Prof. dr hab. Anna Marchewka Kraków, 22.02.2016 Katedra Rehabilitacji Klinicznej Wydział Rehabilitacji Ruchowej AWF w Krakowie Ocena rozprawy doktorskiej Pana mgr Tomasza Maickiego zatytułowanej: Porównanie wyników leczenia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową odcinka szyjnego kręgosłupa metodą PNF lub terapii manualnej. 1. Struktura pracy, zgodność treści z tematem. Praca doktorska mgr Tomasza Maickiego zatytułowana: Porównanie wyników leczenia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową odcinka szyjnego kręgosłupa metodą PNF lub terapii manualnej, liczy łącznie 163 strony, w tym: praca właściwa z Piśmiennictwem i Streszczeniami obejmuje 148 stron oraz część uzupełniająca, która zawiera Spis wykresów i tabel oraz Ankietę, liczy łącznie 15 stron. Streszczenie występuje w polsko i angielskojęzycznej wersji. W obu wersjach językowych konstrukcja streszczeń odpowiada rozdziałom pracy właściwej. Praca właściwa zbudowana jest z 11 rozdziałów. Są to: Wstęp, Cel pracy i pytania badawcze, Materiał i metody badań, Wyniki badań, Dyskusja, Wnioski, Streszczenie, Summary, Piśmiennictwo oraz w części uzupełniającej Spis wykresów i tabel i Ankieta. W pracy właściwej zamieszczono 12 tabel, 61 wykresów, które prezentują uzyskane zależności. Układ i proporcje rozdziałów w rozprawie są poprawne. Kolejne rozdziały pracy zajmują: Wstęp około 16%, Cel pracy i pytania badawcze około 1%, Materiał i metody badań - około 5%, Wyniki badań - około 52%, Dyskusja - około 6%, Wnioski - około 1%, Streszczenia w wersji polskiej i angielskiej około 2%, Piśmiennictwo - około 8% oraz dwa rozdziały uzupełniające około 9% całości pracy. W rozdziale Piśmiennictwo Autor wyszczególnił 144 pozycje literatury, w tym: 16% pozycji z okresu od 2011 do chwili obecnej, 61% pozycji z okresu od 2000 do 2010, oraz 23% pozycji sprzed 1999 roku włącznie. Najstarszy cytowany artykuł to pozycja numer 85 z 1975 roku. Tytuły polskojęzyczne stanowią nieco ponad 56% bibliografii, pozostałe 44% to głównie pozycje anglojęzyczne. Merytoryczne treści zawarte w rozprawie Pana mgr Tomasza Maickiego odpowiadają tematowi pracy. Układ monografii jest zgodny z zasadami odnoszącymi się do rozpraw doktorskich w zakresie nauk o zdrowiu. Kolejne rozdziały i podrozdziały są metodologicznie kompletne, a zawarte w nich informacje i cytowana literatura właściwie opisują założone w podtytułach zagadnienia. Dokonany podział tekstu, sposób wprowadzania i prezentacji materiału dowodowego czyni rozprawę zrozumiałą w odbiorze. Proporcje rozdziałów są w zasadzie prawidłowe, ale istotny rozdział - Dyskusja, w porównaniu z pozostałymi elementami pracy, jest moim zdaniem niepokaźny. 2. Wstęp Rozdział wstępny przedstawia problematykę zespołów bólowych kręgosłupa we współczesnej fizjoterapii. Autor omawia przyczyny i częstotliwość występowania bólu kręgosłupa szyjnego, który jest poważnym problemem społecznym dotyczącym ponad 50% 1
populacji ludzi w wieku średnim. Dalej w części wstępnej Autor szeroko omawia zagadnienia budowy anatomicznej i biomechanikę odcinka szyjnego kręgosłupa: wykład jest szczegółowy i interesujący, ale w mojej opinii nie jest niezbędny w pracy doktorskiej, chociaż osobie niewtajemniczonej daje niemałą wiedzę w przedmiotowym temacie. W drugiej części wstępu Autor przedstawia i definiuje chorobę zwyrodnieniową stawów (ChZS), omawia objawy radiologiczne i kliniczne, a także koncentruje uwagę czytelnika na patomechanizmach