WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO

Transkrypt

1 WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO 1. W NIOSEK DOTYCZY (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat): Pieczęć wpływu (wypełnia Urząd) 1.1. zawarcia umowy naj mu: lokalu na czas nieoznaczony1, U najem socjalny lokalu, lokalu zamiennego z tytułu decyzji organu nadzoru budowlanego (PINB, WINB) - dot. osób spoza zasobu mieszkaniowego m.st. Warszawy, lokalu oświatowego (dotyczy tylko nauczycieli lub innych pracowników zatrudnionych w szkole), zwolnionej części lokalu2, lokalu związanego ze stosunkiem pracy; 1.2. zawarcia umowy najmu lokalu - po upływie okresu najmu lokalu socjalnego: na czas nieoznaczony, najmu socjalnego lokalu (na kolejny czas oznaczony); 1.3. zamiany lokalu: na lokal o zbliżonym metrażu, ] na lokal o mniejszej powierzchni mieszkalnej lub użytkowej, ] na lokal o większej powierzchni mieszkalnej lub użytkowej, ] na dwa (lub więcej) lokali, ] na lokal samodzielny, z ini cj aty wy wynaj muj ącego; 1.4. zamiany między stronami: w ramach mieszkaniowego zasobu Miasta, J na lokal spoza mieszkaniowego zasobu Miasta; 1.5. regulacji tytułu prawnego do zajmowanego lokalu: po śmierci najemcy, J po opuszczeniu lokalu przez najemcę, ] o ponowne zawarcie umowy najmu lokalu po uprzednim wypowiedzeniu jej z powodu zadłużenia, J w trybie 46 lub 47 uchwały w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu m.st. Warszawy, tj. po zrzeczeniu się przez byłego dysponenta prawa dysponowania lokalem. 2. DANE DOTYCZĄCE W NIOSKODAW CY 2.1. Imię 2.2. Nazwisko 2.3. Nazwisko rodowe 2.4. Data urodzenia M 2.5. Miejsce urodzenia 2.6. Imię ojca 2.7. Imię matki 2.8. Telefon stacjonarny Telefon komórkowy3 R 3. ADRES ZAM ELDOW ANIA W NIOSKODAW CY 3.1. Miejscowość 3.2. Kod pocztowy 3.3. Gmina 3.4. Ulica 3.5. Nr budynku 3.6. Nr lokalu 1Dotyczy także spraw dot. adaptacji powierzchni niemieszkalnych na lokale mieszkalne 2 Dotyczy tylko lokali "wspólnych" (tj. takich, wktórych lokal byl wynajmowany więcej niż jednemu najemcy) lub lokali w systemie "hotelowym" (tj. takich, które składają się z izby lub z izb z bezpośrednim wejściem z klatki schodowej lub korytarza stanowiącego ciąg komunikacyjny, a przynajmniej jedno z pomieszczeń pomocniczych znajduje się poza lokalem) 3 Dotyczy tylko osób, które wyrażą zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy zgodnie z oświadczeniem zawartym w pkt wniosku i

