Leczenie nadciśnienia tętniczego aspekty praktyczne Jacek Lewandowski Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia i Angiologii WUM, kierownik: prof. Z. Gaciong
Zasadnicze pytania 1. Czy mój pacjent ma nadciśnienie tętnicze? 2. Postać pierwotna, wtórna? 3. Kiedy rozpocząć leczenie? 4. Jaki lek wybrać, co wpływa na wybór? 5. Leczenie ambulatoryjne czy szpitalne? 6. Jak poprawić współpracę chorego?
1. Czy mój chory ma nadciśnienie tętnicze? 1. Pomiary RR 2. Dno oka 3. ABPM
2. Postać pierwotna, wtórna? 1. Wywiady rodzinne 2. Wiek chorego 3. Objawy 4. Cechy charakterystyczne postaci wtórnych 5. Diagnostyka
3. Kiedy rozpocząć leczenie?
3. Kiedy rozpocząć leczenie? 1. > 140/90 mm Hg? 2. > 120/80 mm Hg? 3. Wartość RR nie ma znaczenia?
Framingham Heart Study Wysokie prawidłowe RR wymaga leczenia? *śmierć CV, zawał, udar, niewydolność serca Auwzględniając towarzyszące czynniki ryzyka CV Optymalne = <120/<80 mmhg Prawidłowe = 120 129/80 84 mmhg Wysokie prawidłowe = 130 139/84 89 mmhg Vasan RS et al. N Engl J Med. 2001;345:1291 1297.
TROPHY wyniki Kaplan-Meier Analysis of New Onset Clinical Hypertension * *Ciśnienie 130-139/ 89 mm Hg lub 139/85-89 mm Hg RR 0.84 (0.75 0.95) p<0.007 15.6 %
Stratyfikacja ryzyka ESH 2007 In conclusion, it might be appropriate to use a classification of blood pressure without the term hypertension....the real threshold for hypertension must be considered as flexible. Journal of Hypertension 2007, 25:1105 1187
Leczenie NT ESH 2007 Journal of Hypertension 2007, 25:1105 1187
Plan leczenia Modyfikacja stylu Ŝycia Dobór leków hipotensyjnych Dobór innych leków Tempo redukcji ciśnienia Docelowe ciśnienie tętnicze System kontroli przebiegu leczenia Hospitalizacja czy ambulatorium
Zalecenia niefarmakologiczne Zaprzestanie palenia tytoniu Redukcja nadwagi Redukcja spoŝycia soli kuchennej Modyfikacja spoŝycia tłuszczów Alkohol Aktywność fizyczna
Conclusions Intercessory prayer itself had no effect on complication-free recovery from CABG, but certainty of receiving intercessory prayer was associated with a higher incidence of complications. (Am Heart J 2006;151:934-42)
Kryteria wyboru leku hipotensyjnego Doświadczenie lekarza Promocja producenta Cena Tolerancja Wiek/rasa Współistniejące czynniki ryzyka Współistniejące zmiany narządowe Współistniejące choroby Skuteczność kliniczna
Jaki lek wybrać, co wpływa na wybór? 1. Mechanizm działania leku 2. Działania pozahipotensyjne 3. Objawy uboczne, tolerancja 4. Wiek, płeć, rasa 5. Cena 6. Promocja producenta 7. Przekonanie chorego
Leki podstawowe + preferowane skojarzenia Journal of Hypertension 2007, 25:1105 1187
Leki hipotensyjne Agoniści receptorów I Wazodylatatory Centralne sympatykolityki Blokery neuronu obwodowego Inhibitory reniny Antagoniści serotoniny Antagoniści endoteliny Antagoniści wazopresyny Inhibitory endopeptydazy
Leki hipotensyjne - działanie Ciśnienie tętnicze Rzut serca = X β-blokery CCBs * Diuretyki Opór obwodowy ACE Inhibitory AT 1 Blokery a-blokery a 2 -Agoniści CCBs DA 1 Agoniści Diuretyki Sympatykolityki Wazodylatatory * = non-dihydropyridine CCBs
Sytuacje skłaniające do wyboru określonych grup leków Journal of Hypertension 2007, 25:1105 1187
