POWIATOWY URZĄD PRACY W DĘBICY ul. Cmentarna 20, 39200 Dębica, tel. 146809100, fax. 146809103, email: sekretariat@pup.debica.pl... /pieczęć nagłówkowa wnioskodawcy/ W N I O S E K o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w ramach projektu Powiatowego Urzędu Pracy w Dębicy Więcej szans w powiecie dębickim współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r poz. 674 z późn. zm.) oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r. poz. 457) Wniosek należy uzupełnić czytelnie, każdą poprawkę nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie 1. Dane dotyczące podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, producenta rolnego, niepublicznego przedszkola, niepublicznej szkoły*: nazwa (imię i nazwisko, w przypadku osoby fizycznej ) podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, niepublicznego przedszkola, niepublicznej szkoły, producenta rolnego*:...... siedziba i adres albo miejsce zamieszkania i adres (w przypadku osoby fizycznej): imię i nazwisko osoby reprezentującej podmiot, producenta rolnego, niepublicznego przedszkola, niepublicznej szkoły*: Regon... NIP... PKD... PESEL (w przypadku osoby fizycznej).. Telefon, faks... Nazwa banku i nr konta...... * niepotrzebne skreślić 1
2. Rodzaj i zakres prowadzonej działalności... 3. Data rozpoczęcia działalności... 4. Forma prawna... (np. spółka cywilna, spółka z o.o., działalność indywidualna, spółka jawna, szkoła, przedszkole, producent rolny itp.) 5. Podmiot, producent rolny, szkoła, przedszkole* jest podatnikiem zarejestrowanym w Urzędzie Skarbowym w.. 6. Forma opodatkowania: a/ rodzaj opodatkowania:... b/ wysokość opodatkowania w %:... 7. Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej, gospodarstwa rolnego, przedszkola, szkoły* i oddziały (adres)..... 8. Wielkość przedsiębiorstwa:*,** mikroprzedsiębiorca małe średnie duże *Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) 800/2008 z dnia 06.08.2008: 1. Do kategorii mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (MŚP) należą przedsiębiorstwa, które zatrudniają mniej niż 250 pracowników i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a /lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR. 2. W kategorii MŚP małe przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR. 3. W kategorii MŚP mikroprzedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR. ** nie dotyczy producenta rolnego, szkoły, przedszkola 9. Wnioskowana liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych.. 10. Wnioskowana kwota brutto refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy: słownie:... 11. Tytuł prawny do lokalu, w którym ma zostać utworzone stanowisko pracy (jeżeli dotyczy): * niepotrzebne skreślić 2
12. Miejsce i rodzaj pracy z podziałem na stanowiska pracy: Lp. Nazwa stanowiska pracy (zgodnie z klasyfikacją zawodów)* Kod zawodu (zgodnie z klasyfikacją zawodów) Rodzaj wykonywanej pracy Miejsce wykonywanej pracy *klasyfikacja zawodów dostępna na stronie internetowej: http://www.infor.pl/dziennikustaw,rok,2010,nr,82/poz,537.html 13. Liczba zatrudnionych pracowników w poszczególnych 6 miesiącach poprzedzających złożenie wniosku*: miesiąc/rok Liczba zatrudnionych pracowników *Do zatrudnionych nie zalicza się: osób wykonujących pracę nakładczą uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy osób zatrudnionych na podstawie umowy o dzieło lub umowy zlecenia, osób przebywających na urlopach wychowawczych oraz bezpłatnych, W przypadku spadku zatrudnienia prosimy o pisemne uzasadnienie jego przyczyny 14. Kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do pracy jakie powinni spełniać bezrobotni skierowani przez Powiatowy Urząd Pracy: Stanowisko Staż Wykształcenie/ Proponowane (zgodnie pracy/zmianowość/ Uprawnienia/ Lp. Kierunek wynagrodzenie z klasyfikacją Inne wymagania Umiejętności i Specjalność brutto zawodów) 3
15. Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk oraz źródła ich finansowania: Lp. Stanowisko(zgodnie z klasyfikacją zawodów) Kwota brutto poniesionych wydatków całkowitych na utworzenie stanowiska pracy (środki Funduszu Pracy + środki własne) Kwota brutto refundacji na utworzenie stanowiska pracy z Funduszu Pracy 16. Proponuję sposób zabezpieczenia umowy w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy: a/ weksel in blanco z poręczeniem wekslowym (aval) b/ gwarancja bankowa c/ zastaw na prawach lub rzeczach d/ blokada rachunku bankowego e / poręczenie f / zgoda na dobrowolne poddanie się egzekucji w formie aktu notarialnego 17. Specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii Załącznik Nr 3 18. Wyposażę lub doposażę stanowisko/a pracy dla osoby/osób: bezrobotnych powyżej 50 roku życia * proszę zaznaczyć X właściwe bezrobotnych niepełnosprawnych bezrobotnych poniżej 25 roku życia UWAGA: Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania refundacji ze środków Funduszu Pracy. O sposobie rozpatrzenia wniosku Powiatowy Urząd Pracy poinformuje pisemnie. 4