2 4. M IEJSCE ZAM IESZKANIA (POBYTU) W NIOSKODAW CY (tylko jeżeli je s t inny niż adres zameldowania) 4.1. Miejscowość 4.2. Kod pocztowy 4.3. Gmina 4.4. Ulica 4.5. Nr budynku 4.6. Nr lokalu 5 A DR ES KORESPONDETS w punkcie 3 lub 4) CYJNY W NIOSKODAW CY (tylko jeżeli jest inny niż wymieniony 5.1. Miejscowość 5.2. Kod pocztowy 5.3. Gmina 5.4. Ulica 5.5. Nr budynku 5.6. Nr lokalu 6. DANE DOTYCZĄCE M AŁŻONKA W NIOSKODAW CY 6.1. Imię 6.2. Nazwisko 6.3. Nazwisko rodowe 6.4. Data urodzenia 6.5. Miejsce urodzenia 6.6. Imię ojca 6.7. Imię matki 6.8. Telefon stacjonarny Telefon komórkowy4 7. ADRES ZAM ELDOW ANIA M AŁŻONKA W NIOSKODAW CY Miejscowość 7.2. Kod pocztowy 7.3. Gmina 7.4. Ulica 7.5. Nr budynku 7.6. Nr lokalu 8. M IEJSCE ZAM IESZKANIA (POBYTU) M AŁŻONKA W NIOSKODAW CY (tylko, jeżeli je st inny niż adres zameldowania) 8.1. Miejscowość 8.2. Kod pocztowy 8.3. Gmina 8.4. Ulica 8.5. Nr budynku 8.6. Nr lokalu 9. ADRES KORESPONDENCYJNY M AŁŻONKA W NIOSKODAW CY (tylko jeżeli je s t inny niż adres w punkcie 7 lab 8) 9.1. Miejscowość 9.2. Kod pocztowy 9.3. Gmina 9.4. Ulica 9.5. Nr budynku 9.6. Nr lokalu 4 Dotyczy tylko osób, które wyrażą zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy zgodnie z oświadczeniem zawartym w pkt wniosku

3 1 0.1NFORMACJE DOTYCZĄCE GOSPODARSTWA DOMOWEGO W NIOSKODAWCY (WYKAZ OSOB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O NAJEM) Lp. Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa (wnioskodawca, mąż, żona, dziecko, ojciec, matka, teść, teściowa, brat, siostra, zięć, synowa, dalsza rodzina, niespokrewniony) 1 Wnioskodawca Stan cywilny (panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona/y. wdowa, wdowiec) Numer ewidencyjny PESEL Źródło uzyskiwanego dochodu5 (umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa zlecenie, praca dorywcza, działalność gospodarcza, emerytura/renta, pomoc OPS, zasiłek dla bezrobotnych; stypendium, zasiłek rodzinny, pomoc rodziny/znaj ornych, dochody z innych źródeł, brak dochodów) dochody brutto z okresu ostatnich 6 miesięcy należy dostarczyć w formie odrębnej deklaracji dochodowej i zaświadczenia poświadczonego przez zakład pracy. Urząd Pracy, ZUS, Ośrodek Pomocy Społecznej dla Dzielnicy i załączyć do niniejszego wniosku 3

4 11. W A R U N K I M IE SZ K A N IO W E W N IO SK O D A W C Y 11 1 ADRES LO K A LU W K T Ó R Y M Z A M IE SZK U JE W N IO SK O D A W C A Ulica Nr budynku Nr lokalu 11 2 STAN PRA W N Y LO K A LU Zajmowane mieszkanie jest lokalem: n z mieszkaniowego zasobu M iasta (komunalne) L, z mieszkaniowego zasobu Skarbu Państwa spółdzielczym lokatorskim spółdzielczym własnościowym własnościowym in n e Lokal pozostaje w dyspozycji... (np. MSW i A) Osoba legitymująca się tytułem prawnym do lokalu, w k t ó r y m mieszka wnioskodawca: Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy Rodzaj uprawnień do lokalu Tytuł prawny do lokalu7: Kolejna osoba legitymująca się tytułem prawnym do lokalu, w którym mieszka wnioskodawca (wypełnić wówczas, gdy je s t więcej niż jedna) : Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy Rodzaj uprawnień do lokalu Tytuł prawny do lokalu Osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkiwania z najemcą Stopień Lp. Nazwisko i imię pokrewień stwa Stopień Rok urodzenia Lp. Nazwisko i imię pokrewień stwa Rok urodzenia 6 np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony, użyczenie, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu 7 np. decyzja administracyjna, wyrok sądowy, umowa cywilnoprawna, brak tytułu prawnego, orzeczona eksmisja 4