rozwoju zmian degeneracyjnych, czynnikach ryzyka i etapach rozwoju ChZS. Szczególną uwagę poświęca Autor patologicznym zmianom zachodzącym w krążku miedzykręgowym, które w dużej części odpowiadają za dolegliwości bólowe kręgosłupa pacjentów. Podjęcie tematu badań związanego z analizą porównawczą skuteczności leczenia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową odcinka szyjnego kręgosłupa metodą PNF lub metodą terapii manualnej jest tematem ważnym w sytuacji postępującego wzrostu populacji osób starszych obciążonych tymi dolegliwościami bólowymi. Całość rozdziału wstępnego jest zasadniczo dobrze skonstruowana i udokumentowana cytowaną literaturą i stanowi dobre wprowadzenie do przedmiotowego zagadnienia. 3. Cel pracy i pytania badawcze Celem rozprawy była ocena metod PNF oraz terapii manualnej w leczeniu chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa szyjnego pod względem zwiększenia zakresu ruchomości kręgosłupa szyjnego, zmniejszenia dolegliwości bólowych, poprawy funkcjonowania w życiu codziennym oraz eliminacji objawów towarzyszących. Autor nie sformułował hipotez badawczych, skonkretyzował cel ogólny rozprawy doktorskiej, formułując trzy cele szczegółowe: 1. Czy zaproponowane formy postępowania przyniosły korzystne efekty w postaci poprawy zakresu ruchomości kręgosłupa, zmniejszenia dolegliwości bólowych, poprawy funkcjonowania w życiu codziennym? 2. Która z dwóch grup usprawnianych metodą PNF lub metodą terapii manualnej uzyskała większą poprawę po dwutygodniowym leczeniu? 3. Jak kształtowały się wyniki leczenia po upływie 3 miesięcy od zakończenia terapii w obu grupach? Cel pracy oraz pytania badawcze odpowiadają tematyce rozprawy. 4. Materiał i metody badań Badaniami objęto grupę 80 kobiet w wieku 45 65 lat, losowo wybranych pacjentek Centrum Rehabilitacji i Ortopedii, znajdującego się przy ulicy Modrzewiowej 22, w Krakowie. Podstawowym warunkiem włączenia do badań było skierowanie na leczenie rehabilitacyjne w związku z dolegliwościami bólowymi odcinka szyjnego kręgosłupa, z potwierdzonymi zdjęciem RTG zmianami zwyrodnieniowymi i przewlekłym bólem dłuższym niż 13 tygodni. Eliminowano z badań pacjentki z wadami rozwojowymi, bądź nabytymi, z urazami lub niestabilnością odcinka szyjnego kręgosłupa. Eliminowano także osoby z mielopatią szyjną, z objawami korzeniowymi, z osteoporozą i osoby przyjmujące leki przeciwzapalne i przeciwbólowe. Pacjentki losowo podzielono na dwie 40 osobowe grupy: 1. grupa rehabilitowana metodą PNF, 2. grupa rehabilitowana metodą terapii manualnej (T.MAN). Zajęcia rehabilitacyjne odbywały się ambulatoryjnie, przez okres dwóch tygodni, po 45 minut dziennie. Pacjentki były badane w okresie 2011-2014 trzykrotnie: przed usprawnianiem, po dwutygodniowej rehabilitacji i po 3 miesiącach po zakończeniu leczenia. 2
Badania ankietowe obejmowały pomiar cech somatycznych, które pozwoliły obliczyć wskaźnik względnej masy ciała BMI oraz inne dane personalne, w tym wyniki badań rentgenowskich i opis przebiegu choroby. Możliwości funkcjonalne pacjentek Autor określił przy pomocy wybranych, powszechnie uznanych skal, dostosowanych dla odcinka szyjnego: 1. Funkcjonalna Skala Index, 2. Skala Oswestry ocena ograniczeń wykonywania czynności wynikających z bólu, 3. Kwestionariusz bólu McGillʼa, 4. Skala VAS ocena nasilenia dolegliwości bólowych. Dodatkowo Autor pracy w oparciu o zebrany materiał ankietowy ocenił objawy towarzyszące dolegliwościom bólowym