Dziesięć powodów, dla których warto wybierać dabigatran w codziennej praktyce klinicznej

16 Dziesięć powodów, dla których warto wybierać dabigatran w codziennej praktyce klinicznej Ten reasons to choose dabigatran in everyday clinical practice Dr n. med. Filip M. Szymański I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski WPROWADZENIE Współcześnie migotanie przedsionków jest jedną z najważniejszych chorób układu sercowo-naczyniowego. Jest to zaburzenie rytmu serca polegające na szybkiej, niemiarowej czynności elektrycznej przedsionków, prowadzącej do niemiarowej aktywacji komór serca, a zatem do nieregularnych skurczów mięśnia sercowego, o zmieniającej się częstości. Wywołuje ono bardzo wiele niekorzystnych zjawisk, dotyczących nie tylko samego mięśnia sercowego, ale także całego organizmu. Migotanie przedsionków można podzielić na kilka typów [1, 2]. Po pierwsze, w zależności od tego, czy omawiane zaburzenie rytmu serca występuje nieprzerwanie, czy ma charakter epizodyczny oraz jakie kroki i decyzje terapeutyczne podjęto, migotanie przedsionków dzielimy na napadowe, przetrwałe i utrwalone. Po drugie, u pacjentów z migotaniem przedsionków stosuje się 4-stopniową skalę EHRA, pozwalającą klasyfikować pacjentów ze względu na nasilenie występujących u nich objawów od braku odczuwania arytmii do pełnego uniemożliwienia codziennej aktywności życiowej [2]. DLACZEGO PACJENTÓW Z MIGOTANIEM PRZEDSIONKÓW NALEŻY LECZYĆ PRZECIWZAKRZEPOWO? Niezależnie od manifestacji choroby, najważniejszym zagrożeniem dla pacjenta związanym z występowaniem migotania przedsionków jest podwyższone ryzyko incyden- STRESZCZENIE Migotanie przedsionków jest chorobą nie tylko wywierającą bardzo negatywny wpływ na stan zdrowia populacji, ale także odciskającą duże piętno socjoekonomiczne nie tylko ze względu na dużą częstość zachorowań pacjentów, ale też na dotkliwe skutki zdrowotne związane z jego powikłaniami, takimi jak udar mózgu. Skuteczne leczenie przeciwzakrzepowe za pomocą dobrze przebadanych, nowoczesnych leków takich jak dabigatran jest podstawowym warunkiem poprawy rokowania pacjentów z migotaniem przedsionków. SŁOWA KLUCZOWE migotanie przedsionków, prewencja udaru mózgu, dabigatran Vol. 7/Nr 3(24)/2014

17 tów zakrzepowo-zatorowych takich jak zatorowość obwodowa czy, co najistotniejsze, udar mózgu. Podwyższona krzepliwość krwi u pacjentów z migotaniem przedsionków jest przede wszystkim pochodną turbulentnego przepływu krwi w przedsionkach serca, co sprzyja formowaniu się skrzeplin, które później mogą się przemieścić do dalszych części układu krążenia, powodując wspomniane wcześniej powikłania. Nie jest to jednak jedyna z sugerowanych przyczyn tego zjawiska. Również uszkodzenie funkcji śródbłonka naczyniowego, stres oksydacyjny oraz przewlekły proces zapalny o niewielkim nasileniu zdają się odgrywać pewną rolę w patogenezie tego zjawiska [3]. Niemniej jednak, niezależnie od przyczyny, występowanie migotania przedsionków wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych, w tym udaru mózgu, a pacjenci obarczeni omawianą arytmią mają gorsze rokowanie niż populacja ogólna [4]. Wydaje się, że nawet ok. 10% wszystkich udarów mózgu może być bezpośrednio spowodowanych migotaniem przedsionków [5, 6]. Migotanie przedsionków jest również bardzo istotnym problemem społecznym ze względu na wysoką częstość występowania. Szacuje się, że w populacji ogólnej, obejmującej wszystkich pacjentów bez względu na wiek, częstość występowania migotania przedsionków kształtuje się na