Rehabilitacja protetyczna pacjentów z wadami wrodzonymi

PROTET. STOMATOL., 2008, LVIII, 1, 22-28 Rehabilitacja protetyczna pacjentów z wadami wrodzonymi Prosthetic rehabilitation of patients with congenital disorders Katarzyna Piórkowska, Jerzy Gładkowski Z Katedry Protetyki Stomatologicznej IS Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: rehabilitacja protetyczna, wady wrodzone, pacjent młodociany, hipodoncja, dysplazja ektodermalna, rozszczep podniebienia, wszczepy śródkostne, proteza częściowa, proteza overdenture KEY WORDS: prosthetic rehabilitation, congenital disorders, adolescent patient, hypodontia, ectodermal dysplasia, cleft palate, endoosseous implants, partial denture, overdenture Streszczenie Pacjenci z wrodzonymi wadami układu stomatognatycznego wymagają wielodyscyplinarnego leczenia w celu przywrócenia właściwych funkcji narządu żucia, estetyki i komfortu psychicznego. Artykuł przedstawia wybrane metody rehabilitacji protetycznej tej szczególnej grupy pacjentów. Zaprezentowane zostały niektóre trudności w postępowaniu protetycznym dotyczącym pacjentów młodocianych z niezakończonym procesem wzrostu, a także w przypadku leczenia chorych z dysplazją ektodermalną, hipodoncją oraz z rozszczepami podniebienia. Summary Patients with congenital cranio-facial disorders often need a multidisciplinary approach to their treatment to regain appropriate masticatory function, aesthetics and psychological comfort. This paper presents various methods of prosthetic rehabilitation in this particular group of patients. Some difficulties encountered in treating adolescent patients with unfinished growth, as well as with ectodermal dysplasia, hypodontia and palatal cleft are also discussed. Wstęp Rehabilitacja protetyczna pacjentów młodocianych z wadami rozwojowymi jest zagadnieniem podnoszonym przez wielu klinicystów, wśród których panuje pogląd o konieczności bezzwłocznego wdrożenia leczenia w przypadku tej grupy chorych. Korzyści wynikające z takiego postępowania są niekwestionowane. Uzupełnienie braków uzębienia zapobiega powstawaniu poważnych zaburzeń twarzowo-zgryzowych, zaburzeń oddychania, artykulacji, powstawaniu parafunkcji narządu żucia, a także urazów psychicznych. Ponieważ w przypadku młodych pacjentów mamy do czynienia z podłożem protetycznym wykazującym dużą dynamikę wzrostu, leczenie wymaga współpracy pacjenta i opiekunów z lekarzami specjalizującymi się w dziedzinie pedodoncji, ortodoncji i protetyki, częstych wizyt kontrolnych, a także okresowej wymiany uzupełnień. Nieprawidłowości zębowe w uzębieniu mlecznym i stałym dotyczyć mogą jakości tkanek zębów, jak również liczby zębów. Wśród tych ostatnich wyróżnić można brak jednego lub kilku zębów bądź ich zawiązków nazywany hipodoncją, brak większości zębów lub zawiązków połączony często z 22

Wady wrodzone występowaniem zębów o nieprawidłowej budowie zwany oligodoncją oraz wrodzony brak wszystkich zawiązków zębów mlecznych i stałych anodoncję. Przyczyny nieprawidłowości zębowych dzielimy na wrodzone (brak zawiązków, rozszczep podniebienia) i nabyte (uraz, próchnica, rozległe zabiegi chirurgiczne). Postęp w dziedzinie materiałoznawstwa stomatologicznego umożliwił szybką, trwałą, estetyczną i najważniejsze atraumatyczną odbudowę tkanek zęba. Zastosowanie materiałów złożonych pozwala na odbudowę koron zębów, które można wymienić na uzupełnienia ceramiczne w wieku dojrzałym. Innym rozwiązaniem są prefabrykowane korony metalowe, które z powodzeniem stosuje