WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO

Transkrypt

1 WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO 1. W NIOSEK DOTYCZY (proszę zaznaczyć w łaściw y kwadrat): 1.1. zawarcia umowy naj mu: lokalu na czas nieoznaczony1, najem socjalny lokalu, : Pieczęć wpływu (wypełnia Urząd) lokalu zamiennego z tytułu decyzji organu nadzoru budowlanego (PINB, W INB) - dot. osób spoza zasobu m ieszkaniowego m.st. W arszawy, lokalu oświatowego (dotyczy tylko nauczycieli lub innych pracowników zatrudnionych w szkole), zwolnionej części lokalu2, lokalu związanego ze stosunkiem pracy; 1.2. zawarcia umowy najm u lokalu - po upływie okresu najm u lokalu socjalnego: na czas nieoznaczony, najm u socjalnego lokalu (na kolejny czas oznaczony); 1.3. zam iany lokalu: na lokal o zbliżonym m etrażu, na lokal o mniejszej pow ierzchni mieszkalnej lub użytkowej, na lokal o większej pow ierzchni m ieszkalnej lub użytkowej, na dwa (lub więcej) lokali, na lokal samodzielny, z ini cj aty wy wynaj muj ącego; 1.4. zam iany m iędzy stronami: w ramach mieszkaniowego zasobu Miasta, na lokal spoza m ieszkaniowego zasobu M iasta; 1.5. regulacji tytułu praw nego do zajm owanego lokalu: po śmierci najemcy, po opuszczeniu lokalu przez najem cę, o ponowne zawarcie umowy najm u lokalu po uprzednim wypowiedzeniu jej z powodu zadłużenia, w trybie 46 lub 47 uchwały w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu m.st. W arszawy, tj. po zrzeczeniu się przez byłego dysponenta prawa dysponowania lokalem. 2. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 2.1. Imię 2.2. Nazwisko 2.3. Nazwisko rodowe 2.4. Data urodzenia M M D D R R R R 2.5. Miejsce urodzenia 2.6. Imię ojca 2.7. Imię matki 2.8. Telefon stacjonarny Telefon komórkowy3 3. ADRES ZAMELDOWANIA WNIOSKODAWCY 3.1. Miejscowość 3.2. Kod pocztowy 3.3. Gmina 3.4. Ulica 3.5. Nr budynku 3.6. Nr lokalu 1Dotyczy także spraw dot. adaptacji powierzchni niemieszkalnych na lokale mieszkalne 2 Dotyczy tylko lokali "wspólnych" (tj. takich, wktórych lokal byl wynajmowany więcej niż jednemu najemcy) lub lokali w systemie "hotelowym" (tj. takich, które składają się z izby lub z izb z bezpośrednim wejściem z klatki schodowej lub korytarza stanowiącego ciąg komunikacyjny, a przynajmniej jedno z pomieszczeń pomocniczych znajduje się poza lokalem) 3 Dotyczy tylko osób, które wyrażą zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy zgodnie z oświadczeniem zawartym w pkt wniosku i