Przydatność poszczególnych grup leków hipotensyjnych (ESC 2007) Wskazania Przeciwwskazania Bezwzględne Względne Diuretyki tiazydowe Niewydolność serca Dna CiąŜa podeszły wiek Izolowane skurczowe nadciśnienie AfroAmerykanie Diuretyki pętlowe niewydolność nerek niewydolność serca Diuretyki niewydolność serca niewydolność nerek (antagoniści przebyty zawał serca hiperkalemia aldosteronu) β-adrenolityki dławica piersiowa astma miaŝdŝyca zarostowa przebyty zawał serca POChP nietolerancja glukozy niewydolność serca blok p-k 2 i 3º aktywni fizycznie ciąŝa tachyarytmie Antagoniści podeszły wiek tachyarytmie wapnia (DHP) Izolowane skurczowe nadciśnienie niewydolność serca dławica piersiowa miaŝdŝyca tętnicy szyjnej ciąŝa
Przydatność poszczególnych grup leków hipotensyjnych (ESC 2007) Wskazania Przeciwwskazania Bezwzględne Względne Antagoniści dławica piersiowa blok p-k 2 i 3º wapnia (werapamil, miaŝdŝyca tętnicy szyjnej niewydolność serca diltiazem) tachyarytmie nadkomorowe Inhibitory ACE niewydolność serca ciąŝa uszkodzenie lewej komory hiperkalemia przebyty zawał obustronne zwęŝenie nefropatia (niecukrzycowa) tętnic nerkowych cukrzyca typu 1 białkomocz ARB cukrzyca typu 2 z nefropatią mikroalbuminuria w cukrzycy białkomocz przerost lewej komory kaszel po iace α-adrenolityki rozrost stercza hipotonia niewydolność serca hiperlipidemia ortostatyczna
Odsetek chorych wymagających politerapii w badaniu HOT Docelowe DBP < 90 mm Hg < 85 mm Hg < 80 mm Hg 63% 68% 74% Hansson al. Lancet. 1998; 351: 1775-1762
Leczenie ambulatoryjne czy szpitalne?
Autoregulacja przepływu mózgowego BF ml/min zdrowi NT 50 100 150 200 mm Hg MAP
Leki Leki Leki Udar
Jak poprawić współpracę chorego?
Czynniki utrudniające współpracę pacjenta z nadciśnieniem przewlekła, nieuleczalna choroba bezobjawowa brak natychmiastowych skutków przerwania terapii koszty leczenia i wizyt trudności z uzyskaniem kwalifikowanej porady lekarskiej obawa przed objawami niepoŝądanymi
Pomoc w terapii Zrozumienie celu terapii Edukacja Pomiary domowe ciśnienia Poradnictwo dietetyczne Zalecenia na piśmie Kontrola
Czy chory przyjmuje leki? czy pamięta nazwy preparatów i dawki? czy są efekty/objawy niepoŝądane terapii? bradykardia (b-adrenolityki, werapamil) skłonność do utraty potasu (diuretyki) skłonność do hiperpotasemii (iace/arb) próba biologiczna w obecności lekarza
Leczenie dodatkowych czynników ryzyka Statyna NT z choroba CV lub cukrzycą lub wysokim ryzykiem CV (20% risk of events in 10 years) nawet gdy prawidłowe stęŝenie cholesterolu Leki przeciwpłytkowe NT z przebytymi epizodami CV lub NT bez choroby CV ale po 50 rŝ z podwyŝszonym stęŝeniem kreatyniny lub wysokim ryzykiem CV Journal of Hypertension 2007, 25:1105 1187
Chory CR Lat 50, dyrektor banku, świeŝo rozpoznane NT, RR 160/100 mm Hg, HR 80/min, dno oka I okres wg KW, w echo umiarkowany LVH, BMI 30 kg/m2 Cholesterol260 mg%, LDL 150 mg%, HDL 30 mg%, kreatynina 0.9 mg%, białkomocz Pali 1-2 paczki dziennie, alkohol 100 g/dz
Chora TP Lat 62, sprzątaczka, rencistka, od 5 lat cukrzyca, leczona lekami doustnymi, od 10 lat NT, max. 200/110 mm Hg, ostatnio zaniedbała leczenie BMI 29 kg/m2, retinopatia cukrzycowa Białkomocz 0.85 g/dobe, cukier 180 mg%, kreatynina 1.4 mg%, ekh blizna po zawale