5 11.3. STAN TECHNIC ZN Y LO K A LU Mieszkanie położone j est na: parterze piętrze... (proszę podać nr piętra, przy założeniu, że 0 to jest parter) Czy budynek jest wyposażony w windę? TAK NIE Budynek jest: mieszkalny niemieszkalny przeznaczony do rozbiórki z uwagi na stan zagrożenia (decyzja PINB, WINB) przeznaczony do rozbiórki z uwagi na planowaną inwestycję miejską Lokal jest: samodzielny niesamodzielny - zajmowany wspólnie z lokalem/lokalami n r W Y PO SA ŻEN IE TECHNIC Z N E L O K A L U (proszę zaznaczyć wyposażenie lokalu) Instalacja Wodna Instalacja Centralnej Ciepłej Wody Instalacja Kanalizacyjna Piec Grzewczy Instalacj a Gazowa Instalacj a Centralnego Ogrzewania Inna (jaka) Inna (jaka) STRU K TURA I PO W IE R Z C H N IA U ŻY TK O W A LO K A LU Pomieszczenie Powierzchnia (m2) Pomieszczenie Powierzchnia (m2) Czy pomieszczenie jest użytkowane wspólnie?8 TAK NIE Pokój nr 1 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 2 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 3 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 4 Łazienka + WC Pokój nr 5 Kuchnia Pokój nr 6 Łazienka Pokój nr 7 WC Łączna powierzchnia pokoi Łączna powierzchnia użytkowa lokalu POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOT. STANU TECHNICZNEGO, LOKALU I POWIERZCHNI WYPOSAŻENIA (Data, podpis i imienna pieczęć administratora lub zarządcy) 8 Dotyczy lokali niesamodzielnych, tj. takich, w których korytarz, przedpokój, kuchnia, łazienka lub WC jest użytkowane wspólnie z innym najemcą 5

6 11.6. O PŁA TY C ZY N SZO W E I ZA D ŁU ŻEN IE Miesięczny czynsz / odszkodowanie9 zl Miesięczne opłaty niezależne od właściciela (za media) zł Zadłużenie z tytułu czynszu / odszkodowania9 zl Zadłużenie z tytułu opłat niezależnych (za media) zl Odsetki, koszty sądowe itp. zl Czy jest zawarte porozumienie o spłacie zadłużenia? TAK NIE Czy jest realizowane porozumienie o spłacie zadłużenia? TAK NIE Czy jest pobierany dodatek mieszkaniowy? TAK NIE Czy jest przyznana obniżka czynszu z tytułu uzyskiwanych dochodów (dot. tylko najemców lokali z zasobu m.st. Warszawy) TAK NIE POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH OPŁAT CZYNSZOWYCH I ZADŁUŻENIA W LOKALU N R...PRZY UL... (Data, podpis i imienna pieczęć księgowego lub osoby upoważnionej) D O D A TK O W E IN FO R M A C JE O LO K A LU, W K T Ó R Y M Z A M IE SZ K U JE W N IO SK O D A W C A Czy umowa najmu lokalu została wypowiedziana? TAK NIE Z jakiego tytułu? Kiedy upływa okres wypowiedzenia? Powództwo o eksmisję TAK NIE Wyrok orzekający eksmisję TAK NIE Inne uwagi: POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH DOD. INFORMACJI 0 LOKALU NR PRZY UL... (Data, podpis i imienna pieczęć księgowego lub osoby upoważnionef) 9 niepotrzebne skreślić 6

7 11.8. W Y K A Z OSÓ B ZA M ELD O W A N Y C H W LO K A LU W N IO SK O D A W C Y L.p. Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa (wnioskodawca, mąż, żona, dziecko, ojciec, matka, teść, teściowa, brat, siostra, zięć, synowa, dalsza rodzina, nie spokrewniony) Zameldowanie na pobyt: stały czasowy Data zameldowania 1. Wnioskodawca POTWIERDZAM ZAMELDOWANIE WNIOSKODAWCY ORAZ OSÓB WYMIENIONYCH W LOKALU MIESZKALNYM N R... POŁOŻONYM PRZY UL... STAN NA D Z IE Ń... (Dala, podpis i imienna pieczęć pracownika organu meldunkowego) 7

