WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO

WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO 1. W NIOSEK DOTYCZY (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat): 1.1. zawarcia umowy naj mu: lokalu na czas nieoznaczony1, najem socjalny lokalu, : Pieczęć wpływu (wypełnia Urząd) lokalu zamiennego z tytułu decyzji organu nadzoru budowlanego (PINB, W INB) - dot. osób spoza zasobu m ieszkaniowego m.st. W arszawy, lokalu oświatowego (dotyczy tylko nauczycieli lub innych pracowników zatrudnionych w szkole), zwolnionej części lokalu2, lokalu związanego ze stosunkiem pracy; 1.2. zawarcia umowy najm u lokalu - po upływie okresu najm u lokalu socjalnego: na czas nieoznaczony, najm u socjalnego lokalu (na kolejny czas oznaczony); 1.3. zam iany lokalu: na lokal o zbliżonym m etrażu, na lokal o mniejszej pow ierzchni mieszkalnej lub użytkowej, na lokal o większej pow ierzchni m ieszkalnej lub użytkowej, na dwa (lub więcej) lokali, na lokal samodzielny, z ini cj aty wy wynaj muj ącego; 1.4. zam iany m iędzy stronami: w ramach mieszkaniowego zasobu Miasta, na lokal spoza m ieszkaniowego zasobu M iasta; 1.5. regulacji tytułu praw nego do zajm owanego lokalu: po śmierci najemcy, po opuszczeniu lokalu przez najem cę, o ponowne zawarcie umowy najm u lokalu po uprzednim wypowiedzeniu jej z powodu zadłużenia, w trybie 46 lub 47 uchwały w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu m.st. W arszawy, tj. po zrzeczeniu się przez byłego dysponenta prawa dysponowania lokalem. 2. DANE DOTYCZĄCE W NIOSKODAW CY 2.1. Imię 2.2. Nazwisko 2.3. Nazwisko rodowe 2.4. Data urodzenia D D M M R R R R 2.5. Miejsce urodzenia 2.6. Imię ojca 2.7. Imię matki 2.8. Telefon stacjonarny3 2.9. Telefon komórkowy3 3. ADRES ZAM ELDOW ANIA W NIOSKODAW CY 3.1. Miejscowość 3.2. Kod pocztowy 3.3. Gmina 3.4. Ulica 3.5. Nr budynku 3.6. Nr lokalu 1Dotyczy także spraw dot. adaptacji powierzchni niemieszkalnych na lokale mieszkalne 2 Dotyczy tylko lokali "wspólnych" (tj. takich, wktórych lokal byl wynajmowany więcej niż jednemu najemcy) lub lokali w systemie "hotelowym" (tj. takich, które składają się z izby lub z izb z bezpośrednim wejściem z klatki schodowej lub korytarza stanowiącego ciąg komunikacyjny, a przynajmniej jedno z pomieszczeń pomocniczych znajduje się poza lokalem) 3 Dotyczy tylko osób, które wyrażą zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy zgodnie z oświadczeniem zawartym w pkt. 15.3. wniosku i

4. M IEJSCE ZAM IESZKANIA (POBYTU) W NIOSKODAW CY (tylko je że li je s t inny niż adres zam eldow ania) 4.1. Miejscowość 4.2. Kod pocztowy 4.3. Gmina 4.4. Ulica 4.5. Nr budynku 4.6. Nr lokalu 5 A DR ES KORESPONDETS w punkcie 3 lub 4) CYJNY W NIOSKODAW CY (tylko jeżeli jest inny niż wymieniony 5.1. Miejscowość 5.2. Kod pocztowy 5.3. Gmina 5.4. Ulica 5.5. Nr budynku 5.6. Nr lokalu 6. DANE DOTYCZĄCE M AŁŻONKA W NIOSKODAW CY 6.1. Imię 6.2. Nazwisko 6.3. Nazwisko rodowe 6.4. Data urodzenia 6.5. Miejsce urodzenia 6.6. Imię ojca 6.7. Imię matki 6.8. Telefon stacjonarny4 6.9. Telefon komórkowy4 7. ADRES ZAM ELDOW ANIA M AŁŻONKA W NIOSKODAW CY 7. 1. Miejscowość 7.2. Kod pocztowy 7.3. Gmina 7.4. Ulica 7.5. Nr budynku 7.6. Nr lokalu 8. M IEJSCE ZAM IESZKANIA (POBYTU) M AŁŻONKA W NIOSKODAW CY {tylko, je że li je s t inny niż adres zam eldowania) 8.1. Miejscowość 8.2. Kod pocztowy 8.3. Gmina 8.4. Ulica 8.5. Nr budynku 8.6. Nr lokalu 9. ADRES KORESPONDENCYJNY M AŁŻONKA W NIOSKODAW CY {tylko je że li je s t inny niż adres w punkcie 7 lab 8) 9.1. Miejscowość 9.2. Kod pocztowy 9.3. Gmina 9.4. Ulica 9.5. Nr budynku 9.6. Nr lokalu 4 Dotyczy tylko osób, które wyrażą zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy zgodnie z oświadczeniem zawartym w pkt. 15.3. wniosku