2 4. MIEJSCE ZAMIESZKANIA (POBYTU) WNIOSKODAWCY (tylko je że li je s t inny niż adres zam eldow ania) 4.1. Miejscowość 4.2. Kod pocztowy 4.3. Gmina 4.4. Ulica 4.5. Nr budynku 4.6. Nr lokalu 5 ADRES KORESPONDETS CYJNY WNIOSKODAWCY (tylko jeżeli je st inny niż wymieniony w punkcie 3 lub 4) 5.1. Miejscowość 5.2. Kod pocztowy 5.3. Gmina 5.4. Ulica 5.5. Nr budynku 5.6. Nr lokalu 6. DANE DOTYCZĄCE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY 6.1. Imię 6.2. Nazwisko 6.3. Nazwisko rodowe 6.4. Data urodzenia 6.5. Miejsce urodzenia 6.6. Imię ojca 6.7. Imię matki 6.8. Telefon stacjonarny Telefon komórkowy4 7. ADRES ZAMELDOWANIA MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY Miejscowość 7.2. Kod pocztowy 7.3. Gmina 7.4. Ulica 7.5. Nr budynku 7.6. Nr lokalu 8. MIEJSCE ZAMIESZKANIA (POBYTU) MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY {tylko, je że li je s t inny niż adres zam eldowania) 8.1. Miejscowość 8.2. Kod pocztowy 8.3. Gmina 8.4. Ulica 8.5. Nr budynku 8.6. Nr lokalu 9. ADRES KORESPONDENCYJNY MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY {tylko je że li je s t inny niż adres w punkcie 7 lab 8) 9.1. Miejscowość 9.2. Kod pocztowy 9.3. Gmina 9.4. Ulica 9.5. Nr budynku 9.6. Nr lokalu 4 Dotyczy tylko osób, które wyrażą zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy zgodnie z oświadczeniem zawartym w pkt wniosku

3 1 0.1NFORMACJE DOTYCZĄCE GOSPODARSTWA DOMOWEGO WNIOSKODAWCY (WYKAZ OSOB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O NAJEM) Lp. Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa (wnioskodawca, mąż, żona, dziecko, ojciec, matka, teść, teściowa, brat, siostra, zięć, synowa, dalsza rodzina, niespokrewniony) 1 Wnioskodawca Stan cywilny (panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedzionam wdowa, wdowiec) Numer ewidencyjny PESEL Źródło uzyskiwanego dochodu5 (umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa zlecenie, praca dorywcza, działalność gospodarcza, emerytura/renta, pomoc OPS, zasiłek dla bezrobotnych; stypendium, zasiłek rodzinny, pomoc rodziny/znaj ornych, dochody z innych źródeł, brak dochodów) dochody brutto z okresu ostatnich 6 miesięcy należy dostarczyć w formie odrębnej deklaracji dochodowej i zaświadczenia poświadczonego przez zakład pracy. Urząd Pracy, ZUS, Ośrodek Pomocy Społecznej dla Dzielnicy i załączyć do niniejszego 3

4 11. WARUNKI MIESZKANIOWE WNIOSKODAWCY 111 A D R E S L O K A L U W K T Ó R Y M Z A M IE S Z K U JE W N IO S K O D A W C A Ulica N r budynku Nr lokalu STA N P R A W N Y L O K A L U Zajm ow ane m ieszkanie jest lokalem: z m ieszkaniow ego zasobu M iasta (komunalne) z mieszkaniowego zasobu Skarbu Państwa spółdzielczym lokatorskim spółdzielczym w łasnościow ym własnościowym in n e Lokal pozostaje w dyspozycji... (np. MSW i A) Osoba legitymująca się tytułem prawnym do lokalu, w k t ó r y m mieszka wnioskodawca: Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy Rodzaj uprawnień do lokalu Tytuł prawny do lokalu7: Kolejna osoba legitymująca się tytułem prawnym do lokalu, w którym mieszka wnioskodawca fwypełnić wówczas, gdy je s t więcej niż jedna) : Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy Rodzaj uprawnień do lokalu Tytuł prawny do lokalu Osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkiwania z najemcą Stopień Lp. Nazwisko i imię pokrewień stwa Stopień Rok urodzenia Lp. Nazwisko i imię pokrewień stwa Rok urodzenia 6 np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony, użyczenie, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu 7 np. decyzja administracyjna, wyrok sądowy, umowa cywilnoprawna, brak tytułu prawnego, orzeczona eksmisja 4