się u dzieci z wadami rozwojowymi tkanek zębów. Powszechna tendencja do zastępowania uzupełnień ruchomych protezami stałymi nie sprawdza się w przypadku dojrzewających pacjentów. Dynamiczny wzrost kości szczęki i żuchwy nakłada na lekarzy pewne ograniczenia w wyborze odpowiedniej metody rehabilitacji. Szczególnie zauważalne jest to w odniesieniu do szczęki. Jej wzrost na szerokość wyraża się głównie w szwie pośrodkowym, w mniejszym zakresie w szwie jarzmowo- -szczękowym. Rozwój uzębienia i wyrostka zębodołowego przyczynia się w istotny sposób do wzrostu szczęki na długość i wysokość. Współgra ze wzrostem w obrębie innych szwów i chrząstki przegrody nosa, co wpływa na modelowanie kształtu podniebienia. Wzrost szczęki w kierunku poprzecznym trwa do około 18 roku życia. Wzrost żuchwy w kierunku poprzecznym w obrębie spojenia żuchwy trwa do około drugiego roku życia. W późniejszym okresie ma on miejsce głównie w tylnej części jej trzonu. Wzrost na długość zachodzi dzięki ośrodkowi wzrostu znajdującego się w wyrostku kłykciowym. Rozwój uzębienia ma wpływ na kształtowanie się żuchwy na długość i wysokość (1). Lekarze zajmujący się problematyką rehabilitacji protetycznej pacjentów młodocianych podkreślają, że podstawową metodą uzupełniania braków zębowych w tej grupie chorych są uzupełnienia ruchome. Zalecają stosowanie ich w uzębieniu mlecznym i mieszanym a także w stałym do czasu zakończenia wzrostu (potwierdzonego dwoma zdjęciami cefalometrycznymi lub zdjęciami radiologicznymi nadgarstka), a przynajmniej do czasu osiągnięcia końcowej fazy wzrostu. Leczenie protetyczne ma na celu wspomaganie rozwoju układu stomatognatycznego. W przypadku rehabilitacji protezami stałymi istnieje ryzyko jatrogennego zaburzenia procesu wzrostu narządu żucia. W niektórych przypadkach dopuszczalne jest zastosowanie mostów przed zakończeniem rozwoju, ale nigdy nie mogą one przekraczać linii pośrodkowej (2). OpHeji ostrzega przed przedwczesnym wprowadzaniem implantów zębowych (3). Ponieważ istota osadzenia wszczepu w kości różni się od sytuacji naturalnej i przypomina przypadki ankylozy, mogą one zakłócać dynamikę wzrostu kości wyrostków zębodołowych. Badania Sennerby i wsp. wykazały, że implanty pogrążone w sąsiedztwie zębów nie współuczestniczyły w procesie wzrostu, co skutkowało zaburzeniami zwarcia i wielokierunkową dyslokacją w porównaniu do rosnących zębów (4). Dodatkowo zawiązki zębów sąsiadujących z implantem wykazywały zaburzenia morfologiczne i zaburzenia wyrzynania (5). W przypadkach hipodoncji zazwyczaj stosowane jest ortodontyczne zamykanie przestrzeni lub skojarzone leczenie ortodontyczno-protetyczne polegające na odtworzeniu i zabezpieczeniu miejsca na uzupełnienie protetyczne (most, implant) po zakończeniu wzrostu. Hodge w przypadku leczenia drugą metodą zwraca uwagę na problem estetyki podczas leczenia ortodontycznego (6). Zaproponował, aby do aparatu stałego mocować ząb akrylowy lub odpowiednio spreparowaną koronę zęba własnego (w przypadku konieczności usunięcia zęba np. z powodu urazu) jako uzupełnienie tymczasowe. Alternatywą dla tego typu leczenia jest autotransplantacja. Waterhouse i wsp. opisują przypadek 13- -letniej dziewczynki, u której planowano ekstrakcję zęba 21 z powodu urazu (7). Metodą atraumatyczną usunięto zęby 21 oraz 35. Ząb przedtrzonowy został następnie replantowany do zębodołu powstałego po ekstrakcji siekacza i zaopatrzony w licówkę porcelanową upodobniającą go do zęba 21. Pacjenci z oligodoncją i anodoncją przed zakończeniem wzrostu rehabilitowani są również za pomocą protez ruchomych. Singel i O Conell opisują przypadek dziewczynki z zaburzeniem wyrzynania zębów (8). Dziewczynka posiadała zawiązki wszystkich zębów stałych oprócz zawiązka zęba 15. W wieku 9 lat i 10 miesięcy w jamie ustnej pa- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 1 23