1 0.1NFORMACJE DOTYCZĄCE GOSPODARSTWA DOMOWEGO W NIOSKODAWCY (WYKAZ OSOB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O NAJEM) Lp. Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa (wnioskodawca, mąż, żona, dziecko, ojciec, matka, teść, teściowa, brat, siostra, zięć, synowa, dalsza rodzina, niespokrewniony) 1 Wnioskodawca Stan cywilny (panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedzionam wdowa, wdowiec) Numer ewidencyjny PESEL Źródło uzyskiwanego dochodu5 (umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa zlecenie, praca dorywcza, działalność gospodarcza, emerytura/renta, pomoc OPS, zasiłek dla bezrobotnych; stypendium, zasiłek rodzinny, pomoc rodziny/znaj ornych, dochody z innych źródeł, brak dochodów) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5 dochody brutto z okresu ostatnich 6 miesięcy należy dostarczyć w formie odrębnej deklaracji dochodowej i zaświadczenia poświadczonego przez zakład pracy. Urząd Pracy, ZUS, Ośrodek Pomocy Społecznej dla Dzielnicy i załączyć do niniejszego 3

11. W ARUNKI M IESZKANIOW E W NIOSKODAW CY 111 A D R E S L O K A L U W K T Ó R Y M Z A M IE S Z K U JE W N IO S K O D A W C A 11.1.1. Ulica 11.1.2. N r budynku 11.1.3 Nr lokalu 1 1 2 STA N P R A W N Y L O K A L U 11.2.1. Zajm ow ane m ieszkanie jest lokalem: z m ieszkaniow ego zasobu M iasta (komunalne) z mieszkaniowego zasobu Skarbu Państwa spółdzielczym lokatorskim spółdzielczym w łasnościow ym własnościowym in n e... 11.2.2. Lokal pozostaje w dyspozycji... (np. MSW i A) 11.2.3. Osoba legitymująca się tytułem prawnym do lokalu, w k t ó r y m mieszka wnioskodawca: 11.2.3.1.Imię 11.2.3.2. Nazwisko 11.2.3.3. Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy 11.2.3.4.Rodzaj uprawnień do lokalu6 11.2.4. Tytuł prawny do lokalu7:... 11.2.5. Kolejna osoba legitymująca się tytułem prawnym do lokalu, w którym mieszka wnioskodawca fwypełnić wówczas, gdy je s t więcej niż jedn a) : 11.2.5.1. Imię 11.2.5.2. Nazwisko 11.2.5.3. Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy 11.2.5.4. Rodzaj uprawnień do lokalu6 11.2.6. Tytuł prawny do lokalu7... 11.2.7. Osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkiwania z najemcą Stopień Lp. Nazwisko i imię pokrewień stwa 1. 5. 2. 6. 3. 7. 4. 8. Stopień Rok urodzenia Lp. Nazwisko i imię pokrewień stwa Rok urodzenia 6 np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony, użyczenie, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu 7 np. decyzja administracyjna, wyrok sądowy, umowa cywilnoprawna, brak tytułu prawnego, orzeczona eksmisja 4