8 12. W ARUNKI M IESZKANIOW E M AŁŻONKA W NIOSKODAW CY ADRES LOKALU W KTÓRYM ZAM IESZKUJE M AŁŻONEK W NIOSKODAW CY Ulica Nr budynku Nr lokalu 12 2 STAN PRAW NY LOKALU Zajmowane mieszkanie jest lokalem: D z mieszkaniowego zasobu M iasta (komunalne) [ z mieszkaniowego zasobu Skarbu Państwa r spółdzielczym lokatorskim spółdzielczym własnościowym własnościowym inne Lokal pozostaje w dyspozycji... (np. MSWiA) Osoba legitymująca się tytułem prawnym do lokalu, w którym mieszka małżonek wnioskodawcy: l.Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa do małżonka wnioskodawcy Rodzaj uprawnień do lokalu Tytuł prawny do lokalu Kolejna osoba legitymująca się tytułem prawnym do lokalu, w którym mieszka małżonek wnioskodawca (wypełnić wówczas, gdy je st więcej n ij jedna) : Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa do małżonka wnioskodawcy Rodzaj uprawnień do lokalu Tytuł prawny do lokalu i: Osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkiwania z najemcą Lp. Nazwisko i imię Stopień pokrewień stwa Stopień Rok urodzenia Lp. Nazwisko i imię pokrewień stwa Rok urodzenia 1dane w punkcie 12 proszę wypełnić tylko wtedy, gdy adres zamieszkania małżonka wnioskodawcy jest inny niż wnioskodawcy 11 np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu 12 np. decyzja administracyjna, wyrok sądowy, umowa cywilnoprawna, brak tytułu prawnego, orzeczona eksmisja 8

9 12.3. STAN TECHNIC ZN Y LO K A L U W K T Ó R Y M Z A M IE S Z K U JE M A Ł Ż O N E K W N IO SK O D A W CY Mieszkanie położone jest na: parterze piętrze... (proszę podać nr pietra, przy założeniu, że 0 to jest parter) Czy budynek jest wyposażony w windę? TAK NIE Budynek jest: mieszkalny niemieszkalny przeznaczony do rozbiórki z uwagi na stan zagrożenia (decyzja PINB, WINB) przeznaczony do rozbiórki z uwagi na planowaną inwestycję miejską Lokal jest: samodzielny niesamodzielny - zajmowany wspólnie z lokalem/lokalami n r W Y PO SA ŻEN IE TECHNIC Z N E L O K A L U (proszę zaznaczyć w co lokal je st wyposażony) Instalacja Wodna Instalacja Centralnej Ciepłej Wody Instalacja Kanalizacyjna Piec Grzewczy Instalacja Gazowa Instalacj a Centralnego Ogrzewania Inna (jaka) ] Inna (jaka) STRU K TURA I PO W IE R Z C H N IA U ŻY TK O W A LO K A LU Pomieszczenie Powierzchnia (m2) Pomieszczenie Powierzchnia (m2) Czy pomieszczenie jest użytkowane wspólnie?13 Pokój nr 1 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 2 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 3 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 4 Łazienka + WC Pokój nr 5 Kuchnia Pokój nr 6 Łazienka Pokój nr 7 WC Łączna powierzchnia pokoi Łączna powierzchnia użytkowa lokalu POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH STANU TECHNICZNEGO, WYPOSAŻENIA LOKALU I POWIERZCHNI (Data, podpis i imienna pieczęć księgowego lub osoby upoważnionej) TAK NIE 13 Dotyczy lokali niesamodzielnych, tj. takich, w których korytarz, przedpokój, kuchnia, łazienka lub WC jest użytkowane wspólnie z innym najemcą 9