K. Piórkowska, J. Gładkowki cjentki znajdowały się: w szczęce siekacze i kły mleczne oraz odsłonięty chirurgicznie ząb 26, w żuchwie siekacze mleczne i odsłonięty chirurgicznie ząb 46. Ponieważ ewentualne leczenie implantologiczne wymagałoby usunięcia zawiązków zębów stałych, na co opiekunowie nie wyrazili zgody, zastosowano leczenie za pomocą protez typu overdenture pokrywających zęby mleczne. Pacjentka nie miała problemów z adaptacją do protez. Leczenie pacjentów z dysplazją ektodermalną W przypadku pacjentów z dysplazją ektodermalną rehabilitację protetyczną rozpoczyna się również od wykonania protez ruchomych (osiadających, protez typu overdenture opartych na własnych zębach). Oligodoncja, zwłaszcza w żuchwie, w tej grupie badanych przyczynia się do zahamowania wzrostu części zębodołowej żuchwy (9). Stwarza to trudności w uzyskaniu odpowiedniej retencji i podparcia konwencjonalnych protez (10). Z tego powodu u pacjentów z oligogoncją można rozważać możliwość zastosowania innych rozwiązań. Badania Cronin a i Oesterle dotyczące istoty wzrostu szczęki pokazały, że ryzykowne jest pogrążanie w niej implantów przed zakończeniem wzrostu (10). Sweeney i wsp. implantacje szczęki wykonywali u co najmniej 17-letnich pacjentów (11). Badania dotyczące dynamiki wzrostu żuchwy pokazały natomiast, że w przypadku pacjentów z oligodoncją możliwe jest stosowanie wszczepów w przednim odcinku części zębodołowej żuchwy (10, 12, 13, 14). Rozwój twarzoczaszki nie różnił się znacząco u dzieci leczonych i nieleczonych z zastosowaniem implantów (15). Choć wszyscy autorzy podkreślają, że leczenie implantologiczne można bezpiecznie stosować nie wcześniej niż pod koniec okresu wzrostu, w przypadku pacjentów z dysplazją ektodermalną rozpoczynano je w wieku 3 lat, 4,8 lat i 5 lat (16, 17, 18). W większości przypadków wszczepy stanowiły element oporowy dla protez typu overdenture. Alcan i wsp. opisali przypadek 4,8 letniego pacjenta, któremu wszczepiono 4 implanty w odcinku przednim żuchwy (17). Stanowiły one filary mostu złożonego licowanego porcelaną. Okres obserwacji wynosił 6 lat. Wszczepy były dobrze osadzone w kości, pacjent nie miał trudności z adaptacją. Leczenie pacjentów z wadami wrodzonymi Pacjenci z wadami wrodzonymi struktur twarzoczaszki wymagają specjalistycznej opieki medycznej od chwili narodzin. Dzieci z wadami rozszczepowymi mają problem z przyjmowaniem pokarmu, oddychaniem, słuchem i mową. W leczeniu oprócz przywrócenia fizjologicznych funkcji poszczególnych układów ważny jest również aspekt estetyki twarzy. Niezbędna jest współpraca ortopedów szczękowych, chirurgów, foniatrów, laryngologów i protetyków. Wczesne leczenie jest głównie domeną ortodontów. Zaleca się wykonywanie u niemowląt płytek podniebiennych zamykających dostęp do jamy nosowej i ukierunkowujących wzrost fragmentów szczęki. Ma to szczególne znaczenie w przypadku rozległych jednostronnych i obustronnych rozszczepów podniebienia, gdzie leczenie ortodontyczne umożliwia często zredukowanie zabiegów chirurgicznych (19). Leczenie chirurgiczne przed ukończeniem pierwszego roku życia polega na przywróceniu ciągłości tkanek miękkich. W