11.3. STA N T E C H N IC Z N Y L O K A L U 11.3.1. M ieszkanie położone j est na: parterze p iętrze...(proszę podać nr piętra, przy założeniu, że 0 to jest parter) 11.3.2. Czy budynek jest wyposażony w windę? TAK NIE 11.3.3. Budynek jest: m ieszkalny niem ieszkalny przeznaczony do rozbiórki z uwagi na stan zagrożenia (decyzja PINB, W IN B) przeznaczony do rozbiórki z uwagi na planow aną inwestycję m iejską 11.3.4. Lokal jest: samodzielny niesamodzielny - zajmowany wspólnie z lokalem/lokalami n r... 11.4. W Y P O S A Ż E N IE T E C H N IC Z N E L O K A L U (proszę zaznaczyć wyposażenie lokalu) 11.4.1. Instalacja W odna 11.4.2. Instalacja Centralnej Ciepłej W ody 11.4.3. Instalacja Kanalizacyjna 11.4.4. Piec Grzewczy 11.4.5. Instalacj a Gazowa 11.4.6. Instalacj a Centralnego Ogrzewania 11.4.7. Inna (jaka) -... 11.4.8. Inna (jaka) -... 11.5. S T R U K T U R A I P O W IE R Z C H N IA U Ż Y T K O W A L O K A L U Pomieszczenie Powierzchnia (m2) Pomieszczenie Powierzchnia (m2) Czy pomieszczenie jest użytkowane wspólnie?8 TAK NIE Pokój nr 1 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 2 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 3 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 4 Łazienka + WC Pokój nr 5 Kuchnia Pokój nr 6 Łazienka Pokój nr 7 WC Łączna pow ierzchnia pokoi Łączna powierzchnia użytkow a lokalu POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOT. STANU TECHNICZNEGO, LOKALU I POWIERZCHNI WYPOSAŻENIA (Data, i imienna pieczęć administratora lub zarządcy) 8 Dotyczy lokali niesamodzielnych, tj. takich, w których korytarz, przedpokój, kuchnia, łazienka lub WC jest użytkowane wspólnie z innym najemcą 5

11.6. O P Ł A T Y C Z Y N S Z O W E I Z A D Ł U Ż E N IE 11.6.1. Miesięczny czynsz / odszkodowanie9 zl 11.6.2. Miesięczne opłaty niezależne od właściciela (za media) zł 11.6.3. Zadłużenie z tytułu czynszu / odszkodowania9 zl 11.6.4. Zadłużenie z tytułu opłat niezależnych (za media) zł 11.6.5. Odsetki, koszty sądowe itp. zl 11.6.6. Czy jest zawarte porozumienie o spłacie zadłużenia? TAK NIE 11.6.7. Czy jest realizowane porozumienie o spłacie zadłużenia? TAK NIE 11.6.8. Czy jest pobierany dodatek mieszkaniowy? TAK NIE 11.6.9. Czy jest przyznana obniżka czynszu z tytułu uzyskiwanych dochodów (dot. tylko najemców lokali z zasobu m.st. Warszawy) TAK NIE POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH OPŁAT CZYNSZOWYCH I ZADŁUŻENIA W LOKALU N R... PRZY UL... (Data, i imienna pieczęć księgowego lub osoby upoważnionej) 11.7. D O D A T K O W E IN F O R M A C JE O L O K A L U, W K T Ó R Y M Z A M IE S Z K U JE W N IO S K O D A W C A 11.7.1 Czy umowa najmu lokalu została wypowiedziana? TAK NIE 11.7.2 Z jakiego tytułu? 11.7.3 Kiedy upływa okres wypowiedzenia? 11.7.4 Powództwo o eksmisję TAK NIE 11.7.5 Wyrok orzekający eksmisję TAK NIE 11.7.6. Inne uwagi: POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH DOD. INFORMACJI 0 LOKALU NR PRZY UL... (Data, i imienna pieczęć księgowego lub osoby upoważnionef) 9 niepotrzebne skreślić 6

11.8. W Y K A Z O S Ó B Z A M E L D O W A N Y C H W L O K A L U W N IO S K O D A W C Y L.p. Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa (wnioskodawca, mąż, żona, dziecko, ojciec, matka, teść, teściowa, brat, siostra, zięć, synowa, dalsza rodzina, nie spokrewniony) Zameldowanie na pobyt: stały czasowy Data zameldowania 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. POTW IERDZAM ZAM ELDOW ANIE W NIOSKODAW CY ORAZ OSÓB W YM IENIONYCH W LOKALU M IESZKALNYM N R...POŁOŻONYM PRZY U L...STAN NA D Z IE Ń... (Dala, i imienna pieczęć pracow nika organu meldunkowego) 7

