DANE WNIOSKODAWCY. Miejscowość, kod pocztowy. ulica. Miejscowość, kod pocztowy. ulica. Miejscowość, kod pocztowy. ulica

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Do uchwały nr XXIX/211/05 Rady Gminy Jaworze z dnia 14 czerwca 2005 r. W N I O S E K O P R Z Y D Z I A Ł L O K A L U K O M U N A L N E G O - lokalu mieszkalnego - lokalu socjalnego - lokalu zamiennego Rok złożenia pierwszego wniosku w ubieganiu się o przydział lokalu DANE WNIOSKODAWCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Miejsce urodzenia 4. Miejsce zamieszkania od Miejscowość, kod pocztowy ulica nr domu nr mieszkania 5. Zameldowanie na pobyt stały od Miejscowość, kod pocztowy ulica nr domu nr mieszkania 6. Zameldowanie na pobyt czasowy od Miejscowość, kod pocztowy ulica nr domu nr mieszkania

2 7. Struktura rodziny - osoba samotna - małżeństwo bezdzietne - małżeństwo z dziećmi - konkubinat 8. Struktura zamieszkania - zasób komunalny - dzierżawa / wynajem od osoby fizycznej - dzierżawa / wynajem od osoby prawnej (firmy, instytucji) - zamieszkanie wraz z rodzicami - zamieszkanie wraz z rodzeństwem - zamieszkanie w lokalu niemieszkalnym - zamieszkanie w lokalu be tytułu prawnego - spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe) - własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej 9. Inne miejsca ubiegania się o otrzymanie samodzielnego lokalu. UZASADNIENIE (w puste pola wpisać datę: - od kiedy, lub: - planowanego zdarzenia) - planuję małżeństwo - zamieszkuję wspólnie z rodzicami, teściami - zajmuję lokal bez tytułu prawnego - zły stan techniczny lokalu - zbyt wysoki czynsz - zły stan zdrowia Dotyczy wniosku o zamianę lokalu

3 - opuszczam dom dziecka - rozwiedziony - opuszczam zakład karny - posiadam małe mieszkanie Inne przyczyny uzasadniające wniosek Wyrażam zgodę na przetwarzanie przedstawionych danych osobowych dla potrzeb związanych ze złożonym wnioskiem, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, oraz na prowadzenie postępowania sprawdzającego przedstawione dane. Podpis

4 Lp. Nazwisko Imię Wnioskodawca Mąż Żona Dziecko Ojciec Matka Teść Teściowa Dalsza rodzina Niespokrewniony Pesel Praca stała Działalność gospodarcza Emerytura Pomoc MOPS Praca dorywcza Alimenty Zasiłek dla bezrobotnych Stypendium Renta rodzinna Renta inwalidzka Pomoc znajomych / rodziny Brak dochodu

5 (imię i nazwisko składającego deklarację) (miejscowość) (data) (dokładny adres) D eklaracja o w ysokości dochodów za okres... (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku) Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: Imię i - wnioskodawca, data urodzenia: Imię i Stopień pokrewieństwa data urodzenia Imię i Stopień pokrewieństwa data urodzenia Imię i Stopień pokrewieństwa data urodzenia Imię i Stopień pokrewieństwa data urodzenia Imię i Stopień pokrewieństwa data urodzenia Imię i Stopień pokrewieństwa data urodzenia

6 Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły: Lp. 1 ) Miejsce pracy nauki 2 ) Źródła dochodu Wysokość dochodu w zł Razem dochody gospodarstwa domowego: Średni dochód na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi zł, to jest miesięcznie zł. Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.... (podpis składającego deklarację) Objaśnienia: 1 ) Podać liczbę porządkową według wykazu osób zamieszczonego przed tabelą 2 ) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu (na potwierdzenie danych zawartych w tabeli przedłożyć dokumenty potwierdzające wysokość dochodów). POUCZENIE: Art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

7 W a r u n k i m i e s z k a n i o w e r o d z i c ó w w n i o s k o d a w c y (Wypełnia administrator lub właściciel budynku/lokalu) Imię i nazwisko Adres zamieszkania Lokal znajduje się w zasobach: - komunalnych - osoby fizycznej - spółdzielczych - wnioskodawcy - innych Pomieszczenie przed kuchnia łazienka + wc Pokój Powierzchnia w m 2 W lokalu zamieszkuje osób. Potwierdzenie administracji domu: Podpis i pieczęć Wyrażam zgodę na przetwarzanie przedstawionych danych osobowych dla potrzeb związanych ze złożonym wnioskiem, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, oraz na prowadzenie postępowania sprawdzającego przedstawione dane. Podpis

8 W a r u n k i m i e s z k a n i o w e t e ś c i ó w w n i o s k o d a w c y (Wypełnia administrator lub właściciel budynku/lokalu) Imię i nazwisko Adres zamieszkania Lokal znajduje się w zasobach: - komunalnych - osoby fizycznej - spółdzielczych - wnioskodawcy - innych Pomieszczenie przed kuchnia łazienka + wc Pokój Pokój Powierzchnia w m 2 W lokalu zamieszkuje osób. Potwierdzenie administracji domu: Podpis i pieczęć Wyrażam zgodę na przetwarzanie przedstawionych danych osobowych dla potrzeb związanych ze złożonym wnioskiem, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, oraz na prowadzenie postępowania sprawdzającego przedstawione dane. Podpis