poziomie 2%. Wraz ze starzeniem się populacji stopniowo wzrasta, sięgając aż 15% w grupie pacjentów w wieku powyżej 80 lat [4, 7, 8]. Tak duża częstość występowania tej choroby łączy się ze znacznymi kosztami socjoekonomicznymi i finansowymi, związanymi przede wszystkim z leczeniem następstw udarów mózgu spowodowanych przez migotanie przedsionków. Co więcej, wydaje się, że w nadchodzących latach nastąpi dalszy wzrost liczby pacjentów z migotaniem przedsionków, w tempie tak dużym, że w ciągu najbliższych 60 lat liczba chorych ulegnie podwojeniu [9]. Nie są to jednak pełne dane epidemiologiczne. Wydaje się, że znaczna część pacjentów z migotaniem przedsionków pozostaje niezdiagnozowana albo z uwagi na brak objawów towarzyszących arytmii, albo jej krótkotrwały, napadowy charakter, często niemożliwy do zarejestrowania w standardowych badaniach EKG. Przesłanki pokazujące, że w istocie u znacznie większej liczby pacjentów, niż pierwotnie przypuszczano, może występować migotanie przedsionków, pochodzą m.in. z dwóch przeprowadzonych niedawno badań CRYSTAL-AF oraz EMBRACE. Oba dotyczyły podgrupy pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu o niejasnej etiologii i oceniały częstość występowania migotania przedsionków wykrywanego za pomocą metod przedłużonego monitorowania rytmu serca [10, 11]. W obu przypadkach wykazano, że tradycyjne krótkoterminowe metody monitorowania rytmu serca (nawet przy założeniu, że za metodę krótkoterminową uznamy również 24-godzinnne EKG metodą Holtera) nie są w stanie wykryć wszystkich epizodów arytmii, a urządzenia służące do przedłużonego monitorowania EKG rejestrują migotanie przedsionków około ośmiokrotnie częściej. Częstość występowania migotania przedsionków w tej grupie chorych wynosi 16 30%. ABSTRACT Atrial fibrillation is a disease with very negative impact on not only the health status of the population, but also carrying a large socio-economic stigma. Not only because of the high incidence of patients, but also the enormous health effects associated with the consequences of its complications such as stroke. Effective anticoagulation with well-studied, modern drugs such as dabigatran is crucial for improving the prognosis of patients with atrial fibrillation. KEY WORDS atrial fibrillation, stroke prevention, dabigatran

18 Dysponujemy dobrze udokumentowanymi, pochodzącymi z dużych badań epidemiologicznych danymi pokazującymi, że zarówno napadowa, jak i przetrwała forma arytmii łączą się z równie wysokim ryzykiem udaru mózgu i równie niekorzystnie przekładają się na rokowanie u pacjentów [12]. Co więcej, najnowsze badania pokazują, że ryzyko udaru mózgu i całkowite ryzyko zgonu są podobne niezależnie od tego, czy migotanie przedsionków wykryto przypadkowo u pacjenta niezgłaszającego objawów arytmii, czy u osoby diagnozowanej z powodu uczucia kołatania serca, oraz znacznie przewyższają ryzyko w grupie pacjentów z rytmem zatokowym [13] (ryc. 1, 2). Wyniki te rozwiewają dotychczasowe wątpliwości dotyczące zasadności leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z przypadkowo wykrytym, bezobjawowym migotaniem przedsionków. Niezależnie od tego, jaką formę migotania przedsionków zdiagnozujemy u leczonego przez nas pacjenta, w każdym przypadku będzie on wymagał oceny pod kątem zasadności wdrożenia leczenia przeciwzakrzepowego. Według obowiązujących obecnie wytycznych ESC ryzyko udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków należy oceniać na podstawie skali CHA 2 DS 2 -VASc, przypisującej odpowiednią