10 12.6. O PŁA TY C ZY N SZO W E I ZA D ŁU ŻEN IE Miesięczny czynsz / odszkodowanie14 zl Miesięczne opłaty niezależne od właściciela (za media) zl Zadłużenie z tytułu czynszu / odszkodowania14 zl Zadłużenie z tytułu opłat niezależnych (za media) zl Odsetki, koszty sądowe itp. zl Czy jest zawarte porozumienie o spłacie zadłużenia? TAK NIE Czy jest realizowane porozumienie o spłacie zadłużenia? TAK NIE Czy jest pobierany dodatek mieszkaniowy? TAK NIE Czy jest przyzna obniżka z tytułu uzyskiwanych dochodów (dot. tylko najemców lokali z zasobu m.st. Warszawy) TAK NIE POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH OPŁAT CZYNSZOWYCH I ZADŁUŻENIA W LOKALU N R...PRZY UL... (Data, podpis i imienna pieczęć księgowego lub osoby upoważnionej) D O D A TK O W E IN FO R M A C JE O LO K A LU, W K T Ó R Y M Z A M IE SZ K U JE M A Ł Ż O N E K W N IO SK O D A W C Y Czy umowa najmu lokalu została wypowiedziana? TAK NIE Z jakiego tytułu? Kiedy upływa okres wypowiedzenia? Powództwo o eksmisję TAK NIE Wyrok orzekający eksmisję TAK NIE Inne uwagi: POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH DODATKOWYCH INFORMACJI 0 LOKALU N R...PRZY UL... (Data, podpis i imienna pieczęć księgowego lub osoby upoważnionej) 14 niepotrzebne skreślić 10

11 12.8. W Y K A Z O SÓ B ZA M ELD O W A N Y C H W LO K A LU W K T Ó R Y M Z A M IE SZK U JE M A Ł Ż O N E K W N IO SK O D A W C Y Lp. Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa (wnioskodawca, mąż, żona, dziecko, ojciec, matka, teść, teściowa, brat, siostra, zięć, synowa, dalsza rodzina, nie spokrewniony) Zameldowanie na pobyt: stały czasowy Data zameldowania 1. Wnioskodawca POTWIERDZAM ZAMELDOWANIE WNIOSKODAWCY ORAZ OSÓB WYMIENIONYCH W LOKALU MIESZKALNYM NR POŁOŻONYM PRZY UL...STAN NA D Z IE Ń... (Dala, podpis i imienna pieczęć pracownika organu meldunkowego) 11

12 13. DODATKOW E INFORMACJE DOT. SYTUACJI ZDROW OTNEJ I RODZINNEJ W NIOSKODAW CY ORAZ OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ W RAZ Z W NIOSKODAW CĄ O NAJEM, A TAKŻE INNYCH OSÓB UPRAW NIONYCH DO W SPÓLNEGO ZAM IESZKIW ANIA15 Niepełnosprawność wnioskodawcy lub innej osoby uprawnionej do wspólnego zamieszkiwania. Proszę podać stopień niepełnosprawności i dołączyć kopię stosownej decyzji: znaczny, umiarkowany, lekki (właściwe podkreślić). Ciężka przewlekła choroba wnioskodawcy lub innej osoby uprawnionej do wspólnego zamieszkiwania. Podać rodzaj choroby (należy dołączyć zaświadczenie lekarskie); u Inne istotne udokumentowane informacje o sytuacji rodzinnej i osobistej wnioskodawcy lub innej osoby uprawnionej do wspólnego zamieszkiwania (np. uzależnienia, przemoc) UZASADNIENIE W NIOSKU Prośbę swą motywuję następująco: 15 Informacje podane w tym punkcie podlegają ochronie przewidzianej dla danych chronionych tajemnicą służbową. 12

