł netto zamiast zaświadczenia o dochodach należy napisać uzasadnienie. UZASADNIENIE 2

3 3. Dofinansowanie mogą zostać objęci w roku szkolnym 2015/2016 uczniowie klasy III, V- VI szkoły podstawowej oraz II -III gimnazjum - słabowidzący, niesłyszący, słabosłyszący, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera oraz uczniowie z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej realizujący obowiązek szkolny lub obowiązek nauki w szkołach dla dzieci i młodzieży. -posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego o którym mowa w art.71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty. 1 orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Załączono TAK /NIE UWAGA! W przypadku, kiedy uczeń spełnia więcej niż jedno kryterium do objęcia pomocą decyzję w sprawie jego wyboru pozostawia się rodzicom, prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym, osobom prowadzącym rodzinne domy dziecka. IV. Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem dofinansowania do podręczników, materiałów edukacyjnych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz.926 z późn. zm. ) V. Do wniosku załączam: miejscowość, data podpis wnioskodawcy CZĘŚĆ B POTWIERDZENIE DYREKTORA SZKOŁY 1. Potwierdzam, że jest uczniem/uczennicą klasy. w. podpis Dyrektora 2. Potwierdzam, że jest uczniem/uczennicą klasy. w podpis Dyrektora 3

4 3. Potwierdzam, że jest uczniem/uczennicą klasy. w podpis Dyrektora CZĘŚĆ C POTWIERDZENIE DOCHODÓW Dochód rodziny za 2013r. wynosi zł NETTO Dochód miesięczny na jedną osobę w rodzinie wynosi.. zł NETTO słownie Zgodnie z ustawą o świadczeniach rodzinnych miesięczny dochód w rodzinie nie może przekroczyć 574,00 zł netto ( uczniowie klas III) podpis pracownika INFORMACJA DLA WNIOSKODAWCY I. Dofinansowanie mogą uzyskać uczniowi: a) klas III szkoły podstawowej pochodzących z rodzin, w których dochód nie przekracza kwoty 574,00 zł netto na jedną osobę w rodzinie ( ustalając dochód trzeba wykazać dochody za rok 2013 ) b) klas III szkoły podstawowej pochodzących z rodzin, w których dochód przekracza kwotę 574,00 zł netto, a w rodzinie występują określone przypadki np. ubóstwo, sieroctwo, bezdomność, bezrobocie, niepełnosprawność, długotrwała lub ciężka choroba, przemoc w rodzinie, potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności, bezradności w sprawach opiekuńczo- wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, braku umiejętności w przystosowaniu do życia młodzieży opuszczającej placówki opiekuńczo wychowawcze, trudności w integracji osób, które otrzymały status uchodźcy, trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego, alkoholizm lub narkomania, zdarzenie losowe i sytuacji kryzysowej, klęski żywiołowych lub ekologicznej. c) klas III, V-VI szkoły podstawowej oraz II-III gimnazjum słabowidzący, niesłyszący, słabosłyszacy, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem w tym z zespołem Aspergera oraz uczniom z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego o którym mowa w art.71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty. 4

5 Do wniosku należy przedstawić następujące dokumenty: a) W przypadku rodziny korzystającej ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego można przedłożyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów - zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych lub dodatku do zasiłku rodzinnego b) W przypadku rodziny nie korzystającej ze świadczeń rodzinnych należy dostarczyć następujące dokumenty : 1. zaświadczenie z urzędu skarbowego o dochodach z 2013 roku ( zaświadczenie jak do ustalenia świadczeń rodzinnych) 2. zaświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne za 2013r.-( z ZUS lub od pracodawcy) ma być 9% 3. dokumenty potwierdzające ha przeliczeniowy ( nakaz płatniczy za 2013r. lub zaświadczenie z Urzędu Gminy o ilości ha) 4. orzeczenie o niepełnosprawności 5. orzeczenie sądu o ustaleniu opiekuna prawnego 6. zaświadczenie komornika x o bezskuteczności egzekucji z 2 ost. miesięcy x o wysokości wyegzekwowanych alimentów za 2013 rok 7. wyroki, ugody, postanowienia sądu ustalające alimenty 8. zaświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły wyższej 9. w przypadku utraty dochodu ( np. utrata zatrudnienia, zasiłku dla bezrobotnych, emerytury, renty, przejścia na urlop wychowawczy, wyrejestrowanie działalności gospodarczej) lub uzyskania nowego dochodu (np. uzyskanie zatrudnienia, zasiłku dla bezrobotnych, emerytury, renty, zarejestrowanie działalności gospodarczej należy dołączyć: x dokumenty potwierdzające ich utratę ( okres i wysokość): - świadectwo pracy - decyzja o utracie zasiłku dla bezrobotnych lub emerytury, renty, wyrejestrowanie działalności gospodarczej z ewidencji - PIT -11 z 2013r. - lub zaświadczenie o okresie zatrudnienia i wysokości osiągniętego dochodu z wyszczególnieniem jego składników; x dokumenty potwierdzające ich uzyskanie ( okres i wysokości): - umowy o pracę lub zaświadczenie o okresie zatrudnienia - PIT 11 z 2013r. lub zaświadczenie o wysokości uzyskanego dochodu i jego składnikach jeśli dochód osiągnięty w 2013r. i trwa nadal; - lub zaświadczenie z miesiąca następującego po miesiącu uzyskania dochodu ( np. nowy dochód od lutego to zaświadczenie z marca), podjecie zatrudnienia, uzyskanie zasiłku, renty, emerytury itp.- jeśli dochód uzyskano od 2013r. - dokument określający ilość miesięcy pracy w 2013 roku ( np. umowy o pracę, zaświadczenie pracodawcy) - inne dokumenty jeśli są niezbędne 5

6 Jeżeli dochód przekracza 574,00 zł netto, należy zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów należy dołączyć uzasadnienie. II. Uczniowie klas III, V-VI szkoły podstawowej, II-III gimnazjum słabowidzący, niesłyszący, słabosłyszacy, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem w tym z zespołem Aspergera oraz uczniom z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego o którym mowa w art.71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty. Do wniosku należy przedstawić następujące dokumenty: Zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów należy dołączyć kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno- pedagogiczną. Kompletnie wypełniony wniosek wraz z załącznikami należy składać w Zespole Obsługi Szkół Gminy Ełk ul. Mickiewicza 15 ( wieżowiec 7 piętro) od 03 sierpnia do 15 września 2015 roku w godzinach od do Informacje dotyczące dofinansowania UWAGA! WARUNKIEM WYPŁTY PRZYZNANEGO DOFINANSOWANIA JEST PRZEDŁOŻENIE W ZESPOLE OBSŁUGI SZKÓŁ GMINY EŁK IMIENNYCH FAKTUR VAT / RACHUNKÓW ZA ZAKUPIONE PODRĘCZNIKI 6