Załączniki: 1/ Dokument poświadczający prawną formę istnienia podmiotu/producenta rolnego/niepublicznego przedszkola/niepublicznej szkoły; w przypadku spółek cywilnych dodatkowo umowa spółki cywilnej, w przypadku producenta rolnego oświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w przypadku niepublicznego przedszkola lub niepublicznej szkoły wpis do ewidencji prowadzonej przez jednostkę samorządu terytorialnego obowiązana do prowadzenia odpowiedniego typu publicznych szkół i placówek; w przypadku podmiotu zarejestrowanego w CEIDG wydruk elektroniczny ze strony http:/prod.ceidg.gov.pl; w przypadku podmiotu zarejestrowanego w KRS wydruk elektroniczny ze strony https://ems.ms.gov.pl; 2/ Kserokopia, NIP (w przypadku spółek cywilnych decyzje o nadaniu NIP każdego ze współwłaścicieli); 3/ Zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON wydruk elektroniczny (www.stat.gov.pl/regon/); 4/ Zaświadczenie lub oświadczenie o korzystaniu lub niekorzystaniu z pomocy de minimis w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe (w przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną dodatkowo oświadczenia imienne wszystkich wspólników) Załącznik Nr 1; 5/ Oświadczenie o charakterze wykonywanej działalności transportowej u wnioskodawcy (w przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną dodatkowo oświadczenia imienne wszystkich wspólników) Załącznik Nr 2; 6/ Szczegółowa specyfikacja zakupów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy wraz z uzasadnieniem zakupów związanych z wyposażeniem lub doposażeniem stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, finansowanych ze środków Funduszu Pracy Załącznik Nr 3; 7/ Zaświadczenie o nie zaleganiu z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych (ważne 3 miesiące od daty wystawienia) oryginał; 8/ Zaświadczenie o nie zaleganiu w podatkach (ważne 3 miesiące od daty wystawienia) oryginał; 9/ Kserokopia dokumentu określającego tytuł prawny do nieruchomości/lokalu, w którym mają zostać utworzone nowe miejsca pracy (jeśli dotyczy); 10/ Kserokopia rachunku bankowego Wnioskodawcy; 11/ Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. (Dz. U. Nr 53, poz. 311) dla podmiotu, szkoły, przedszkola, Formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę (załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r (Dz.U. Nr 121, poz. 810) dla producenta rolnego; 12/ Zgłoszenie krajowej oferty pracy (dostępna na stronie internetowej www.pup.debica.pl ); 13/ Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie (umowa o pracę, miesięczne raporty imienne RCA) dotyczy tylko producenta rolnego; *niepotrzebne skreślić 5
14/ Informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, a w przypadku przedsiębiorców, do których nie stosuje się przepisów o rachunkowości, także inne dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansową przedsiębiorcy za okres 3 ostatnich lat obrotowych (np. PIT36, zestawienie aktywów wg. Wartości brutto, i netto oraz zestawienie zobowiązań i należności za okres 3 ostatnich lat obrotowych). UWAGA: Na kserokopiach dokumentów powinna znajdować się adnotacja za zgodność z oryginałem wraz z pieczątką i podpisem osoby uprawnionej. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku podmiot, szkoła, przedszkole lub producent rolny* zobowiązany jest do przedłożenia w Urzędzie: 1/ dokumentów do ustanowienia zabezpieczenia realizacji umowy, 2/ innych dokumentów wskazanych przez Urząd. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z obowiązujących przepisów prawa oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, dokumenty załączone do wniosku są aktualne na dzień złożenia wniosku....... (miejscowość i data) (pieczęć i podpis Wnioskodawcy) *niepotrzebne skreślić 6