5 11.3. STA N T E C H N IC Z N Y L O K A L U M ieszkanie położone j est na: parterze p iętrze...(proszę podać nr piętra, przy założeniu, że 0 to jest parter) Czy budynek jest wyposażony w windę? TAK NIE Budynek jest: m ieszkalny niem ieszkalny przeznaczony do rozbiórki z uwagi na stan zagrożenia (decyzja PINB, W IN B) przeznaczony do rozbiórki z uwagi na planow aną inwestycję m iejską Lokal jest: samodzielny niesamodzielny - zajmowany wspólnie z lokalem/lokalami n r W Y P O S A Ż E N IE T E C H N IC Z N E L O K A L U (proszę zaznaczyć wyposażenie lokalu) Instalacja W odna Instalacja Centralnej Ciepłej W ody Instalacja Kanalizacyjna Piec Grzewczy Instalacj a Gazowa Instalacj a Centralnego Ogrzewania Inna (jaka) Inna (jaka) S T R U K T U R A I P O W IE R Z C H N IA U Ż Y T K O W A L O K A L U Pomieszczenie Powierzchnia (m2) Pomieszczenie Powierzchnia (m2) Czy pomieszczenie jest użytkowane wspólnie?8 TAK NIE Pokój nr 1 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 2 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 3 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 4 Łazienka + WC Pokój nr 5 Kuchnia Pokój nr 6 Łazienka Pokój nr 7 WC Łączna pow ierzchnia pokoi Łączna powierzchnia użytkow a lokalu POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOT. STANU TECHNICZNEGO, LOKALU I POWIERZCHNI WYPOSAŻENIA (Data, i imienna pieczęć administratora lub zarządcy) 8 Dotyczy lokali niesamodzielnych, tj. takich, w których korytarz, przedpokój, kuchnia, łazienka lub WC jest użytkowane wspólnie z innym najemcą 5

6 11.6. OPŁATY CZYNSZOWE I ZADŁUŻENIE Miesięczny czynsz / odszkodowanie9 zl Miesięczne opłaty niezależne od właściciela (za media) zł Zadłużenie z tytułu czynszu / odszkodowania9 zl Zadłużenie z tytułu opłat niezależnych (za media) zl Odsetki, koszty sądowe itp. zl Czy jest zawarte porozumienie o spłacie zadłużenia? TAK NIE Czy jest realizowane porozumienie o spłacie zadłużenia? TAK NIE Czy jest pobierany dodatek mieszkaniowy? TAK NIE Czy jest przyznana obniżka czynszu z tytułu uzyskiwanych dochodów (dot. tylko najemców lokali z zasobu m.st. Warszawy) TAK NIE POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH OPŁAT CZYNSZOWYCH I ZADŁUŻENIA W LOKALU N R... PRZY UL... (Data, i imienna pieczęć księgowego lub osoby upoważnionej) DODATKOWE INFORMACJE O LOKALU, W KTÓRYM ZAMIESZKUJE WNIOSKODAWCA Czy umowa najmu lokalu została wypowiedziana? TAK NIE Z jakiego tytułu? Kiedy upływa okres wypowiedzenia? Powództwo o eksmisję TAK NIE Wyrok orzekający eksmisję TAK NIE Inne uwagi: POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH DOD. INFORMACJI 0 LOKALU NR PRZY UL... (Data, i imienna pieczęć księgowego lub osoby upoważnionef) 9 niepotrzebne skreślić 6

7 11.8. W Y K A Z O S Ó B Z A M E L D O W A N Y C H W L O K A L U W N IO S K O D A W C Y L.p. Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa (wnioskodawca, mąż, żona, dziecko, ojciec, matka, teść, teściowa, brat, siostra, zięć, synowa, dalsza rodzina, nie spokrewniony) Zameldowanie na pobyt: stały czasowy Data zameldowania 1. Wnioskodawca POTW IERDZAM ZAM ELDOW ANIE W NIOSKODAW CY ORAZ OSÓB W YM IENIONYCH W LOKALU M IESZKALNYM N R...POŁOŻONYM PRZY U L...STAN NA D Z IE Ń... (Dala, i imienna pieczęć pracow nika organu meldunkowego) 7