wartość punktową za występowanie czynników ryzyka udaru mózgu, takich jak: niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, przebyty udar mózgu, zdiagnozowana choroba naczyniowa, płeć żeńska czy wiek [2]. Wyniki w skali CHA 2 DS 2 -VASc 2 pkt oznaczają konieczność wdro- RYCINA 1 Ryzyko udaru mózgu związane z bezobjawowym migotaniem przedsionków. Celem badania było porównanie charakterystyki klinicznej pacjentów z bezobjawowym migotaniem przedsionków i zdrowej populacji Udar mózgu 5 Rytm zatokowy 4 Bezobjawowe AF Zapadalność (na rok) 3 2 1 0 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Czas od wykrycia AF (lata) RYCINA 2 Całkowite ryzyko zgonu związane z bezobjawowym migotaniem przedsionków. 5 4 Rytm zatokowy Bezobjawowe AF Śmiertelność całkowita Zapadalność (na rok) 3 2 1 0 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Czas od wykrycia AF (lata)

19 żenia leczenia przeciwzakrzepowego mającego na celu redukcję ryzyka udaru mózgu u leczonych pacjentów. JAKIE LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE STOSOWAĆ U PACJENTA Z MIGOTANIEM PRZEDSIONKÓW U PROGU 2015 ROKU? Przez długi czas dysponowaliśmy tylko jedną grupą leków, która pozwalała skutecznie leczyć przeciwzakrzepowo pacjenta z migotaniem. Oczywiście, antagoniści witaminy K, czyli warfaryna i acenokumarol, są lekami o udowodnionej skuteczności wyrażonej redukcją występowania udarów mózgu w przeciwnym razie nie utrzymałyby się one w wielu edycjach wytycznych jako pierwsza linia terapii przez tak długi czas. Niemniej jednak leczenie za ich pomocą łączy się z bardzo wieloma wymaganiami i ograniczeniami [13]. Po pierwsze, obowiązek stałego monitorowania wskaźnika INR oraz dostosowywania dawek leku do jego wysokości zmusza pacjenta do wielokrotnego wykonywania badań laboratoryjnych, co łączy się z koniecznością wielu pobrań krwi oraz innymi niedogodnościami organizacyjnymi. Kolejnym ograniczeniem związanym ze stosowaniem antagonistów witaminy K są potencjalne interakcje, jakie mogą wykazywać te leki z przyjmowanym pokarmem, co wymusza na pacjentach ograniczenia dietetyczne oraz konieczność stałego spożywania pokarmów z podobnych grup żywieniowych. Dwie powyższe niedogodności związane ze stosowaniem antagonistów witaminy K bezpośrednio wynikają z trzeciego, najważniejszego ograniczenia tego leczenia. Antagoniści witaminy K skutecznie redukują ryzyko udaru mózgu bez nadmiernego zwiększania ryzyka krwawień, wyłącznie jeżeli wskaźnik INR utrzymywany jest w przedziale terapeutycznym. Każdy, nawet chwilowy, wzrost INR poza te granice powoduje, że pacjent narażony jest na podwyższone ryzyko krwawień, natomiast każdy spadek INR sprawia, że rośnie ryzyko udaru mózgu, co czyni całe leczenie nieskutecznym. Wszystkich tych wad pozbawione są doustne leki przeciwzakrzepowe, które wprowadzono do praktyki klinicznej na początku XXI wieku, określane akronimem NOAC. Kiedyś NOAC tłumaczono jako novel oral anticoagulants, czyli nowe doustne leki przeciwzakrzepowe, jednakże według zaleceń grupy roboczej ESC zajmującej się m.in. leczeniem przeciwzakrzepowym, NOAC już dawno przestały być lekami nowymi, ponieważ mamy obecnie ogromne doświadczenie kliniczne i naukowe związane z ich coraz szerszym stosowaniem. Dlatego też zalecono, aby pozostawić dotychczasowy akronim i tłumaczyć go jako non-vitamin K antagonist oral anticoagulants doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K [14]. Leki te nie są już nowe, choć oczywiście ciągle pozostają nowoczesne i nowsze od antagonistów