pacjentek, a także zmierzył zakresy ruchomości odcinka szyjnego, w trzech okresach czasowych. W dalszej części rozdziału Autor pracy opisał zastosowaną w przypadku pierwszej grupy terapię PNF, w tym zaaplikowane ćwiczenia, i w przypadku drugiej grupy podobnie opisał terapię manualną. Dobór materiału do badań i zastosowane metody badawcze są poprawne i wystarczająco dobrze opisane. Uzyskane wyniki Autor opracował wykorzystując do obliczeń statystycznych program R 3.0. Zastosowane procedury statystyczne nie budzą zastrzeżeń. 5. Wyniki badań Rozdział Wyniki badań jest najbardziej rozbudowaną częścią pracy. Autor zaprezentował uzyskane wyniki w dziewięciu podrozdziałach. I tak kolejne podrozdziały to charakterystyka badanych, ocena subiektywnych objawów towarzyszących, ocena jakości życia pacjentek. Zaprezentowane wyniki dotyczą w każdym przypadku obu grup przed, po terapii i po 3 miesiącach od zakończenia terapii. Podrozdział IV prezentuje ocenę dysfunkcji kręgosłupa szyjnego pacjentek w obu grupach w trzech okresach czasowych, określoną za pomocą Skali Oswestry. Kolejne dwa podrozdziały zawierają ocenę dolegliwości bólowych pacjentek w skali VAS i rezultaty wynikające z Kwestionariusza bólu McGillʼa również w odniesieniu do trzech terminów badań, w obu grupach. Podrozdział siódmy zawiera wyniki obrazujące ruchomość odcinka szyjnego kręgosłupa grupy pacjentek korzystających z metody PNF i terapii manualnej, także w odniesieniu do założonych terminów badań. Podrozdział ósmy zawiera analizę zmian procentowych wszystkich badanych zmiennych w trzech okresach czasowych i podrozdział ostatni obejmuje zależności miedzy badanymi zmiennymi. Generalnie zaprezentowane wyniki badań i towarzyszący im komentarz, dają czytelnikowi odpowiedź na postawione w części wstępnej pracy pytania badawcze. Budzi jedynie ciekawość Recenzenta sposób zaprezentowania większości wykresów i opisujących je komentarzy. Otóż Autor konsekwentnie, na pojedynczej stronie umieścił np. Wykres 60 i komentarz z odnośnikiem do wykresu 61, co zmusza czytelnika do ciągłego przewracania kartek. 6. Dyskusja Dyskusja, nie jest zbyt obszerna, ale napisana została jasnym i zrozumiałym językiem naukowym. Autor interpretuje istotne wyniki swoich dociekań w porównaniu z rozważaniami innych badaczy. Doktorant dyskutuje ze zwolennikami leczenia zmian degeneracyjnych kręgosłupa metodą terapii manualnej i oddzielnie ze zwolennikami terapii PNF. Przeprowadzona przez Autora pracy analiza porównawcza metod PNF i terapii manualnej dowiodła, iż obie metody w istotny sposób wpłynęły na zmniejszenie dolegliwości bólowych, zwiększenie zakresu ruchów i poprawę funkcjonowania w życiu codziennym pacjentek, jednak dokonując porównania skuteczności metod Autor jednoznacznie wykazał, iż metoda 3
PNF jest zdecydowanie efektywniejsza w leczeniu pacjentek ze zmianami zwyrodnieniowymi odcinka szyjnego kręgosłupa. Rozdział Dyskusja jest interesujący, przedstawia czytelnikowi przegląd badań z ostatnich dziesięciu, piętnastu lat, związanych z rehabilitacją pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi odcinka szyjnego kręgosłupa, w Polsce i w innych krajach. 7. Wnioski Analiza wyników badań zrealizowanych przez Autora pracy, pozwoliła na sformułowanie kilku istotnych wniosków. I tak: 1. Zaproponowane formy postępowania terapeutycznego wg metod PNF i terapii manualnej przyniosły statystycznie korzystne efekty w postaci zmniejszenia dolegliwości bólowych, zwiększenia zakresu ruchów i poprawy funkcjonowania w życiu codziennym pacjentek ze zmianami zwyrodnieniowymi odcinka szyjnego kręgosłupa. 