8 12. WARUNKI MIESZKANIOWE MAŁŻONKA W NIOSKODAWCY ADRES LOKALU W KTÓRYM ZAMIESZKUJE MAŁŻONEK WNIOSKODAWCY Ulica N r budynku Nr lokalu 12 2 STAN PRAWNY LOKALU Zajm ow ane m ieszkanie jest lokalem: z m ieszkaniow ego zasobu M iasta (komunalne) z mieszkaniowego zasobu Skarbu Państwa spółdzielczym lokatorskim spółdzielczym w łasnościow ym w łasnościow ym inne Lokal pozostaje w dyspozycji...(np. MSWiA) Osoba legitymująca się tytułem prawnym do lokalu, w którym mieszka małżonek wnioskodawcy: l.Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa do małżonka wnioskodawcy Rodzaj uprawnień do lokalu Tytuł prawny do lokalu Kolejna osoba legitymująca się tytułem prawnym do lokalu, w którym mieszka małżonek wnioskodawca fwypełnić wówczas, gdy je st więcej n ij jedna) : Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa do małżonka wnioskodawcy Rodzaj uprawnień do lokalu Tytuł prawny do lokalu Osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkiwania z najemcą Lp. Nazwisko i imię Stopień pokrewień stwa Stopień Rok urodzenia Lp. Nazwisko i imię pokrewień stwa Rok urodzenia dane w punkcie 12 proszę wypełnić tylko wtedy, gdy adres zamieszkania małżonka wnioskodawcy jest inny niż wnioskodawcy 11 np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu 12 np. decyzja administracyjna, wyrok sądowy, umowa cywilnoprawna, brak tytułu prawnego, orzeczona eksmisja 8

9 12.3. STA N T E C H N IC Z N Y L O K A L U W K T Ó R Y M Z A M IE S Z K U JE M A Ł Ż O N E K W N IO S K O D A W C Y M ieszkanie położone je st na: parterze p iętrze...(proszę podać nr pietra, przy założeniu, że 0 to je st parter) Czy budynek jest wyposażony w windę? TAK NIE Budynek jest: m ieszkalny niem ieszkalny przeznaczony do rozbiórki z uwagi na stan zagrożenia (decyzja PINB, W INB) przeznaczony do rozbiórki z uwagi na planow aną inwestycję m iejską Lokal jest: samodzielny niesamodzielny - zajmowany wspólnie z lokalem/lokalami n r W Y P O S A Ż E N IE T E C H N IC Z N E L O K A L U (proszę zaznaczyć w co lokal je s t w yposażony) Instalacja W odna Instalacja Centralnej Ciepłej Wody Instalacja Kanalizacyjna Piec Grzewczy Instalacja Gazowa Instalacj a Centralnego Ogrzewania Inna (jaka) Inna (jaka) S T R U K T U R A I P O W IE R Z C H N IA U Ż Y T K O W A L O K A L U Pomieszczenie Powierzchnia (m2) Pomieszczenie Powierzchnia (m2) Czy pomieszczenie jest użytkowane wspólnie?13 Pokój nr 1 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 2 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 3 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 4 Łazienka + WC Pokój nr 5 Kuchnia Pokój nr 6 Łazienka Pokój nr 7 WC Łączna pow ierzchnia pokoi Łączna powierzchnia użytkow a lokalu POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH STANU TECHNICZNEGO, WYPOSAŻENIA LOKALU I POWIERZCHNI (Data, i imienna pieczęć księgowego lub osoby upoważnionej) TAK NIE 13 Dotyczy lokali niesamodzielnych, tj. takich, w których korytarz, przedpokój, kuchnia, łazienka lub WC jest użytkowane wspólnie z innym najemcą 9