witaminy K. Doświadczenia, jakich nabywamy wraz z ich coraz szerszym stosowaniem, pokazują, że NOAC są lekami bezpiecznymi i korzystnymi dla pacjentów, w tym pod wieloma względami korzystniejszymi niż antagoniści witaminy K. Stałe stężenie leków w surowicy, brak konieczności laboratoryjnego monitorowania leczenia, stabilny efekt przeciwzakrzepowy, brak interakcji z pokarmem, a przez to redukcja ryzyka nieskuteczności leczenia to tylko niektóre z zalet NOAC. Spośród leków z tej grupy na rynku polskim dostępne są obecnie trzy: dabigatran, riwaroksaban oraz apiksaban. Substancje te różnią się właściwościami farmakokinetycznymi oraz klinicznymi. Odpowiedzi na pytanie, która z nich może się okazać najwłaściwsza dla pacjentów z migotaniem przedsionków, mogą dostarczyć opisane poniżej argumenty. DLACZEGO SPOŚRÓD NOAC NALEŻY WYBIERAĆ DABIGATRAN? Wszystkie NOAC przed wprowadzeniem na rynek poddane były szczegółowym badaniom klinicznym, które potwierdziły ich skuteczność, jednak występują między nimi pewne różnice. Argumenty przemawiające za wyborem dabigatranu jako pierwszej linii leczenia pacjentów z migotaniem przedsionków, wymagających leczenia przeciwzakrzepowego, można podsumować w formie 10 najważniejszych argumentów, które przedstawiono poniżej. POWÓD 1. DABIGATRAN TO JEDYNY NOAC O UDOWODNIONYM WPŁYWIE NA REDUKCJĘ RYZYKA UDARU NIEDOKRWIENNEGO MÓZGU. Analiza porównawcza badań trzeciej fazy dotyczących wszystkich wprowadzonych na rynek NOAC pokazała, że tylko w przypadku wyższej dawki dabigatranu redukcja ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu była większa niż ta, którą obserwowano przy stosowaniu warfaryny (ryc. 3). Mniejsza dawka dabigatranu, podobnie jak w przypadku innych NOAC, powodowała redukcję ryzyka udaru niedokrwiennego równą obserwowanej w przypadku przyjmowania warfaryny [15 17]. Omawiany parametr jest najważniejszym wykładnikiem skuteczności leczenia przeciwzakrzepowego, redukcja ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu jest bowiem powodem, dla którego należy wdrożyć leczenie przeciwzakrzepowe u pacjentów z migotaniem przedsionków. Leki z tej grupy podajemy, aby zredukować ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu, i dabigatran jest właśnie lekiem z wyboru skutecznie zmniejszającym to ryzyko.

20 RYCINA 3 Porównanie wpływu poszczególnych NOAC na ryzyko niedokrwiennego udaru mózgu. Udar niedokrwienny lub o nieznanej etiologii apiksaban 5 mg 2 dz. POWÓD 2. DABIGATRAN TO NOAC O NAJWIĘKSZYM WPŁYWIE NA REDUKCJĘ UDARU KRWOTOCZNEGO MÓZGU. Krwotoczny udar mózgu jest najgroźniejszym powikłaniem leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z migotaniem przedsionków. Krwawienia śródczaszkowe obarczone są bardzo wysokim ryzykiem zgonu, dlatego bilansowanie siły i skuteczności leczenia przeciwzakrzepowego z redukcją ryzyka krwawień, w tym krwawień śródczaszkowych, jest ważnym parametrem oceniającym przydatność kliniczną leków z tej grupy. Wybierając dabigatran, nie tylko redukujemy ryzyko krwotocznego udaru mózgu w porównaniu z leczeniem warfaryną, ale także zmniejszamy je istotnie bardziej niż wówczas, gdy stosujemy inne NOAC [15 17] (ryc. 4). dabigatran 150 mg 2 dz. dabigatran 110 mg 2 dz. riwaroksaban 20 mg 1 dz. 0,5 1 2 Korzystniejszy NOAC Korzystniejsza warfaryna RYCINA 4 Porównanie wpływu poszczególnych NOAC na ryzyko krwawienia śródczaszkowego. apiksaban 5 mg 2 dz. Krwawienia wewnątrzczaszkowe, udar krwotoczny POWÓD 3. DABIGATRAN TO LEK O DOBRZE OKREŚLONYCH ZASADACH DAWKOWANIA, UWZGLĘDNIAJĄCYCH