12. W ARUNKI M IESZKANIOW E M AŁŻONKA W NIOSKODAW CY10 12 1 ADRES LOKALU W KTÓRYM ZAM IESZKUJE M AŁŻONEK W NIOSKODAW CY 12.1.1. Ulica 12.1.2. N r budynku 12.1.3 Nr lokalu 12 2 STAN PRAW NY LOKALU 12.2.1. Zajm ow ane m ieszkanie jest lokalem: z m ieszkaniow ego zasobu M iasta (komunalne) z mieszkaniowego zasobu Skarbu Państwa spółdzielczym lokatorskim spółdzielczym w łasnościow ym w łasnościow ym inne... 12.2.2. Lokal pozostaje w dyspozycji...(np. MSWiA) 12.2.3. Osoba legitymująca się tytułem prawnym do lokalu, w którym mieszka małżonek wnioskodawcy: 12.2.3.l.Imię 12.2.3.2. Nazwisko 12.2.3.3. Stopień pokrewieństwa do małżonka wnioskodawcy 12.2.3.4.Rodzaj uprawnień do lokalu 12.2.4. Tytuł prawny do lokalu 12.2.5. Kolejna osoba legitymująca się tytułem prawnym do lokalu, w którym mieszka małżonek wnioskodawca fwypełnić wówczas, gdy je st więcej n ij jedna) : 12.2.5.1. Imię 12.2.5.2. Nazwisko 12.2.5.3. Stopień pokrewieństwa do małżonka wnioskodawcy 12.2.5.4. Rodzaj uprawnień do lokalu 12.2.6. Tytuł prawny do lokalu 12.2.7. Osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkiwania z najemcą Lp. Nazwisko i imię Stopień pokrewień stwa Stopień Rok urodzenia Lp. Nazwisko i imię pokrewień stwa Rok urodzenia 1 5 2 6 3 7 4 11dane w punkcie 12 proszę wypełnić tylko wtedy, gdy adres zamieszkania małżonka wnioskodawcy jest inny niż wnioskodawcy 11 np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu 12 np. decyzja administracyjna, wyrok sądowy, umowa cywilnoprawna, brak tytułu prawnego, orzeczona eksmisja 8

12.3. STA N T E C H N IC Z N Y L O K A L U W K T Ó R Y M Z A M IE S Z K U JE M A Ł Ż O N E K W N IO S K O D A W C Y 12.3.1. M ieszkanie położone je st na: parterze p iętrze...(proszę podać nr pietra, przy założeniu, że 0 to je st parter) 12.3.2. Czy budynek jest wyposażony w windę? TAK NIE 12.3.3. Budynek jest: m ieszkalny niem ieszkalny przeznaczony do rozbiórki z uwagi na stan zagrożenia (decyzja PINB, W INB) przeznaczony do rozbiórki z uwagi na planow aną inwestycję m iejską 12.3.4. Lokal jest: samodzielny niesamodzielny - zajmowany wspólnie z lokalem/lokalami n r... 12.4. W Y P O S A Ż E N IE T E C H N IC Z N E L O K A L U (proszę zaznaczyć w co lokal je s t w yposażony) 12.4.1. Instalacja W odna 12.5.2. Instalacja Centralnej Ciepłej Wody 12.4.3. Instalacja Kanalizacyjna 12.5.4. Piec Grzewczy 12.4.5. Instalacja Gazowa 12.5.6. Instalacj a Centralnego Ogrzewania 12.4.7. Inna (jaka) -... 12.5.8. Inna (jaka) -... 12.5. S T R U K T U R A I P O W IE R Z C H N IA U Ż Y T K O W A L O K A L U Pomieszczenie Powierzchnia (m2) Pomieszczenie Powierzchnia (m2) Czy pomieszczenie jest użytkowane wspólnie?13 Pokój nr 1 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 2 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 3 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 4 Łazienka + WC Pokój nr 5 Kuchnia Pokój nr 6 Łazienka Pokój nr 7 WC Łączna pow ierzchnia pokoi Łączna powierzchnia użytkow a lokalu POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH STANU TECHNICZNEGO, WYPOSAŻENIA LOKALU I POWIERZCHNI (Data, i imienna pieczęć księgowego lub osoby upoważnionej) TAK NIE 13 Dotyczy lokali niesamodzielnych, tj. takich, w których korytarz, przedpokój, kuchnia, łazienka lub WC jest użytkowane wspólnie z innym najemcą 9

