2. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 2.1. Imię 2.2. Nazwisko 2.3. Nazwisko rodowe

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "2. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 2.1. Imię 2.2. Nazwisko 2.3. Nazwisko rodowe"

Sławomir Jankowski
4 lat temu
Przeglądów:

1 WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO Z MIESZKANIOWEGO ZASOBU GMINY SŁUBICE po spłacie zadłużenia Pieczęć wpływu 1. WNIOSEK o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego przez wnioskodawcę, który utracił tytuł prawny do lokalu, a przyczyny utraty tytułu prawnego ustały, przy czym osoby te nie muszą spełniać kryterium dochodowego, o którym mowa w 12 pkt. 3 Uchwały Nr XLVIII/372/2013 Rady Miejskiej w Słubicach z dnia 28 listopada 2013 roku w sprawie zasad wynajmowania lokali mieszkalnych wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Słubice, zmienionej Uchwałą Nr IX/75/2015 z dnia 27 sierpnia 2015 roku oraz Uchwałą LIV/418/2018 z dnia 21 czerwca 2018 roku. 2. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 2.1. Imię 2.2. Nazwisko 2.3. Nazwisko rodowe 2.4. Data urodzenia dd-mm-rrrr 2.5. Miejsce urodzenia 2.6. Imię ojca 2.7. Imię matki 2.8. Telefon stacjonarny 2.9. Telefon komórkowy 3. MIEJSCE ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY - POBYT STAŁY 3.1. Miejscowość 3.2. Kod pocztowy 3.3. Gmina 3.4. Ulica 3.5. Nr budynku 3.6. Nr lokalu 3.7. Od dnia.. 4. MIEJSCE ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY POBYT CZASOWY (należy wypełnić wówczas, jeżeli jest inne niż miejsce pobytu stałego) 4.1. Miejscowość 4.2. Kod pocztowy 4.3. Gmina 4.4. Ulica 4.5. Nr budynku 4.6. Nr lokalu 4.7. od dnia 4.8. do dnia.. 5. ADRES KORESPONDENCYJNY WNIOSKODAWCY (należy wypełnić wówczas, jeżeli jest inny niż adres wymieniony w punkcie 3 lub 4, jeżeli zostaną wypełnione punkty 3 i 4 a nie zostanie wypełniony punkt 5 korespondencja będzie wysyłana na adres wskazany w punkcie 4) ) 5.1. Miejscowość 5.2. Kod pocztowy 5.3. Gmina 5.4. Ulica 5.5. Nr budynku 5.6. Nr lokalu 1

2 Uwaga: 1.Pobytem stałym jest zamieszkanie w określonej miejscowości pod oznaczonym adresem z zamiarem stałego przebywania. 2.Pobytem czasowym jest przebywanie bez zamiaru zmiany miejsca pobytu stałego w innej miejscowości pod oznaczonym adresem lub w tej samej miejscowości, lecz pod innym adresem. 3.Mówiąc o pobycie czasowym obywatela polskiego należy przez to rozumieć przebywanie poza miejscem pobytu stałego przez okres 3 miesięcy. 4.Obywatel polski przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest obowiązany zameldować się w miejscu pobytu stałego lub czasowego najpóźniej w 30 dniu, licząc od dnia przybycia do tego miejsca. 2

3 Lp. Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa (wnioskodawca, mąż, żona, dziecko, ojciec, matka, teść, teściowa, brat, siostra, zięć, synowa, dalsza rodzina, konkubent,konkubina 1, niespokrewniony) Stan cywilny (panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona/y, wdowa, wdowiec) (nie wypełniamy w odniesieniu do osób poniżej 18 roku życia) Numer ewidencyjny PESEL 1 Wnioskodawca Uwaga: W tabeli należy zamieścić dane osób, które wnioskodawca zgłasza do wspólnego zamieszkiwania tj. prowadzące wspólne gospodarstwo domowe konkubent, konkubina 1 - są to osoby pozostające we wspólnym pożyciu, prowadzące wspólne gospodarstwo domowe, bez prawnego usankcjonowania związku małżeńskiego. 3

4 6. WARUNKI MIESZKANIOWE WNIOSKODAWCY 6.1. ADRES LOKALU W KTÓRYM ZAMIESZKUJE WNIOSKODAWCA Ulica Nr budynku Nr lokalu 6.2. Liczba gospodarstw domowych w tym lokalu i osób zamieszkujących Lp. Gospodarstwo domowe Liczba osób w gospodarstwie Przyczyny utraty tytułu prawnego do lokalu, co do którego wnioskodawca składa wniosek o ponowny najem lokalu mieszkalnego z mieszkaniowego zasobu Gminy Słubice Informacja wnioskodawcy o ustąpieniu przyczyn pozwalających na ponowne zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego Potwierdzenie przez Zakład Administracji Mieniem Komunalnym w Słubicach spełnienia przez wnioskodawcę przesłanek mających wpływ na pozytywną ocenę wniosku o najem lokalu mieszkalnego.. Uwaga: Poprzez gospodarstwo domowe należy rozumieć gospodarstwo prowadzone przez osobę samodzielnie zajmującą lokal albo gospodarstwo prowadzone przez tę osobę wspólnie z małżonkiem lub innymi osobami stale z nią zamieszkującymi i gospodarującymi, które swoje prawa do zamieszkiwania w tym lokalu wywodzą z prawa tej osoby co ma odzwierciedlenie w oświadczeniu bądź deklaracji złożonej celem wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki tej opłaty zgodnie z Uchwałą nr XLVIII/375/2018 Rady Miejskiej w Słubicach z dnia 08 luty 2018 r. 4