BEZPIECZEŃSTWO I RYZYKO KRWAWIEŃ. Jak przedstawiono powyżej, dabigatran jest lekiem, w przypadku którego dysponujemy dokładnymi danymi dotyczącymi zarówno jego wpływu na ryzyko krwawienia, jak i skuteczności przeciwzakrzepowej. W codziennej praktyce klinicznej spotykamy pacjentów z migotaniem przedsionków, u których ryzyko krwawień z różnych powodów jest podwyższone i w ich przypadku ochrona przed powikłaniami krwotocznymi szczególnie zyskuje na znaczeniu. Odnośnie do dawkowania dabigatranu dysponujemy jasnymi wytycznymi zawartymi zarówno w charakterystyce produktu leczniczego, jak i w konsensusach naukowych. Określają one, u jakich pacjentów należy zastosować dabigatran w mniejszej dawce: 110 mg 2 na dobę, co wiąże się z podobną redukcją ryzyka udaru mózgu jak w przypadku stosowania warfaryny, ale powoduje mniejsze ryzyko powikłań krwotocznych. Zalecenia te brzmią następująco: w leczeniu dabigatranem u większości pacjentów zaleca się dawkę 150 mg 2 na dobę, natomiast dawka 110 mg 2 na dobę jest rekomendowana w przypadku: osób 80. r.ż. jednoczesnego stosowania leków wchodzących w interakcję z dabigatranem (np. werapamilu) wysokiego ryzyka powikłań krwotocznych (punktacji w skali HAS-BLED 3) niewydolności nerek umiarkowanego stopnia (klirens kreatyniny 30 49 ml/min) [2]. dabigatran 150 mg 2 dz. dabigatran 110 mg 2 dz. riwaroksaban 20 mg 1 dz. 0,5 1 2 Korzystniejszy NOAC Korzystniejsza warfaryna POWÓD 4. DABIGATRAN TO NOAC, DLA KTÓREGO JUŻ OPRACOWUJE SIĘ SWOISTE ANTIDOTUM W BADANIU TRZECIEJ FAZY. Jedną z największych obaw związanych z wprowadzeniem NOAC do powszechnego stosowania był do tej pory brak możliwości natychmiastowego odwrócenia ich działania. Poza podawaniem osoczowych czynników krzepnięcia, które niestety nie są ciągle szeroko dostępne, przez długi czas nie

21 dysponowaliśmy lekami, które są w stanie odwrócić działanie NOAC. To wiązało się z obawą, że w przypadku krwawienia pacjenci leczeni NOAC będą mieć gorsze rokowanie. Obecnie trwa badanie RE-VERSE AD (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02104947) dotyczące idarucizumabu, przeciwciała monoklonalnego mającego hamować działanie dabigatranu. Obiecujące wyniki wstępne innych badań dotyczących tego leku pozwalają przypuszczać, że niedługo będziemy dysponować specyficznym antidotum odwracającym działanie leku. Jednak wydaje się, że nawet do czasu jego wprowadzenia obawy związane ze stosowaniem dabigatranu są większe, niż jest to uzasadnione. Badania pokazują, że nawet jeżeli u pacjenta leczonego dabigatranem wystąpi krwawienie, to jego rokowanie w porównaniu z pacjentem przyjmującym warfarynę i tak jest korzystniejsze [18]. POWÓD 5. DABIGATRAN TO LEK, KTÓRY W MNIEJSZYM STOPNIU NIŻ STOSOWANA OBECNIE WARFARYNA WPŁYWA NA RYZYKO UPOŚLEDZENIA FUNKCJI NEREK. Według zaprezentowanej podczas tegorocznego kongresu ESC subanalizy badania RE-LY u wszystkich pacjentów leczonych lekami przeciwzakrzepowymi obserwowana jest powolna, stopniowa progresja upośledzenia funkcji nerek [19]. Wyrażona jest ona stopniowym zmniejszaniem się klirensu kreatyniny. We wspomnianym badaniu udowodniono, że dabigatran powoduje mniejszą progresję upośledzenia funkcji nerek niż powszechnie uznawana za bezpieczną warfaryna. Różnica, widoczna we wszystkich grupach chorych, szczególnie istotna jest u pacjentów z cukrzycą, dlatego dabigatran można uznać poniekąd za lek preferowany w aspekcie nefroprotekcyjnym (ryc. 5, 6). POWÓD 6. JEDYNY NOWY DOUSTNY LEK PRZECIWKRZEPLIWY, PRZY PRZYJMOWANIU KTÓREGO, WEDŁUG