późniejszym wieku (różny w zależności od publikacji) wykonuje się osteoplastykę kostne zamknięcie szczeliny rozszczepu. Późne leczenie polega na leczeniu zaburzeń zwarcia, kształtowaniu prawidłowej wymowy i funkcji układu stomatognatycznego. Leczenie ortodontyczne trwa zazwyczaj do zakończenia wzrostu szczęk. Ważne jest uzupełnienie protetyczne brakujących zębów (z reguły boczne siekacze, czasem siekacze centralne i kły). Ma to znaczenie nie tylko dla poprawy estetyki, ale również pomaga w stabilizacji efektu leczenia ortodontycznego. Do czasu osiągnięcia pełnego wzrostu szczęki stosowane są protezy ruchome. W tym celu stosuje się protezy szkieletowe lub szynoprotezy. W przypadku pojedynczych braków do akrylowego zęba dokleić można zamek ortodontyczny i za jego pomocą przymocować go do łuku aparatu stałego czy też zamocować go do reteinera (20). Protezy stałe wykonywane są po zakończeniu wzrostu szczęki. Wcześniejsze ich zastosowanie doprowadzić może do zaburzenia wzrostu kości i tak już zniekształconej. Wykonanie konwencjonalnych protez stałych (mosty złożone) niesie ze sobą konieczność szlifowania zębów pacjenta. 24 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 1

Wady wrodzone Dodatkowo zęby graniczące ze szczeliną rozszczepu cechują się zmniejszoną wydolnością ozębnej (21). Dobrym rozwiązaniem w tym przypadku jest rehabilitacja protetyczna za pomocą wszczepów śródkostnych. Znajduje ona zastosowanie u pacjentów z zakończonym wzrostem szczęki i po wyrżnięciu się zębów stałych mających kontakt ze szczeliną rozszczepu. Implanty śródkostne umieszcza się w przeszczepionym uprzednio fragmencie kości odbudowującym ciągłość wyrostka zębodołowego szczęki. Jednakże nie u wszystkich pacjentów ilość i jakość przeszczepionej kości jest wystarczająca do zastosowania wszczepów. Dodatkowym utrudnieniem jest resorpcja przeszczepu w wymiarze pionowym i poprzecznym zauważalna już po czterech do sześciu miesiącach od zabiegu osteoplastyki (22). Ze względu na to zaleca się wykonywanie nadmiernego wypełnienia szczeliny rozszczepu tkanką kostną i umieszczanie wszczepów jak najszybciej po wgojeniu się przeszczepu (4-6 miesięcy). Pacjenci, którzy poddani zostali wcześniejszemu zabiegowi wtórnej osteoplastyki przed rehabilitacją z zastosowaniem implantów śródkostnych powinni przejść wnikliwą analizę ilości i jakości kości. W przypadku stwierdzenia niewystarczającej ilości tkanki kostnej możliwa jest suplementacja kością z okolicy spojenia bródkowego lub zastosowanie sterowanej regeneracji kości. Zabiegi te wykonuje się jednoetapowo jednocześnie umieszczając wszczep bądź w procedurze dwuetapowej (21). W piśmiennictwie istnieją doniesienia opisujące te metody leczenia, jednakże na rehabilitację protetyczną z zastosowaniem wszczepów śródkostnych decydowano się w przypadkach pacjentów 18-letnich i starszych (21, 23). W Katedrze Protetyki Stomatologicznej Akademii Medycznej w Warszawie spośród omówionych wad wrodzonych najczęstszą grupę stanowią pacjenci z rozszczepami podniebienia oraz z hipodoncją. U pacjentów rozszczepowych z pozostałym pomimo leczenia chirurgicznego połączeniem jamy ustnej z nosową stosowane są najczęściej protezy ruchome. Leczenie protetyczne polega bowiem w tych przypadkach na przywróceniu zarówno funkcji zwarciowo-artykulacyjnej jak i na obturacji szczeliny rozszczepu w celu rehabilitacji czynności połykania. Przykładowe etapy leczenia protezą szkieletową z obturatorem przedstawiono na rycinach: 1, 2 i 3. Ryc. 1. Pacjent z rozszczepem podniebienia. Ryc. 2. Proteza szkieletowa górna z obturatorem. Ryc. 3. Zdjęcie wewnątrzustne stan po zakończeniu leczenia. W przypadkach hipodoncji braki zębowe ograniczone są zwykle do pojedynczych zawiązków, PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 1 25