5 7. OŚWIADCZENIE 7.1. Uprzedzony(a)/uprzedzeni* o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 286 Kodeksu Karnego własnoręcznym em potwierdzam/potwierdzamy* prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku i jednocześnie przyjmuję/emy* do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkować może odpowiedzialnością karną z art Kodeksu Karnego Zostałam(em)/zostaliśmy* poinformowani o tym, że złożenie wniosku wiąże się z gromadzeniem i przetwarzaniem moich danych osobowych i innych podanych przeze mnie informacji w zakresie niezbędnym do ustalenia uprawnień do ubiegania się o najem lokalu mieszkalnego z mieszkaniowego zasobu Gminy Słubice, wynikających z przepisów prawa w tym prawa miejscowego oraz o udostępnianiu tych danych i informacji osobom uprawnionym do ich oceny i weryfikacji w tym członkom Społecznej Komisji Mieszkaniowej - zgodnie z Uchwałą Nr XL VIII/372/2013 r. Rady Miejskiej w Słubicach z dnia 28 listopada 2013 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Słubice, zmienionej Uchwałą Nr IX/75/2015 Rady Miejskiej w Słubicach z dnia 27 sierpnia 2015 r. oraz Uchwałą Nr LIV/418/2018 Rady Miejskiej w Słubicach z dnia 21 czerwca 2018 r., Gminie Słubice reprezentowanej przez Burmistrza Słubic w celu zaopiniowania przedłożonych propozycji ania umów o najem lokalu mieszkalnego Zostałam(em) zostaliśmy* poinformowana(y) poinformowani* o treści Klauzuli Informacyjnej o Przetwarzaniu Danych Osobowych na Podstawie Przepisów Prawa, którą otrzymałam(em)otrzymaliśmy*oraz która stanowi załącznik do niniejszego wniosku. Podpisy wszystkich pełnoletnich osób objętych wnioskiem, złożone w obecności pracownika Zakładu Administracji Mieniem Komunalnym: Wnioskodawca Podpis małżonka ZAŁĄCZNIKI 9. DATA WYPEŁNIENIA WNIOSKU - - dd-mm-rrrr *niepotrzebne skreślić 6 Art Kodeksu karnego: kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. *data utworzenia dokumentu r. 5

6 Załącznik do wniosku o najem lokalu mieszkalnego Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1), dalej RODO, informuję, że: 1. administratorem Pani/Pana danych osobowych jest dyrektor Zakładu Administracji Mieniem Komunalnym w Słubicach z siedzibą przy Placu Bohaterów 13 działający w imieniu Gminy Słubice; 2. wyznaczony jest inspektor ochrony danych osobowych, z którym można kontaktować się za pomocą poczty elektronicznej na adres iod@zamk.pl, lub telefonicznie pod numerem wewnętrzny 112; 3. administrator danych osobowych dyrektor Zakładu Administracji Mieniem Komunalnym w Słubicach działający w imieniu Gminy Słubice przetwarza Pani/Pana dane osobowe na podstawie obowiązujących przepisów prawa, tj. ustawy z dnia 21 czerwca 2001 roku o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (j.t. Dz. U. z 2016 r. poz ze. zm.) Uchwały Nr XLVIII/372/2013 r. Rady Miejskiej w Słubicach z dnia 28 listopada 2013 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Słubice, zmienionej Uchwałą Nr IX/75/2015 Rady Miejskiej w Słubicach z dnia 27 sierpnia 2015 r. w sprawie zmiany uchwały o zasadach wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Słubice; 4. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b i c RODO w celu związanym z ustaleniem prawa do ubiegania się o najem lokalu mieszkalnego; 5. odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą osoby lub podmioty, którym udostępniona zostanie dokumentacja w związku z weryfikacją danych zawartych we wniosku o najem lokalu mieszkalnego; 6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres weryfikacji wniosku, w przypadku uzyskania uprawnienia do ubiegania się o najem lokalu do czasu zawarcia umowy a następnie przez okres trwania umowy najmu lokalu a po upływie wskazanych terminów przez okres w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa; 7. obowiązek podania przez Panią/Pana danych osobowych bezpośrednio Pani/Pana dotyczących jest wymogiem ustawowym wynikającym z ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (j.t. Dz. U. z 2018 r. poz ze.zm.) związanym z ustaleniem prawa do ubiegania się o najem lokalu; 8. w odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, stosowanie do art. 22 RODO; 9. posiada Pani/Pan: 1) na podstawie art. 15 RODO prawo dostępu do swoich danych osobowych, 2) na podstawie art. 16 RODO prawo do sprostowania swoich danych osobowych, 3) na podstawie art. 18 RODO prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO, 4) prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, w przypadku stwierdzenia, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy 5) RODO; 10. nie przysługuje Pani/Panu: 6

7 1) w związku z art. 17 ust. 3 lit. b, d lub e RODO prawo do usunięcia danych osobowych, 2) prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO; 3) na podstawie art. 21 RODO prawo sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych, gdyż podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. b i c RODO. (data i osoby wyrażającej zgodę na przetwarzanie danych osobowych) 7

Podobne dokumenty

WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO dla osób wykwaterowywanych z terenów objętych ZPR

WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO dla osób wykwaterowywanych z terenów objętych ZPR Pieczęć wpływu (wypełnia Urząd) 1. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1.1. Imię 1.2. Nazwisko 1.3. Nazwisko rodowe 1.4. Data