Chory ST Lat 38, dotąd nie był leczony, rolnik, zgłosił się do szpitala z powodu silnych bólów głowy i duszności wysiłkowej RR 220/130 mm Hg, rzęŝenia u podstawy płuc, rytm serca, miarowy, cwał 94/min. Dno oka wybroczyny, ekg LVH Pali tytoń, obciąŝający wywiad rodzinny
Chora WS Lat 28, zamęŝna, bezdzietna, sklepowa, dotąd nie była leczona, przypadkowo stwierdzono NT RR 160/100 mm Hg, BMI 23 kg/m2, dno oka I okres wg KW Biochemia, ekg bz Nie pali i nie pije alkoholu
Diuretyki tiazydowe Zalety: udokumentowane zmniejszenie zachorowań i zgonów, niska cena, hamowanie osteoporozy Wady i objawy uboczne: niekorzystny wpływ na gospodarkę elektrolitową, zaburzenia profilu metabolicznego*, osłabienie, impotencja Bezwzględne przeciwwskazania: ciąŝa (preeklampsja), dna moczanowa Względne przeciwwskazania: cukrzyca*, dyslipidemia* * Nie dotyczy indapamidu o powolnym uwalnianiu wg Wyrzykowskiego, 1998
β-blokery Zalety: udokumentowane zmniejszenie zachorowań i zgonów, działanie kardioprotekcyjne, leczenie migreny, nadczynności tarczycy, drŝenia Wady i objawy uboczne: niekorzystny wpływ na profil metaboliczny (starsze preparaty), męczliwość, depresja, zaburzenia snu, impotencja, zła kontrola masy ciała Przeciwwskazania: astma, choroby zaporowe płuc, choroby naczyń obwodowych, bradykardia, bloki AV II i III, ciąŝa (?) wg Wyrzykowskiego, 1998
Antagoniści wapnia (pochodne dihydropirydyny) Zalety: neutralność metaboliczna, działanie przeciwdławicowe, ch/z. Raynauda Wady i objawy uboczne: bóle głowy, obrzęki, przy antagonistach krótko działających: zaczerwienie twarzy i tachykardia Przeciwwskazania: przy antagonistach krótko działających: pierwsza połowa ciąŝy (?), ostry zawał serca, dławica niestabilna wg Wyrzykowskiego, 1998
Antagoniści wapnia (werapamil i diltiazem) Zalety: neutralność metaboliczna, działanie przeciwdławicowe, działanie nefroprotekcyjne, działanie antyarytmiczne Wady i objawy uboczne: bóle głowy, obrzęki, zaparcia Przeciwwskazania: niewydolność serca, zespół WPW, zespół chorego węzła, blok AV II i III wg Wyrzykowskiego, 1998
Inhibitory konwertazy angiotensyny Zalety: neutralność metaboliczna, regresja przerostu lewej komory, lek z wyboru gdy NT towarzyszą: zastoinowa niewydolność serca, mikroalbuminuria, jawna nefropatia z proteinurią, cukrzyca, stan po zawale mięśnia sercowego Wady i objawy uboczne: kaszel, zaburzenia smaku; rzadko: hipotonia po pierwszej dawce, obrzęk angioneurotyczny, agranulocytoza, nefropatia Przeciwwskazania: ciąŝa, obustronne zwęŝenie tętnic nerkowych, upośledzenie funkcji nerek wg Wyrzykowskiego, 1998
Sartany Zalety: neutralność metaboliczna, regresja przerostu lewej komory, lek z wyboru gdy nadciśnieniu towarzyszą: zastoinowa niewydolność serca, mikroalbuminuria, jawna nefropatia z proteinurią, cukrzyca, stan po zawale mięśnia sercowego Wady i objawy uboczne: rzadko, podobne do placebo Przeciwwskazania: ciąŝa, obustronne zwęŝenie tętnic nerkowych, upośledzenie funkcji nerek wg Wyrzykowskiego, 1998
α-blokery Zalety: korzystny wpływ na profil metaboliczny, preferowane gdy nadciśnieniu towarzyszą zaburzenia metaboliczne lub rozrost stercza Wady i objawy uboczne: hipotonia po pierwszej dawce, bóle głowy, nudności, męczliwość, brak poprawy jakości Ŝycia Przeciwwskazania: niewydolność serca w przebiegu stenozy aortalnej lub mitralnej, ciąŝa (?), wiek < 12 r.ŝ. wg Wyrzykowskiego, 1998