13 15. OŚW IADCZENIA Uprzedzony(a)/uprzedzeni* o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego16 własnoręcznym podpisem potwierdzam/potwierdzamy* prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku i jednocześnie przyjmuję/emy* do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkować może odpowiedzialnością kamą z art Kodeksu Karnego Zostałam(em)/zostaliśmy* poinfonnowana(y)/poinformowani* o tym, że: 1) złożenie wniosku wiąże się podawaniem do publicznej wiadomości danych umożliwiających, zgodnie z art. 21 ust. 3 pkt 5 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 roku o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2018 r., poz zpóźn. zm.) oraz 26 ust. 5 uchwały Nr LVIII/1751/2009 Rady m.st. Warszawy z dnia 9 lipca 2009 roku w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu miasta stołecznego Warszawy (Dz. Urz. Woj. Maz. z 2009 r. Nr 132, poz z późn. zm.), kontrolę społeczną list, w tym: upublicznianie ich w następującym zakresie: imię, nazwisko, adres zamieszkania, w związku z koniecznością podania do publicznej wiadomości listy osób zakwalifikowanych do zawarcia umowy najmu, występowania na moją rzecz do innych instytucji oraz realizacji zadań Wydziału Zasobów Lokalowych. 2) w celu rozpatrzenia wniosku Burmistrz Dzielnicy lub osoba przez niego upoważniona może zwrócić się do właściwego ośrodka pomocy społecznej o wydanie opinii na temat sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i materialnej mojej oraz osób zgłoszonych przeze mnie do wspólnego zamieszkiwania. Podpisy wszystkich pełnoletnich osób objętych wnioskiem: Wnioskodawca Małżonek wnioskodawcy podpis podpis podpis podpis podpis podpis Na podstawie z art. 6 ust. 1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: numeru telefonu, adresu w celu przekazywania przez Urząd istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem. Podpisy wszystkich pełnoletnich osób objętych wmioskiem: Wnioskodawca Małżonek wnioskodawcy podpis podpis podpis podpis podpis podpis 16Art Kodeksu karnego: Art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym bib w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wobtości od 6 miesięcy do Uit 8." 13

14 16. ZAŁĄCZNIKI 17. DATA W YPEŁNIENIA W NIOSKU - I - *niepotrzebne skreślić Treść KLAUZULI INFORM ACYJNEJ O PRZETW ARZANIU DANYCH OSOBOW YCH jest dostępna jest na tablicach ogłoszeń, na stronach internetowych Urzędów oraz stronie: arszaw al9115.pl/szukasz-inform acii/nieruchom osci-lokale-kom unalne/polityka-lokalow a 14

15 (miejscowość) (data) (imię i nazwisko składającego deklarację) (dokładny adres z nr kodu pocztowego) (nr telefonu) Deklaracja o wysokości dochodów za o k r e s... (pełnych sześciu miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku) Oświadczam, że moje gospodarstw o domowe składa się z następujących osób: 1. Imię i nazw isko... wnioskodawca, data urodzenia Imię i nazw isko...stopień pokrewieństwa...data u rodzenia Imię i nazw isko...stopień pokrewieństwa...data u rodzenia Imię i nazw isko...stopień pokrewieństwa...data u rodzenia Imię i nazw isko...stopień pokrewieństwa...data u rodzenia Druk: N r PL-02-01/Z. 2[2] 1

16 Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków m ojego gospodarstw a domowego wyniosły! Lp.1) Miejsce pracy - nauki2) Źródła dochodu Wysokość dochodu w zł Razem dochody gospodarstw a domowego: Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi... zł, to jest m iesięcznie... zł. Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego potwierdzam w łasnoręcznym podpisem praw dziw ość danych zam ieszczonych w deklaracji. (podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację) Objaśnienia: 1podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą 2 wymienić oddzielnie każde źródło dochodu Druk: N r PL-02-01/Z. 2[2] 2

17 Dnia (pieczątka Zakładu Pracy) ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że Pan/i... zam. w... przy ul... jest zatrudniony/a...od dnia na czas...w wymiarze (wielkość etatu)... Dochody Pana/i wypłacone w ostatnich 6 miesiącach przedstawiają się następująco: Okres Przychód Koszty uzyskania Składka na ubezp. emer. płacona przez pracownika Składka na ubezp. rent. płacona przez pracownika Składka na ubezp. chor. płacona przez pracownika Dochód podlegający opodatkowaniu A B C D E A - (B+C+D+E) R A Z E M Jednocześnie w/wym. pobiera: zasiłek rodzinny n a dzieci w wysokości miesięcznie zasiłek wychowawczy n a dzieci w wysokości miesięcznie Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia w Urzędzie m.st. Warszawy w Wydziale Zasobów Lokalowych dla Dzielnicy...m.st. Warszawy. (podpis i pieczątka osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia) Druk: PL-Ol-Ol/z. 3 17