10 12.6. OPŁATY CZYNSZOWE I ZADŁUŻENIE Miesięczny czynsz / odszkodowanie14 zł Miesięczne opłaty niezależne od właściciela (za media) zł Zadłużenie z tytułu czynszu / odszkodowania14 zł Zadłużenie z tytułu opłat niezależnych (za media) zł Odsetki, koszty sądowe itp. zł Czy jest zawarte porozumienie o spłacie zadłużenia? TAK NIE Czy jest realizowane porozumienie o spłacie zadłużenia? TAK NIE Czy jest pobierany dodatek mieszkaniowy? TAK NIE Czy jest przyzna obniżka z tytułu uzyskiwanych dochodów (dot. tylko najemców lokali z zasobu m.st. Warszawy) TAK NIE POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH OPŁAT CZYNSZOWYCH I ZADŁUŻENIA W LOKALU N R... PRZY UL... (Data, i imienna pieczęć księgowego lub osoby upoważnionej) DODATKOWE INFORMACJE O LOKALU, W KTÓRYM ZAMIESZKUJE MAŁŻONEK WNIOSKODAWCY Czy umowa najmu lokalu została wypowiedziana? TAK NIE Z jakiego tytułu? Kiedy upływa okres wypowiedzenia? Powództwo o eksmisję TAK NIE Wyrok orzekający eksmisję TAK NIE Inne uwagi: POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH DODATKOWYCH INFORMACJI 0 LOKALU N R... PRZY UL... (Data, i imienna pieczęć księgowego lub osoby upoważnionej) 14 niepotrzebne skreślić 10

11 12.8. W Y K A Z O S Ó B Z A M E L D O W A N Y C H W L O K A L U W K T Ó R Y M Z A M IE S Z K U JE M A Ł Ż O N E K W N IO S K O D A W C Y Lp. Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa (wnioskodawca, mąż, żona, dziecko, ojciec, matka, teść, teściowa, brat, siostra, zięć, synowa, dalsza rodzina, nie spokrewniony) Zameldowanie na pobyt: stały czasowy Data zameldowania 1. Wnioskodawca POTW IERDZAM ZAM ELDOW ANIE W NIOSKODAW CY ORAZ OSÓB W YM IENIONYCH W LOKALU M IESZKALNYM N R POŁOŻONYM PRZY U L... STAN NA D Z IE Ń... (Dala, i imienna pieczęć pracow nika organu meldunkowego) 11

12 13. DODATKOWE INFORMACJE DOT. SYTUACJI ZDROWOTNEJ I RODZINNEJ WNIOSKODAWCY ORAZ OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ WRAZ Z WNIOSKODAWCĄ O NAJEM, A TAKŻE INNYCH OSÓB UPRAWNIONYCH DO WSPÓLNEGO ZAMIESZKIWANIA15 Niepełnosprawność wnioskodawcy lub innej osoby uprawnionej do wspólnego zamieszkiwania. Proszę podać stopień niepełnosprawności i dołączyć kopię stosownej decyzji: znaczny, umiarkowany, lekki (właściwe podkreślić). Ciężka przewlekła choroba wnioskodawcy lub innej osoby uprawnionej do wspólnego zamieszkiwania. Podać rodzaj choroby (należy dołączyć zaświadczenie lekarskie); Inne istotne udokumentowane informacje o sytuacji rodzinnej i osobistej wnioskodawcy lub innej osoby uprawnionej do wspólnego zamieszkiwania (np. uzależnienia, przem oc) UZASADNIENIE WNIOSKU Prośbę swą motywuję następująco: 15 Informacje podane w tym punkcie podlegają ochronie przewidzianej dla danych chronionych tajemnicą służbową. 12