OBOWIĄZUJĄCYCH OBECNIE WYTYCZNYCH, MOŻNA PRZEPROWADZAĆ PLANOWANĄ KARDIOWERSJĘ ELEKTRYCZNĄ. W istocie jedynie w przypadku dabigatranu w wytycznych ESC znalazł się następujący zapis: U pacjentów z AF trwającym 48 godzin lub kiedy czas trwania jest nieznany, zalecana jest doustna terapia przeciwzakrzepowa (np. antagonistów witaminy K lub dabigatranu) przez 3 tygodnie przed i 4 tygodnie po kardiowersji w pierwszej klasie zaleceń i z poziomem wiarygodności danych B. Oznacza to, że obecnie na podstawie zaleceń naukowych ESC wśród pacjentów leczonych NOAC kardiowersję migotania przedsionków można przeprowadzać wyłącznie wtedy, gdy przyjmują oni dabigatran [2]. RYCINA 5 Wpływ warfaryny i dabigatranu na funkcję nerek w populacji ogólnej. Populacja ogólna Czas obserwacji (miesiące) 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 0 Zmiana GFR w stosunku do wartości wyjściowych -1-2 -3-4 -5-6 -7 p < 0,0001 dabigatran 110 mg 2 / dobę i dabigatran 150 mg 2 / dobę vs warfaryna Dabigatran 110 mg BID Dabigatran 150 mg BID Warfaryna Zmiana wartości wskaźnika GFR

22 RYCINA 6 Wpływ warfaryny i dabigatranu na funkcję nerek u pacjentów z cukrzycą. Podgrupa pacjentów z cukrzycą Czas obserwacji (miesiące) 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 0 Zmiana GFR w stosunku do wartości wyjściowych -1-2 -3-4 -5-6 -7 p < 0,0025 dabigatran 110 mg 2 / dobę vs warfaryna Dabigatran 110 mg BID Dabigatran 150 mg BID Warfaryna Zmiana wartości wskaźnika GFR POWÓD 7. WEDŁUG WYTYCZNYCH AMERYKAŃSKICH DOTYCZĄCYCH PREWENCJI WTÓRNEJ UDARU NIEDOKRWIENNEGO MÓZGU U PACJENTÓW Z MIGOTANIEM PRZEDSIONKÓW DABIGATRAN JEST OBJĘTY I KLASĄ ZALECEŃ. Dwa amerykańskie towarzystwa naukowe American Heart Association i American Stroke Association w tym roku po raz pierwszy podjęły próbę pozycjonowania NOAC u pacjentów z migotaniem przedsionków po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu [20]. W ich wytycznych dabigatran, podobnie jak apiksaban, został objęty pierwszą klasą zaleceń, podczas gdy zalecenie stosowania riwaroksabanu ujęto w klasie IIa. Dabigatran jest więc lekiem, którego skuteczność i bezpieczeństwo uznane są nie tylko przez środowisko kardiologów, lecz także neurologów. POWÓD 8. DABIGATRAN JEST LEKIEM BEZPIECZNYM I BARDZO DOBRZE TOLEROWANYM PRZEZ PACJENTÓW. Obserwowane bezpieczeństwo i nieliczne działania niepożądane mają wpływ na dobre przestrzeganie zaleceń dotyczących farmakoterapii przez leczonych pacjentów. Badania pokazują, że nawet poza sztucznym środowiskiem wysoko nadzorowanych badań klinicznych pacjenci stosujący dabigatran optymalnie przestrzegają zaleceń dotyczących jego dawkowania. W ciągu ponad roku stosowania leku blisko 88% pacjentów przyjmujących dabigatran cechuje dobra compliance, to znaczy przyjmowanie 80% zaleconych dawek leków [21]. Jest to wielkość praktycznie niemożliwa do osiągnięcia w przypadku np. leków hipotensyjnych czy hipolipemizujących. POWÓD 9. NAJWIĘKSZE DOŚWIADCZENIA KLINICZNE Z LEKIEM. Dabigatran był pierwszym z wprowadzonych na rynek NOAC, dlatego też nasze doświadczenia kliniczne z tą substancją są dłuższe niż w przypadku innych przedstawicieli grupy. Wiąże się to z większą wiedzą lekarzy klinicystów na temat tego leku, a także z większą pewnością związaną z jego stosowaniem. Potwierdzają to również najnowsze analizy pokazujące wzorce wypisywania nowych recept na doustne leki przeciwzakrzepowe u pacjentów z migotaniem przedsionków. Obserwowany jest stopniowy spadek przepisywania warfaryny i wzrost udziału dabigatranu na rynku [22].

