2. DANE D O TY C ZĄ C E N A JEM C Y LO K A LU, K TÓ R Y M A BYC ODDANY DO M M - R R R R

Transkrypt

1 WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA ODDANIE LOKALU PRZEZ NAJEMCĘ DO BEZPŁATNEGO UŻYWANIA l. W N IO SE K D O TY CZY (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat): Pieczęć wpływu (wypełnia Urząd) oddania do bezpłatnego używania całości lokalu, oddania do bezpłatnego używania części lokalu, wskazania w zgłoszeniu do ewidencji działalności gospodarczej lokalu lub jego części jako siedziby firmy. 2. DANE D O TY C ZĄ C E N A JEM C Y LO K A LU, K TÓ R Y M A BYC ODDANY DO BEZPŁ A T N E G O UŻYW ANIA 2.1. Imię 2.2. Nazwisko 2.3. Nazwisko rodowe 2.4. Data urodzenia M M - R R R R 2.5. Miejsce utoc zenia 2.6. Imię ojca 2.7. Imię matki 2.8. Telefon stacjonarny 2.9. Telefon komórkowy 3. A D RES LO K A LU, K TÓ R Y M A BYĆ ODDANY DO B EZPŁ A T N E G O UŻY W ANIA 3.1. Miejscowość 3.2. Kod pocztowy 3.3. Gmina 3.4. Ulica 3.5. Nr budynku 3.6. Nr lokalu 3.7. Tytuł prawny najemcy do lokalu1: DANE D O TY C ZĄ C E M A ŁŻO N K A 4.1. Imię 4.2. Nazwisko 4.3. Nazwisko rodowe 4.4. Data urodzenia 4.5. Miejsce urodzenia 4.6. Imię ojca 4.7. Imię matki 4.8. Telefon stacjonarny Telefon komórkowy2 5. A DRES ZA M ELD O W A N IA M A ŁŻO N K A (tylko jeżeli jest inny niż w poz. 3) Miejscowość 5.2. Kod pocztowy 5.3. Gmina 5.4. Ulica 5.5. Nr budynku 5.6. Nr lokalu 1decyzja administracyjna, wyrok sądowy, umowa cywilnoprawna, brak tytułu prawnego, orzeczona eksmisja 2 Dotyczy tylko osób, które wyrażą zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy zgodnie z oświadczeniem zawartym w pkt wniosku 1

2 6. W Y K A Z OSÓ B ZA M ELD O W A N Y C H W LO K A LU, K T Ó R Y M A BYĆ ODDANY DO B EZPŁ A T N E G O UŻYW ANIA L.p. Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa (wnioskodawca, mąż, żona, dziecko, ojciec, matka, teść, teściowa, brat, siostra, zięć, synowa, dalsza rodzina, niespokrewnionv) Zameldowanie na pobyt: stały czasowy Data zameldowania Wnioskodawca POTWIERDZAM ZAMELDOWANIE WNIOSKODAWCY ORAZ OSÓB WYMIENIONYCH W LOKALU MIESZKALNYM POŁOŻONYM PRZY UL...STAN NA D Z IE Ń... (Data, podpis i imienna pieczęć pracownika organu meldunkowego) 2

3 7. STAN TECHNIC ZN Y, STRU KTU RA, P O W IE R Z C H N IA U ŻY TK O W A, O PŁA TY C ZY N SZO W E I ZA D ŁU ŻEN IE LO K A LU, K TÓ R Y M A BYĆ ODDANY DO B EZPŁ A T N E G O UŻYW ANIA 7.1. Budynek jest: mieszkalny niemieszkalny przeznaczony do rozbiórki z uwagi na stan zagrożenia (decyzja PINB, WINB) przeznaczony do rozbiórki z uwagi na planowaną inwestycję miejską 7.2. Lokal jest: samodzielny niesamodzielny - zajmowany wspólnie z lokalem/lokalami n r Struktura i pow ierzchnia użytkow a lokalu Pomieszczenie Powierzchnia (m2) Pomieszczenie Powierzchnia (m2) Czy pomieszczenie jest użytkowane wspólnie?3 TAK NIE Pokój nr 1 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 2 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 3 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 4 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 5 Kuchnia Pokój nr 6 Łazienka Pokój nr 7 WC Łączna powierzchnia pokoi Łączna powierzchnia użytkowa lokalu POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOT. STANU TECHNICZNEGO, WYPOSAŻENIA LOKALU I POWIERZCHNI (Data, podpis i imienna pieczęć administratora lub zarządcy) 7.4. OPŁATY CZYNSZOWE I ZADŁUŻENIE Miesięczny czynsz / odszkodowanie4 zł Miesięczne opłaty niezależne od właściciela (za media) zł Zadłużenie z tytułu czynszu / odszkodowania4 zł 3 dotyczy lokali niesamodzielnych, tj. takich, w których korytarz, przedpokój, kuchnia, łazienka lub WC jest użytkowane wspólnie z innym najemcą 4 niepotrzebne skreślić 3