13 15. OŚWIADCZENIA Uprzedzony(a)/uprzedzeni* o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego16 własnoręcznym em potwierdzam/potwierdzamy* prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku i jednocześnie przyjmuję/emy* do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkować może odpowiedzialnością kamą z art Kodeksu Karnego Zostałam(em)/zostaliśmy* poinfonnowana(y)/poinformowani* o tym, że: 1) złożenie wniosku wiąże się podawaniem do publicznej wiadomości danych umożliwiających, zgodnie z art. 21 ust. 3 pkt 5 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 roku o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2018 r., poz zpóźn. zm.) oraz 26 ust. 5 uchwały Nr LVIII/1751/2009 Rady m.st. Warszawy z dnia 9 lipca 2009 roku w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu miasta stołecznego Warszawy (Dz. Urz. Woj. Maz. z 2009 r. Nr 132, poz z późn. zm.), kontrolę społeczną list, w tym: upublicznianie ich w następującym zakresie: imię, nazwisko, adres zamieszkania, w związku z koniecznością podania do publicznej wiadomości listy osób zakwalifikowanych do zawarcia umowy najmu, występowania na moją rzecz do innych instytucji oraz realizacji zadań Wydziału Zasobów Lokalowych. 2) w celu rozpatrzenia wniosku Burmistrz Dzielnicy lub osoba przez niego upoważniona może zwrócić się do właściwego ośrodka pomocy społecznej o wydanie opinii na temat sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i materialnej mojej oraz osób zgłoszonych przeze mnie do wspólnego zamieszkiwania. Podpisy wszystkich pełnoletnich osób objętych wnioskiem: Wnioskodawca Małżonek wnioskodawcy Na podstawie z art. 6 ust. 1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: numeru telefonu, adresu w celu przekazywania przez Urząd istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem. Podpisy wszystkich pełnoletnich osób objętych wmioskiem: Wnioskodawca Małżonek wnioskodawcy 6 Art Kodeksu karnego: Art Kto. składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wohiości od 6 miesięcy do lat 8."

14 16. ZAŁĄCZNIKI 17. DATA WYPEŁNIENIA WNIOSKU - M M - R R R R *niepotrzebne skreślić Treść KLAUZULI INFORMACYJNEJ O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH jest dostępna jest na tablicach ogłoszeń, na stronach internetowych Urzędów oraz stronie: 14

15 (miejscowość) (data) (imię i nazwisko składającego deklarację) (dokładny adres z nr kodu pocztowego) (nr telefonu) Deklaracja o wysokości dochodów za ok res... (pełnych sześciu miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku) Ośw iadczam, że m oje gospodarstw o dom ow e składa się z następujących osób: 1. Imię i n a z w isk o...w nioskodaw ca, data u ro d z e n ia Imię i n a z w isk o...stopień pokrew ieństw a...data u ro d z e n ia Imię i n azw isk o...stopień pokrew ieństw a...data u ro d z e n ia Imię i n azw isk o...stopień pokrew ieństw a...data u ro d z e n ia Imię i n azw isk o...stopień pokrew ieństw a...data u ro d z e n ia Druk: N r PL-02-01/Z. 2[2] 1

16 Ośw iadczam, że w podanym wyżej okresie dochody m oje i w ym ienionych wyżej kolejno członków m ojego gospodarstw a dom ow ego wyniosły! Lp.1) Miejsce pracy - nauki2) Źródła dochodu Wysokość dochodu w zł R azem dochody gospodarstw a dom ow ego: Średni dochód na 1 członka gospodarstw a dom ow ego wynosi... zł, to jest m ie się c z n ie... zł. Składając osobiście niniejszą deklarację ośw iadczam, że jest mi wiadom o, że dokum enty, na których podstaw ie zadeklarow ałem (am ) dochody, jestem zobow iązany(a) przechow yw ać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpow iedzialności karnej z art K odeksu karnego potw ierdzam w łasnoręcznym em p raw dziw ość danych zam ieszczonych w deklaracji. ( przyjmującego) ( składającego deklarację) Objaśnienia: 1podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą 2 wymienić oddzielnie każde źródło dochodu Druk: N r PL-02-01/Z. 2[2] 2