18 Warszawa, dnia OŚW IADCZENIE O STANIE M AJĄTKOW YM J a... urodzony(-na)... (imię i nazwisko) oświadczam, że na stan majątkowy*) członków gospodarstwa domowego składają się: I. Nieruchomości: - mieszkanie - powierzchnia (m2), tytuł prawny: - dom - powierzchnia (m2), tytuł prawny: -gospodarstwo rolne - rodzaj, powierzchnia (w ha, w tym przeliczeniowych), tytuł prawny: -inne nieruchomości (np. działki, grunty) - powierzchnia (m2), tytuł prawny: II. Składniki mienia ruchomego: -pojazdy mechaniczne - marka, model, rok produkcji, data nabycia, wartość szacunkowa: Druk: PL-Ol-Ol/z. 4 1

19 -maszyny - rodzaj, rok produkcji, wartość szacunkowa: -inne przedmioty wartościowe - rodzaj, wartość szacunkowa: III. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej/obcej: - papiery wartościowe - wartość szacunkowa: IV. Inne dodatkowe informacje o stanie majątkowym: Oświadczam, że zostałem(-łam) pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art w zw. z art Kodeksu karnego za złożenie fałszywego oświadczenia. (miejscowość, data) (podpis) ""Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty. Druk: PL-Ol-Ol/z. 4 2

20 ... Warszawa, dnia nazwisko i imię adres nr ewidencyjny PESEL OŚW IADCZENIE wnioskujących oraz osób małoletnich1/ innych osób zgłoszonych we wniosku do wspólnego zamieszkiwania*, ubiegających się wraz z wnioskodawcą o najem lokalu z mieszkaniowego zasobu miasta Oświadczam, że ja oraz moje małoletnie dzieci* posiadam (nie posiadam) tytuł prawny do innego lokalu położonego w tej samej lub pobliskiej miejscowości. Adresy lokali, do których posiadam tytuł prawny: Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą i jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkować będzie odpowiedzialnością karną z art Kodeksu karnego, stanowiącego Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym łub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę łub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do łat 8. podpisy osób składających oświadczenie, złożone w obecności pracownika Urzędu * niepotrzebne skreślić Dnia tożsamość osoby składającej oświadczenie ustalono na podstawie dowodu osobistego n r... wydanego przez... dnia... 1działających przez swoich przedstawicieli Druk: PL-Ol-Ol/z. 5

21 O ŚW IA D C ZENIE O SO BY N IEPO SIA D A JĄ C EJ STAŁEG O M IE JSC A Z A M IESZK A N IA /ZA M ELD O W A N IA 1. Ostatni adres stałego zameldowania potwierdzenie ostatniego miejsca zameldowania przez właściwy terytorialnie organ meldunkowy 2. Przyczyna utraty tytułu prawnego do lokalu: D wypowiedzenie umowy najmu D decyzja o wymeldowaniu z urzędu D wyrok Sądu orzekający eksmisję ED inne 3. Kto wystąpił o pozbawienie tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego tożsamość osoby składającej oświadczenie ustalono na podstawie dowodu osobistego n r... wydanego przez... dnia... podpis osoby składającej wniosek Druk: PD-Ol-Ol/z. 6

22 ZA ŚW IADCZENIE P an/p ani... stan cyw ilny... nr ewid. P E S E L...zameldowany w Warszawie przy u l... w okresie ostatnich 7 lat posiadał/a następujące miejsca stałego (bądź czasowego) zameldowania: lp. od do miasto ulica nr domu nr lokalu podpis upoważnionego pracownika organu meldunkowego Druk: PL-Ol-Ol/z. 7