2. Pacjentki usprawniane metodą PNF uzyskały statystycznie większą poprawę po dwóch tygodniach terapii w porównaniu z grupą pacjentek leczonych metodą terapii manualnej, w postaci zmniejszenia dolegliwości bólowych, zwiększenia zakresu ruchów i poprawy funkcjonowania w życiu codziennym pacjentek ze zmianami zwyrodnieniowymi odcinka szyjnego kręgosłupa. 3. Po 3 miesiącach od zakończenia terapii u pacjentek leczonych wg metody PNF, jak i w grupie usprawnianej wg metody terapii manualnej stwierdzono istotną statystycznie poprawę badanych parametrów, tj.: zmniejszenie dolegliwości bólowych, zwiększenie zakresu ruchów i poprawę funkcjonowania w życiu codziennym, w porównaniu do okresu przed terapią. Uzyskane wyniki w obu grupach różnią się od siebie na korzyść grupy usprawnianej metodą PNF. Wnioski praktyczne Doktoranta wynikające z analizy własnej i opracowań innych autorów. I tak: 1. Pacjenci ze zmianami zwyrodnieniowymi odcinka szyjnego kręgosłupa powinni być poddawani zabiegom terapeutycznym cyklicznie, np. 4 razy w roku. 2. Terapia każdorazowo powinna trwać minimum dwa tygodnie. 3. Usprawnianie powinno się odbywać minimum 3 razy w tygodniu, przez 30 do 60 minut dziennie. 8. Piśmiennictwo Doktorant zebrał pokaźny zbiór piśmiennictwa krajowego i światowego. Poszczególne pozycje są dobrze wykorzystane, głównie w rozdziałach wstępnych i w rozdziale Dyskusja. Recenzent nie ma zastrzeżeń odnośnie strony edytorskiej zarówno, jeśli chodzi o noty bibliograficzne w rozdziale Piśmiennictwo, jak i o sposób zamieszczania pozycji w tekście pracy. 9. Drobne uwagi i zauważone błędy 1. Strona 3, wiersz 6, licząc od góry, jest: V.6.1., powinno być: IV.6.1. 2. Strona 7, wiersz 8, licząc od dołu, jest: nie zaburzone, powinno być: niezaburzone. 3. Strona 28, wiersz 1, 2 i 3, licząc od dołu: zbędny dydaktyzm. 4. Strona 30, wiersz 12, licząc od dołu, jest: efektownie, powinno raczej być: efektywnie. 4
5. Strona 91, wiersz 14, licząc od dołu: jest: bez bólowej, powinno być: bezbólowej. 6. Strona 126, wiersz 5, licząc od dołu, jest: instruktarz powinno być: instruktaż. 7. Strona 129 wiersz 6, licząc od góry, jest: z przed, powinno raczej być: sprzed. 8. Strona 129, wiersz 7, licząc od góry: niejasny fragment. 10. Podsumowanie Reasumując, przytoczone wyżej drobne uwagi nie rzutują na pozytywną ocenę rozprawy, a także nie umniejszają wartości recenzowanej pracy. Oceniana rozprawa ma niewątpliwą wartość teoretyczną i praktyczną. Doktorant osiągnął należyty poziom wiedzy teoretycznej w interesujących go zagadnieniach, a także potrafił korzystać z piśmiennictwa naukowego. W moim przekonaniu praca doktorska Pana mgr Tomasza Maickiego zatytułowana: Porównanie wyników leczenia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową odcinka szyjnego kręgosłupa metodą PNF lub terapii manualnej, stanowi samodzielne rozwiązanie aktualnego zagadnienia naukowego, a merytorycznie i redakcyjnie spełnia kryteria i wymagania stawiane rozprawom doktorskim w Ustawie z dnia 14 marca 2003 roku o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z późniejszymi zmianami). Wobec powyższego, wnoszę do Wysokiej Rady Wydziału Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, o dopuszczenie mgr Tomasza Maickiego do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Prof. dr hab. Anna Marchewka 5