17 Dnia (pieczątka Zakładu Pracy) ZAŚW IADCZENIE Zaświadcza się, że Pan/i... zam. w... przy ul... jest zatrudniony/a...od dnia na czas... w wymiarze (wielkość etatu)... Dochody Pana/i wypłacone w ostatnich 6 miesiącach przedstawiają się następująco: Okres Przychód Koszty uzyskania Składka na ubezp. emer. płacona przez pracownika Składka na ubezp. rent. płacona przez pracownika Składka na ubezp. chor. płacona przez pracownika Dochód podlegający opodatkowaniu A B C D E A - (B+C+D+E) RAZEM Jednocześnie w/wym. pobiera: zasiłek rodzinny n a dzieci w wysokości miesięcznie zasiłek wychowawczy n a dzieci w wysokości miesięcznie Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia w Urzędzie m.st. Warszawy w Wydziale Zasobów Lokalowych dla D zielnicy...m.st. Warszawy. ( i pieczątka osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia) Druk: PL-Ol-Ol/z. 3 17

18 Warszawa, dnia OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM J a...urodzony(-na)... (imię i nazwisko) oświadczam, że na stan majątkowy*) członków gospodarstwa domowego składają się: I. Nieruchomości: - mieszkanie - powierzchnia (m2), tytuł prawny: - dom - powierzchnia (m2), tytuł prawny: -gospodarstwo rolne - rodzaj, powierzchnia (w ha, w tym przeliczeniowych), tytuł prawny: -in n e nieruchomości (np. działki, grunty) - powierzchnia (m2), tytuł prawny: II. Składniki mienia ruchomego: -pojazdy mechaniczne - marka, model, rok produkcji, data nabycia, wartość szacunkowa: Druk: PL-Ol-Ol/z. 4 1

19 -m aszyny - rodzaj, rok produkcji, wartość szacunkowa: -in n e przedmioty wartościowe - rodzaj, wartość szacunkowa: III. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej/obcej: - papiery wartościowe - wartość szacunkowa: IV. Inne dodatkowe informacje o stanie majątkowym: Oświadczam, że zostałem(-łam) pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art w zw. z art Kodeksu karnego za złożenie fałszywego oświadczenia. (miejscowość, data) () ""Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty. Druk: PL-Ol-Ol/z. 4 2

20 ... Warszawa, dnia nazwisko i imię adres nr ewidencyjny PESEL OŚWIADCZENIE wnioskujących oraz osób małoletnich1/ innych osób zgłoszonych we wniosku do wspólnego zamieszkiwania*, ubiegających się wraz z wnioskodawcą o najem lokalu z mieszkaniowego zasobu miasta Ośw iadczam, że ja oraz m oje m ałoletnie dzieci* posiadam (nie posiadam ) tytuł praw ny do innego lokalu położonego w tej samej lub pobliskiej m iejscow ości. A dresy lokali, do których posiadam tytuł praw ny: Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą i jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkować będzie odpowiedzialnością karną z art Kodeksu karnego, stanowiącego Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym łub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę łub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do łat 8. y osób składających oświadczenie, złożone w obecności pracownika Urzędu * niepotrzebne skreślić Dnia tożsamość osoby składającej oświadczenie ustalono na podstawie dowodu osobistego n r... wydanego przez... dnia... 1działających przez swoich przedstawicieli Druk: PL-Ol-Ol/z. 5

21 OŚW IADCZENIE OSOBY NIEPOSIADAJĄCEJ STAŁEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA/ZAMELDOW ANIA 1. Ostatni adres stałego zameldowania potwierdzenie ostatniego miejsca zameldowania przez właściwy terytorialnie organ meldunkowy 2. Przyczyna utraty tytułu prawnego do lokalu: D wypowiedzenie umowy najmu D decyzja o wymeldowaniu z urzędu D wyrok Sądu orzekający eksmisję ED inne 3. Kto wystąpił o pozbawienie tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego tożsamość osoby składającej oświadczenie ustalono na podstawie dowodu osobistego n r... wydanego p rzez... d n ia... osoby składającej wniosek Druk: PL-Ol-Ol/z. 6