12.6. O P Ł A T Y C Z Y N S Z O W E I Z A D Ł U Ż E N IE 12.6.1. Miesięczny czynsz / odszkodowanie14 zł 12.6.2. Miesięczne opłaty niezależne od właściciela (za media) zł 12.6.3. Zadłużenie z tytułu czynszu / odszkodowania14 zł 12.6.4. Zadłużenie z tytułu opłat niezależnych (za media) zł 12.6.5. Odsetki, koszty sądowe itp. zł 12.6.6. Czy jest zawarte porozumienie o spłacie zadłużenia? TAK NIE 12.6.7. Czy jest realizowane porozumienie o spłacie zadłużenia? TAK NIE 12.6.8. Czy jest pobierany dodatek mieszkaniowy? TAK NIE 12.6.9. Czy jest przyzna obniżka z tytułu uzyskiwanych dochodów (dot. tylko najemców lokali z zasobu m.st. Warszawy) TAK NIE POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH OPŁAT CZYNSZOWYCH I ZADŁUŻENIA W LOKALU N R... PRZY UL... (Data, i imienna pieczęć księgowego lub osoby upoważnionej) 12.8. D O D A T K O W E IN F O R M A C JE O L O K A L U, W K T Ó R Y M Z A M IE S Z K U JE M A Ł Ż O N E K W N IO S K O D A W C Y 12.8.1 Czy umowa najmu lokalu została wypowiedziana? TAK NIE 12.8.2 Z jakiego tytułu? 12.8.3 Kiedy upływa okres wypowiedzenia? 12.8.4 Powództwo o eksmisję TAK NIE 12.8.5 Wyrok orzekający eksmisję TAK NIE 12.8.6 Inne uwagi: POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH DODATKOWYCH INFORMACJI 0 LOKALU N R... PRZY UL... (Data, i imienna pieczęć księgowego lub osoby upoważnionej) 14 niepotrzebne skreślić 10

12.8. W Y K A Z O S Ó B Z A M E L D O W A N Y C H W L O K A L U W K T Ó R Y M Z A M IE S Z K U JE M A Ł Ż O N E K W N IO S K O D A W C Y Lp. Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa (wnioskodawca, mąż, żona, dziecko, ojciec, matka, teść, teściowa, brat, siostra, zięć, synowa, dalsza rodzina, nie spokrewniony) Zameldowanie na pobyt: stały czasowy Data zameldowania 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. POTW IERDZAM ZAM ELDOW ANIE W NIOSKODAW CY ORAZ OSÓB W YM IENIONYCH W LOKALU M IESZKALNYM N R POŁOŻONYM PRZY U L... STAN NA D Z IE Ń... (Dala, i imienna pieczęć pracow nika organu meldunkowego) 11

13. DODATKOW E INFORMACJE DOT. SYTUACJI ZDROW OTNEJ I RODZINNEJ W NIOSKODAW CY ORAZ OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ W RAZ Z W NIOSKODAW CĄ O NAJEM, A TAKŻE INNYCH OSÓB UPRAW NIONYCH DO W SPÓLNEGO ZAM IESZKIW ANIA15 Niepełnosprawność wnioskodawcy lub innej osoby uprawnionej do wspólnego zamieszkiwania. Proszę podać stopień niepełnosprawności i dołączyć kopię stosownej decyzji: znaczny, umiarkowany, lekki (właściwe podkreślić). Ciężka przewlekła choroba wnioskodawcy lub innej osoby uprawnionej do wspólnego zamieszkiwania. Podać rodzaj choroby (należy dołączyć zaświadczenie lekarskie); Inne istotne udokumentowane informacje o sytuacji rodzinnej i osobistej wnioskodawcy lub innej osoby uprawnionej do wspólnego zamieszkiwania (np. uzależnienia, przem oc)... 14. UZASADNIENIE W NIOSKU Prośbę swą motywuję następująco: 15 Informacje podane w tym punkcie podlegają ochronie przewidzianej dla danych chronionych tajemnicą służbową. 12