K. Piórkowska, J. Gładkowki co pozwala częściej zastosować uzupełnienia stałe. Możliwe jest tu zastosowanie mostów lub leczenia implantologicznego. W ostatnich latach daje się zauważyć większe zainteresowanie klinicystów jak i pacjentów tą drugą formą uzupełnienia braków. Jednakże towarzyszące hipodoncji nieprawidłowości zębowe, konieczność czasochłonnego leczenia ortodontycznego i późniejszej augmentacji kostnej powoduje, iż część pacjentów z hipodoncją nie decyduje się na leczenie implantologiczne. W takich przypadkach możliwe jest wykonanie mostów jako sprawdzonej metody leczenia protetycznego, mniej uzależnionej od wa- Ryc. 6. Hipodoncja w obrębie żuchwy. Ryc. 4. Zdjęcie wewnątrzustne stan przed leczeniem. Ryc. 7. Mosty pełnoceramiczne w żuchwie odbudowujące braki międzyzębowe. Ryc. 5. Mosty pełnoceramiczne na filarach 13, 11 i 21,23. Ryc. 8. Zdjęcie wewnątrzustne stan po zakończeniu leczenia. 26 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 1

Wady wrodzone Ryc. 9. Modele pacjenta przed leczeniem. Ryc. 11. Wszczepy śródkostne wprowadzone w miejsce brakujących zębów 12, 22. Ryc. 10. Zdjęcie pantomograficzne stan po leczeniu ortodontycznym. Ryc. 12. Zdjęcie wewnątrzustne stan po zakończeniu leczenia. runków kostnych w obrębie braków zębowych. Ryciny od 4 do 8 przedstawiają przypadki rehabilitacji z zastosowaniem mostów pełnoceramicznych w szczęce i żuchwie. W pojedynczych brakach zębowych u pacjentów zdecydowanych na zespołowe leczenie wady wrodzonej możliwe jest zastosowanie leczenia implantologicznego po wcześniejszym przygotowaniu ortodontycznym. Etapy takiego leczenia ilustruje przypadek przedstawiony na rycinach od 9 do 12. Podsumowanie Sposób rehabilitacji protetycznej pacjentów w wieku rozwojowym uzależniony jest od indywidualnego przypadku klinicznego. Postępowanie lecznicze wymaga ścisłej współpracy pacjenta i jego opiekunów z lekarzami pedodontami, ortodontami i protetykami. Przed zakończeniem okresu wzrostu najczęściej wskazane jest zastosowanie jedynie protez ruchomych. Protezy stałe stosuje się bezpiecznie nie wcześniej niż pod koniec fazy wzrostu. W niektórych przypadkach rozległej oligodoncji u pacjentów z dysplazją ektodermalną i trudnościami adaptacyjnymi do konwencjonalnych protez można rozważyć leczenie implantologiczne przed zakończeniem rozwoju. Jest ono jednak ograniczone tylko do przedniego odcinka części zębodołowej żuchwy. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 1 27

K. Piórkowska, J. Gładkowki Piśmiennictwo 1. Enlow D. H.: Facial growth 3 rd edition.1990, Philadelphia, USA: Saunders Publishers. 2. Kramer F. J., Baethge C., Tschernitschek H.: Implants in children with ectodermal dysplasia: a case report and literature review. Clin. Oral Implant Research, 2007, 18, 140-146. 3. OpHeji D. G., Opdebeeck H., van Steenberghe D., Quirinen M.: Age as compromising factor of implant insertion, Periodont., 2000, 33, 172-184. 4. Sennerby L., Odman J., Lekholm U., Thilander B.: Tissue reactions towards titanium implants inserted in growing jaws: a histological study in the pig. Clin. Oral Impl. Res., 1993, 4, 65-75. 