23 POWÓD 10. NAJWIĘKSZE DOŚWIADCZENIA NAUKOWE Z LEKIEM. 11 września 2014 r. w bazie MEDLINE dostępnych było 2080 publikacji na temat dabigatranu, 1631 dotyczących riwaroksabanu i 992 odnoszące się do apiksabanu, co świadczy o tym, że dabigatran jest lekiem nie tylko najlepiej poznanym w warunkach klinicznych, ale też naukowych. PODSUMOWANIE Migotanie przedsionków jest chorobą o dużym znaczeniu społecznym nie tylko ze względu na dużą częstość zachorowań pacjentów, lecz także na ogromne skutki zdrowotne związane z konsekwencjami jego powikłań, takich jak udar mózgu. Skuteczne leczenie przeciwzakrzepowe za pomocą dobrze przebadanych, nowoczesnych leków takich jak właśnie dabigatran jest podstawowym warunkiem poprawy rokowania pacjentów z migotaniem przedsionków. Adres do korespondencji dr n. med. Filip M. Szymański I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a tel.: (22) 599-19-58, faks: (22) 599-19-57 e-mail: filip.szymanski@wum.edu.pl Piśmiennictwo 1. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y. et al.: Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2010; 31: 2369-429. 2. Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al.: ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur. Heart J. 2012; 33: 2719-47. 3. Watson T., Shantsila E., Lip G.Y.: Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation: Virchow s triad revisited. Lancet 2009; 373: 155-66. 4. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B.: Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991; 22: 983-8. 5. Goldstein L.B., Bushnell C.D., Adams R.J. et al.: American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Epidemiology and Prevention, Council for High Blood Pressure Research, Council on Peripheral Vascular Disease, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011; 42: 517-84. 6. Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P. Jr et al.: Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013; 44: 870-947. 7. Stewart S., Hart C.L., Hole D.J., McMurray J.J.: Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart 2001; 86: 516-21. 8. Go A.S., Hylek E.M., Phillips K.A. et al.: Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285: 2370-5. 9. Krijthe B.P., Kunst A., Benjamin E.J. et al.: Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060. Eur. Heart J. 2013; 34: 2746-51. 10. Sanna T., Diener H.C., Passman R.S. et al.; CRYSTAL AF Investigators: Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation. N. Engl. J. Med. 2014; 370: 2478-86. 11. Gladstone D.J., Spring M., Dorian P., Panzov V. et al.: Atrial Fibrillation in Patients with Cryptogenic Stroke. N. Engl. J. Med. 2014; 370: 2467-77. 12. Friberg L., Hammar N., Rosenqvist M.: Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation. Eur. Heart J. 2010; 31: 967-75. 13. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I.: Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann. Intern. Med. 2007; 146: 857-67. 14. Husted S., de Caterina R., Andreotti F. et al.; ESC Working Group on Thrombosis Task Force on Anticoagulants in Heart Disease: Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs): No longer new or novel. Thromb. Haemost. 2014; 111: 781-2.

24 15. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S.L; RE-LY Steering Committee and Investigators: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2009; 361: 1139-51. 16. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al.; ROCKET AF Investigators: Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2011; 365: 883-91. 17. Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J. et al.; ARISTOTLE Committees and Investigators: Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2011; 365: 981-92. 18. Majeed A., Hwang H.G., Connolly S.J. et al.: Management and outcomes of major bleeding during treatment with dabigatran or warfarin. Circulation 2013; 128: 2325-32. 19. Bohm M.: Favorable effects of dabigatran versus warfarin on renal function change over time in patients with atrial fibrillation: results from the RE-LY Trial. ESC Congress 2014. Barcelona, Spain. 20. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R. et al.; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease: Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45: 2160-236. 21. Schulman S., Shortt B., Robinson M., Eikelboom J.W.: Adherence to anticoagulant treatment with dabigatran in a real-world setting. J. Thromb. Haemost. 2013; 11: 1295-9. 22. Desai N.R., Krumme A.A., Schneeweiss S. et al.: Patterns of Initiation of Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation Quality and Cost Implications. Am. J. Med. 2014 May 20. pii: S0002-9343(14)00399-4. doi: 10.1016/j.amjmed.2014.05.013 [Epub ahead of print].