15. OŚW IADCZENIA 15.1. Uprzedzony(a)/uprzedzeni* o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego16 własnoręcznym em potwierdzam/potwierdzamy* prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku i jednocześnie przyjmuję/emy* do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkować może odpowiedzialnością kamą z art. 233 1 Kodeksu Karnego. 15.2. Zostałam(em)/zostaliśmy* poinfonnowana(y)/poinfonnowani* o tym, że: 1) złożenie wniosku wiąże się podawaniem do publicznej wiadomości danych umożliwiających, zgodnie z art. 21 ust. 3 pkt 5 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 roku o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2018 r., poz. 1234 zpóźn. zm.) oraz 26 ust. 5 uchwały Nr LVIII/1751/2009 Rady m.st. Warszawy z dnia 9 lipca 2009 roku w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu miasta stołecznego Warszawy (Dz. Urz. Woj. Maz. z 2009 r. Nr 132, poz. 3937 z późn. zm.), kontrolę społeczną list, w tym: upublicznianie ich w następującym zakresie: imię, nazwisko, adres zamieszkania, w związku z koniecznością podania do publicznej wiadomości listy osób zakwalifikowanych do zawarcia umowy najmu, występowania na moją rzecz do innych instytucji oraz realizacji zadań Wydziału Zasobów Lokalowych. 2) w celu rozpatrzenia wniosku Burmistrz Dzielnicy lub osoba przez niego upoważniona może zwrócić się do właściwego ośrodka pomocy społecznej o wydanie opinii na temat sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i materialnej mojej oraz osób zgłoszonych przeze mnie do wspólnego zamieszkiwania. Podpisy wszystkich pełnoletnich osób objętych wnioskiem: Wnioskodawca Małżonek wnioskodawcy 15.3. Na podstawie z art. 6 ust. 1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: numeru telefonu, adresu e-mail w celu przekazywania przez Urząd istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem. Podpisy wszystkich pełnoletnich osób objętych wmioskiem: Wnioskodawca Małżonek wnioskodawcy 6 Art. 233 1 Kodeksu karnego: Art. 233. 1. Kto. składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wohiości od 6 miesięcy do lat 8."

16. ZAŁĄCZNIKI 17. DATA W YPEŁNIENIA W NIOSKU - M M - R R R R *niepotrzebne skreślić Treść KLAUZULI INFORM ACYJNEJ O PRZETW ARZANIU DANYCH OSOBOW YCH jest dostępna jest na tablicach ogłoszeń, na stronach internetowych Urzędów oraz stronie: https://w arszaw al9115.pl/szukasz-inform acii/nieruchom osci-lokale-kom unalne/polityka-lokalow a 14

O ŚW IA D C ZENIE O SO BY N IEPO SIA D A JĄ C EJ STAŁEG O M IE JSC A Z A M IESZK A N IA /ZA M ELD O W A N IA 1. Ostatni adres stałego zameldowania potwierdzenie ostatniego miejsca zameldowania przez właściwy terytorialnie organ meldunkowy 2. Przyczyna utraty tytułu prawnego do lokalu: D wypowiedzenie umowy najmu D decyzja o wymeldowaniu z urzędu D wyrok Sądu orzekający eksmisję ED inne 3. Kto wystąpił o pozbawienie tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego tożsamość osoby składającej oświadczenie ustalono na podstawie dowodu osobistego n r... wydanego p rzez... d n ia... osoby składającej wniosek Druk: PL-Ol-Ol/z. 6

Imię i nazwisko Miejsce i data OŚW IADCZENIE O W YRAŻENIU ZGODY NA PRZETW ARZANIE DANYCH OSOBOW YCH N a podstaw ie z art. 6 ust. 1 lit a. R ozporządzenia Parlam entu Europejskiego i R ady (UE) 2016/679 z dnia 27 kw ietnia 2016 r. w spraw ie ochrony osób fizycznych w zw iązku z przetw arzaniem danych osobow ych i w spraw ie sw obodnego przepływ u tych danych oraz uchylenia dyrektyw y 95/46/W E (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobow ych) w yrażam zgodę na przetw arzanie m oich danych w zakresie: num er telefonu, adres e-mail w celu przekazyw ania przez U rząd istotnych inform acji zw iązanych z prow adzonym postępow aniem, tj. regulacji tytułu praw nego do zajm ow anego lokalu stanow iącego w łasność m.st. W arszawy. data i