5. Thilander B., Odman J., Grondhal K., Lekhom U.: Aspects on osseointegrated implants inserted in growing jaws, a biometric and radiographic study in the young pig. Eur. J. Orthod., 1992, 14, 99-109. 6. Hodge T. M.: Clinical pearl in treatment replacement of missing incisors. J. Orthod., 2005, 32, 182-184. 7. Waterhouse P. J., Hobson R. S., Meechan J. G.: Autotransplantation as a treatment option after loss of a maxillary permanent incisor tooth. A case report. Int. J. Paed. Dent., 1999, 9. 43-47. 8. Siegel S. C., O`Conell A.: Oral rehabilitation of a child with primary failure of tooth eruption. J. Prosth., 1999, 8, 201-207. 9. Rashedi B.: Prosthodontic treatment with fixed prosthesis for a patient with ectodermal dysplasia: a clinical report. J. Prosth., 2003, 12, 198-201. 10. Oesterle L. J.: Implant considerations in the growing child. In: Higuchi K. W. Orthodontics Applications of osseointegrated implants, 2000, 133-159. Chicago USA, Quintessence Publishing Co. 11. Sweeney I. P., Ferguson J. W., Heggie A. A., Lucas J. O.: Treatment outcomes for adolescent ectodermal dysplasia patients treated with dental implants. Intern. J. Paed. Dent., 2005, 15, 241-248. 12. Bergendal B.: Prosthetic rehabilitation of a young patient with hypodriotic ectodermal dysplasia and oligodontia: a case report of 20 year of treatment. Intern. J. Prosthod., 2001, 14, 471-479. 13. Kargul B., Alcan T., Kabalay U., Atasu M.: Hypohidrotic ectodermal dysplasia: dental, clinical, genetic and dermatographic findings of 3 cases. J. Clin. Ped. Dent., 2001, 26, 5-12. 14. Giray B., Akca K., Iplikcioglu M., Akca E.: 2-year follow-up of a patient with oligodontia treated with implant and toothsupported fixed partial dentures: a case report. Intern. J. Oral and Maxil. Impl., 2003, 18, 905-911. 15. Johnson E. L., Roberts M. W., Guckers A. D.: Analysis of craniofacial development in children with hzpohidrotic ectodermal dzsplasia. Am. J. Med. and Gen., 2002, 112, 327-334. 16. Guckers A. D., McCarthy G. R., Brahim J.: Use of endosseus implants in a 3-year-old child with ectodermal dysplasia: case report and 5 year follow-up. Ped. Dent., 1997, 19, 282-285. 17. Alcan T., Basa S., Kargul B.: Growth analysis of a patent with ectodermal dysplasia treated with endosseus implants: 6-year follow-up. J. Oral Rehabil., 2006, 33, 175-182. 18. Smith R. A., Vargervik K., Kearns G., Bosch C., Koumjian J.: Placement of an endoosseaus implants in a growing child with ectodermal dysplasia. Oral Surg. Oral Med. Oral Path., 1993, 75, 669-673. 19. Wang R. R.: Thermoplastic resin used to modify an alveolar orthopedic prosthesis in a patient with cleft lip before chelioplasty: A clinical report. The J. Prosth. Dent., 1998, 79, 613-616. 20. Karłowska I.: Zarys współczesnej ortodoncji. Wydanie pierwsze 2001 Warszawa, Polska: Wydawnictwo Lekarskie PZWL. 21. Ronchi P., Chiapasco M., Frattini D.: Endoosseus implants for prosthetic rehabilitation in bone grafted alveolar clefts. J. Cran. Maxillo-Facial Surg., 1995, 23, 328-386. 22. Turvey T. A., Vig K., Moriarty J., Hoke J.: Delayed bone grafting in the cleft maxilla and palate. A retrospective multidisciplinary analysis. Am. J. Orthod., 1984, 86, 224-256. 23. Wantabe I., Kurtz K. S., Yamada M., Yoshida N., Miller A. W.: Multi unit fixed partial denture for a bilateral cleft palate patiant: a clinical report. J. Oral Rehabil., 2005, 32, 620-622. Zaakceptowano do druku: 29.XI.2007 r. Adres autora: 02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS 2008. 28 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 1