23 INFORMACJA DOT. WARUNKÓW MIESZKANIOWYCH W POPRZEDNIM MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O NAJEM (wymienionych w tabeli 10 wniosku) Imię Nazwisko STAN PRAW NY LOKALU Lokal pozostaje w dyspozycji......(np. YlSWiA) Osoba lub osoby legitymujące się tytułem prawnym do lokalu: Imię/Imiona Nazwisko/Nazwiska Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy Rodzaj uprawnień do lokalu Liczba osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania z najem cą... Lokal jest: samodzielny niesam odzielny Budynek jest: mieszkalny niemieszkalny przeznaczony do rozbiórki z uwagi na stan zagrożenia (decyzja PINB, WINB) przeznaczony do rozbiórki z uwagi na planowaną inwestycję miejską STRUKTURA I POW IERZCHNIA UŻYTKOW A LOKALU Pomieszczenie Powierzchnia (m2) Pomieszczenie Powierzchnia (m2) Czy pomieszczenie jest użytkowane wspólnie? TAK NIE Pokój nr 1 Korytarz/Przedpokój Pokój nr 2 Łazienka z WC Pokój nr 3 Kuchnia Pokój nr 4 Łazienka Pokój nr 5 WC Łączna powierzchnia pokoi Łączna powierzchnia użytkowa lokalu POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH STANU TECHNICZNEGO, WYPOSAŻENIA LOKALU I POWIERZCHNI (Data, podpis i imienna pieczęć księgowego lub osoby upoważnionej) Druk: PL-01-07/Z. 8

24 W Y K AZ O SÓ B ZA M ELD O W A N Y C H W PO PR Z E D N IM M IE JSC U ZA M IESZK A N IA OSÓB U B IE G A JĄ C Y C H SIĘ O N A JE M L.p. Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy Zameldowanie na pobyt: Data zameldowania stały czasowy POTWIERDZAM ZAMELDOWANIE WNIOSKODAWCY ORAZ OSÓB WYMIENIONYCH W LOKALU MIESZKALNYM N R... POŁOŻONYM PRZY UL... STAN NA D Z IE Ń... (Dala, podpis i imienna pieczęć pracownika organu meldunkowego) Druk: PL-01-07/Z. 8 2

25 Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą i jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkować będzie odpowiedzialnością karną z art Kodeksu karnego, stanowiącego Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia je j w błąd albo wyzyskania błędu łub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do łat 8. D ata złożenia oświadczenia podpis osoby składającej oświadczenie, złożony w obecności pracow nika U rzędu Druk: PL-01-07/Z. 8 3

26 nazwisko i imię Warszawa, dnia adres nr ewidencyjny PESEL Informacja o osobach, których warunki powinny być zbadane stosownie do dyspozycji zawartej w 22 ust. 2 pkt 5 lit. b Uchwały Nr LVIII/1751/2009 Rady m.st. Warszawy z dnia 9 lipca 2009 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu m.st. Warszawy Świadoma/y/ treści art. 233 l Kodeksu Karnego^ i uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy oświadczam, iż podane przeze mnie dane dotyczące niżej wskazanych osób (wstępni (rodzice, dziadkowie, itd.) zstępni (dzieci, wnuki, prawnuki, itd.), współmałżonek wnioskodawcy lub osoba pozostająca we wspólnym pożyciu) są zgodne z prawdą. Imię i Nazwisko Pesel lub data urodzenia Stan cywilny i ew. liczba dzieci Rodzaj pokrewieństwa Adres zamieszkiwania i telefon Posiadane tytuły prawne (najem, własność i wszelkie inne) do nieruchomości (lokali, budynków, gruntów wraz z ich metrażem) oraz współmałżonków i osób pozostających we wspólnym pożyciu podpis/y wnioskujących o najem lokalu 1Art Kodeksu karnego: Art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. PL-01-01/z. 9