OŚWIADCZENIE PODMIOTU/PRODUCENTA ROLNEGO/SZKOŁY/PRZEDSZKOLA* Świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z obowiązujących przepisów prawa oświadczam, że: 1/ zalegam/nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Funduszu Emerytur Pomostowych; 2/ zalegam/nie zalegam* z opłacaniem innych danin publicznych /podatki, opłaty lokalne/; 3/ prowadzę/nie prowadzę* działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym że do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej, a w przypadku przedszkola i szkoły prowadzeniu działalności na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku ; 4/ w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku byłem/nie byłem* karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz.553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.); 5/ spełniam/nie spełniam* warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r., poz. 457); 6/ znajduję się/nie znajduję się* w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu Komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz.Urz.UE C 244 z 01.10.2004, str.2) w związku z komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 156 Z 09..07.2009, str.3) 7/ posiadam/nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 8/ rozwiązałem/nie rozwiązałem/am*, w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji, stosunku pracy z pracownikiem za wypowiedzeniem dokonanym przez podmiot, przedszkole, szkołę* lub na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników * ; 9/ posiadam/nie posiadam* gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku (dotyczy producenta rolnego); 10/ zmniejszyłem/nie zmniejszyłem/am* wymiar czasu pracy pracownika w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. *niepotrzebne skreślić 7
Ponadto oświadczam, iż zapoznałem się z regulaminem Powiatowego Urzędu Pracy w Dębicy dotyczącym refundacji kosztów doposażenia lub wyposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego (regulamin dostępny jest na stronie internetowej www.pup.debica.pl )...... (miejscowość i data) (pieczęć i podpis Wnioskodawcy) Wnioski sporządzone nieprawidłowo i niekompletnie nie będą podlegać rozpatrzeniu 8
Załącznik Nr 1.. Wnioskodawca (imię i nazwisko) Dębica, dnia..... (adres).. Oświadczenie wnioskodawcy o otrzymanej pomocy de minimis Świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z obowiązujących przepisów prawa za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy potwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność i prawdziwość podanych niżej informacji: Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe nie otrzymałem (am),* otrzymałem (am) * środków stanowiących pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy dołączyć odpowiednie zaświadczenie o udzielonej pomocy de minimis. Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe nie otrzymałem (am),* otrzymałem (am) * środków stanowiących inną pomoc dotyczącą tych samych kosztów kwalifikowalnych wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. W przypadku otrzymania innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowalnych wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego należy wypełnić poniższe zestawienie: Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie:. (czytelny podpis Wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić 9
Załącznik Nr 2 OŚWIADCZENIE O CHARAKTERZE WYKONYWANEJ DZIAŁALNOŚCI TRANSPORTOWEJ U WNIOSKODAWCY Świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z obowiązujących przepisów prawa oświadczam, że: 1. Działalność transportową faktycznie: prowadzę nie prowadzę 2. Prowadzona działalność ma charakter: działalności podstawowej działalności wykonywanej okazjonalnie działalności sezonowej 3. Wielkość przychodów z działalności transportowej prowadzonej przez przedsiębiorcę w stosunku do przychodów ogólnych na koniec poprzedniego roku obrotowego: 530% 3075% 75100% 4. Uwagi: Czytelny podpis Wnioskodawcy *Właściwe zaznaczyć znakiem x w odpowiedniej kratce 10
Załącznik Nr 3 Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy wraz z uzasadnieniem zakupów związanych z wyposażeniem lub doposażeniem stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, finansowanych ze środków Funduszu Pracy. Lp. Nazwa stanowiska pracy (zgodnie z klasyfikacją zawodów) Wyszczególnienie sprzętu/przedmiotu Określenie pochodzenia sprzętu (nowy/używany) Wartość brutto poszczególnych zakupów Uzasadnienie zakupów (do czego będzie służył dany sprzęt/przedmiot osobie zatrudnionej na wyposażonym stanowisku pracy) 11