4 Zadłużenie z tytułu opłat niezależnych (za media) zł Odsetki, koszty sądowe itp. zł Czy jest zawarte porozumienie o spłacie zadłużenia? TAK NIE Czy jest realizowane porozumienie o spłacie zadłużenia? TAK NIE Czy jest pobierany dodatek mieszkaniowy? TAK NIE Czy jest przyznana obniżka czynszu z tytułu uzyskiwanych dochodów TAK NIE POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH OPŁAT CZYNSZOWYCH I ZADŁUŻENIA W LOKALU N R... PRZY UL... (Data, podpis i imienna pieczęć księgowego lub osoby uprawnionej) 8. DANE DOTYCZĄCE OSOBY NA RZECZ KTÓREJ NAJEMCA ZAMIERZA ODDAĆ LOKAL DO BEZPŁATNEGO UŻYWANIA 8.1. Imię 8.2. Nazwisko 8.3. Nazwisko rodowe 8.4. Data urodzenia D D M M R R R R 8.5. Miejsce urodzenia 8.6. Imię ojca 8.7. Imię matki 8.8.Stan cywilny 8.9. Stosunek pokrewieństwa do najemcy lokalu T elefon stacj onarny Telefon komórkowy Przyczyna i cel oddania lokalu w bezpłatne używanie 9. ADRES ZAMIESZKANIA OSOBY NA RZECZ KTÓREJ NAJEMCA ZAMIERZA ODDAĆ LOKAL DO BEZPŁATNEGO UŻYWANIA 9.1. Miejscowość 9.2. Kod pocztowy 9.3. Gmina 9.4. Ulica 9.5. Nr budynku 9.6. Nr lokalu 9.7. Najemcą, członkiem spółdzielni, właścicielem omawianego lokalu jest6: 5 Dotyczy tylko osób, które wyrażą zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy zgodnie z oświadczeniem zawartym w pkt wniosku 6 właściwe podkreślić 4

5 10. STRUKTURA I POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU W KTÓRYM ZAMIESZKUJE OSOBA NA RZECZ KTÓREJ NAJEMCA ZAMIERZA ODDAĆ LOKAL DO BEZPŁATNEGO UŻYWANIA Czy pomieszczenie jest użytkowane Pomieszczenie Powierzchnia (m2) Pomieszczenie Powierzchnia (m2) wspólnie?7 Pokój nr 1 Korytarz/Przedpokój TAK NIE Pokój nr 2 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 3 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 4 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 5 Kuchnia Pokój nr 6 Łazienka Pokój nr 7 WC Łączna powierzchnia pokoi Łączna powierzchnia użytkowa lokalu POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOT. STANU TECHNICZNEGO, WYPOSAŻENIA LOKALU I POWIERZCHNI (Data, podpis i imienna pieczęć administratora lub zarządcy) 7 dotyczy lokali niesamodzielnych, tj. takich, w których korytarz, przedpokój, kuchnia, łazienka lub WC jest użytkowane wspólnie z innym najemcą 5

6 11. WYKAZ OSÓB ZAMELDOWANYCH W LOKALU, W KTÓRYM ZAMIESZKUJE OSOBA NA RZECZ KTÓREJ NAJEMCA ZAMIERZA ODDAĆ LOKAL DO BEZPŁATNEGO UŻYWANIA L.p. Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa (mąż, żona, dziecko, ojciec, matka, teść, teściowa, brat, siostra, zięć, synowa, dalsza rodzina, niespokrewnionv) Zameldowanie na pobyt: stały czasowy Data zameldowania POTWIERDZAM ZAMELDOWANIE WNIOSKODAWCY ORAZ OSÓB WYMIENIONYCH W LOKALU MIESZKALNYM POŁOŻONYM PRZY UL.... STAN NA D Z IE Ń... (Data, podpis i imienna pieczęć pracownika organu meldunkowego) 6

7 12. O ŚW IA D C ZEN IA Uprzedzony(a)/uprzedzeni* o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego8 własnoręcznym podpisem potwierdzam/potwierdzamy* prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku i jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkować może odpowiedzialnością karną z art Kodeksu Karnego Podpisy wszystkich osób objętych wnioskiem: Najemca Osoba ubiegająca się oddanie lokalu w bezpłatne używanie Na podstawie z art. 6 ust. 1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: numeru telefonu, adresu w celu przekazywania przez Urząd istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem. Podpisy wszystkich osób objętych wnioskiem: Najemca Osoba ubiegająca się oddanie lokalu w bezpłatne używanie 13. Z A Ł Ą C Z N IK I 14. DATA W Y PEŁN IEN IA W N IO SK U I Z Ł O Ż E N IA O ŚW IA D C ZEŃ D D M M R R R R T reść K LA U Z U LI IN FO R M A C Y JN E J O PR ZETW A R Z A N IU DANYCH O SO B O W Y C H jest dostępna je st na tablicach ogłoszeń, na stronach internetow ych U rzędów oraz stronie: arszaw a19115.pl/szukasz-inform acji/nieruchom osci-lokale-kom unalne/polityka-lokalow a 8 Art Kodeksu karnego: Art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 7

8 Warszawa, dnia O ŚW IA D C ZEN IE O STANIE M A JĄ T K O W Y M J a... urodzony(-na)... (imię i nazwisko) oświadczam, że na stan majątkowy*) członków gospodarstwa domowego składają się: I. Nieruchomości: - mieszkanie - powierzchnia (m2), tytuł prawny: - dom - powierzchnia (m2), tytuł prawny: - gospodarstwo rolne - rodzaj, powierzchnia (w ha, w tym przeliczeniowych), tytuł prawny: - inne nieruchomości (np. działki, grunty) - powierzchnia (m2), tytuł prawny: II. Składniki mienia ruchomego: - pojazdy mechaniczne - marka, model, rok produkcji, data nabycia, wartość szacunkowa: Druk: PL-01-01/z. 4 1

9 - maszyny - rodzaj, rok produkcji, wartość szacunkowa: - inne przedmioty wartościowe - rodzaj, wartość szacunkowa: III. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej/obcej: - papiery wartościowe - wartość szacunkowa: IV. Inne dodatkowe informacje o stanie majątkowym: Oświadczam, że zostałem(-łam) pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art w zw. z art Kodeksu karnego za złożenie fałszywego oświadczenia. (miejscowość, data) (podpis) ł) Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty. Druk: PL-01-01/z. 4 2