NEUROLOGIA DZIECIĘCA Prof. dr hab.med. Sergiusz Jóźwiak 1.Potrzeby w zakresie neurologii dziecięcej w skali poszczególnych województw i kraju w latach 2009-2015 i odniesienie tych danych do sytuacji w latach 2005-2008. Dostępność do świadczeń zdrowotnych z neurologii dziecięcej, pomimo prób ratowania sytuacji, jest w ostatnich latach coraz trudniejsza. Malejąca liczba specjalistów sprawia, że zamykane są oddziały i poradnie w tej dziedzinie, a te które istnieją znacznie ograniczają profil swojej działalności. Przykładowo, w Warszawie na przestrzeni 5 lat liczba oddziałów neurologii dziecięcej spadła z 5 do 4 (zlikwidowano Oddział w szpitalu przy ul.kopernika), a w dwóch z 4 oddziałów świadczenia udzielane są w ograniczonym zakresie (na Niekłańskiej w Oddziale Neurochirurgii i Neurologii pracuje tylko jeden neurolog dziecięcy, a w Dziekanowie Leśnym istnieje pododdział neurologii w ramach oddziału pediatrii z brakiem dostępu do neuroobrazowania). Jedynie dwa oddziały neurologii dziecięcej w Warszawie spełniają warunki pełnoprofilowych oddziałów (w CZD oraz w IMiDz). Jeszcze gorsza jest sytuacja w innych województwach, gdzie w ogóle w województwie nie ma oddziałów, które posiadają 24-godzinne dyżury w miesiącu neurologa dziecięcego. Sprawia to dodatkową trudność w zapewnieniu wymaganych specjalizacją dyżurów lekarskich dla szkolących się osób. Liczba specjalistów neurologów dziecięcych w poszczególnych województwach. Na podstawie zebranych przeze mnie danych w marcu 2009 roku było w Polsce 339 specjalistów z neurologii dziecięcej (tabela I). Liczba neurologów dziecięcych w Polsce maleje dramatycznie szybko. W ciągu ostatnich 10 lat liczba neurologów obniżyła się z 450 do 339. W ciągu samego ostatniego roku liczba neurologów obniżyła się o blisko 10% (31 osób). Liczba osób przechodzących na emerytury przewyższa liczbę kończących specjalizację. Brakuje chętnych do jej otwarcia.
Aktualnie emeryci, lub osoby które przejdą na emeryturę w ciągu 5 lat stanowią 34% wszystkich zarejestrowanych neurologów dziecięcych w Polsce. Tylko 9% neurologów dziecięcych jest w wieku poniżej 40 roku życia. Jeśli chodzi o wskaźniki na 100.000 mieszkańców najgorsza sytuacja jest w województwach: wielkopolskim, warmińsko-mazurskim oraz opolskim, gdzie wskaźnik wynosi poniżej 0,5 na 100 000 mieszkańców. Najlepsza w województwach: mazowieckim i łódzkim, gdzie przekracza 1 na 100 000. Należy jednak podkreślić, że w województwie mazowieckim kadra specjalistów jest najstarsza (aż 60% to emeryci lub osoby które w ciągu 5 lat przejdą na emeryturę). Aktualnie posiadane dane z marca 2009 roku, wskazują, że w województwach gdzie sytuacja jest najgorsza brakuje: 12 specjalistów w województwie wielkopolskim, 5 w województwie opolskim oraz 6 w województwie warmińsko-mazurskim. W najbliższych latach liczba nowych akredytowanych ośrodków do szkolenia z neurologii dziecięcej raczej nie będzie wzrastała. Wprost przeciwnie, istnieje zagrożenie, że liczba ta może ulec zmniejszeniu, głównie ze względu na fakt, że ośrodki nie będą spełniać warunku 2 specjalistów z neurologii dziecięcej wymaganego do utrzymania akredytacji. Przyczyny zmniejszenia liczby specjalistów ostatnich latach Zmniejszenie liczby specjalistów wynika z faktu, że duża liczba specjalistów przeszła w wiek emerytalny. Jednocześnie w latach 2000-2009 znacznie spadła liczba lekarzy zdających egzamin specjalizacyjny (tabela 2). Duże znaczenie odegrało w tym całkowite zlikwidowanie specjalizacji z neurologii dziecięcej około 1999 roku. Dopiero od ok. 2003 roku przywrócono specjalizację (ale jedynie po specjalizacji z pediatrii, podczas gdy przez wiele lat można było ją rozpoczynać, także po neurologii). Dopiero w 2006 roku przywrócono także ścieżkę neurologiczną. Te znaczne ograniczenia, a także wydłużenie programu specjalizacji do 8,5 9 lat (5 lat pediatrii lub neurologii oraz 3,5 roku neurologii dziecięcej), w miejsce 6-6,5 lat ( 3 lata I stopień z pediatrii lub neurologii oraz 3,5 roku neurologii dziecięcej) znacznie zredukowały liczbę lekarzy podejmujących obecnie specjalizację z neurologii dziecięcej. Tabela 2 odzwierciedla tę sytuację. O ile do 2002 roku specjalizację 2
kończyło ponad 20 lekarzy na rok, to w roku 2009 specjalizację ukończyło w Polsce 5 lekarzy. Jest to zdecydowanie za mało aby utrzymać właściwy poziom opieki medycznej w Polsce. Wyrażając troskę o poprawę sytuacji wystąpiłem wiosną br. z prośbą o uznanie specjalizacji z neurologii dziecięcej jako priorytetowej, co uzyskało pozytywną opinię Ministerstwa Zdrowia. Podsumowując, należy stwierdzić, że należy powziąć działania zmierzające do zwiększenia liczby neurologów dziecięcych w Polsce w najbliższych latach. Podstawowe znaczenie ma jak najszybsze skrócenie czasu osiągnięcia specjalizacji z 8,5-9 lat do 5-6 lat z zachowaniem dostępu po module pediatrycznym oraz po module neurologicznym. 2.Ocena poziomu wyszkolenia specjalistów z neurologii dziecięcej i jakie działania winny być uwzględnione, aby sytuację poprawić w latach 2010-2015. W marcu 2009 odbyła się wizyta delegacji ZG Europejskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych w Polsce, celem poznania systemu specjalizacji, systemu akredytacji oraz wizytacji akredytowanych ośrodków. W nadesłanej po wizycie opinii delegacja wysoko oceniła sposób kształcenia neurologii dziecięcej w Polsce i podkreśliła spójność realizowanej specjalizacji z opracowanym przez ETND Europejskim Sylabusem. Delegacją ETND zwróciła jednak uwagę potrzebę dalszych działań, do których zaliczyła: i/ pilną potrzebę skrócenia specjalizacji do 6 lat; ii/ potrzebę umożliwienia szkolenia w neurologii dziecięcej po pediatrii oraz po neurologii; iii/ umożliwienie kształcenia się w ramach specjalizacji także w naukach podstawowych, co pozwoli na lepsze powiązanie kliniki z szeroko rozumianą nauką. Kopia opinii została przekazana Ministerstwu Zdrowia na ręce Pana Dyrektora Romana Danielewicza. 3
Aktualnie obowiązujący system specjalizacji pozwala na rozpoczęcie specjalizacji 3,5 letniego szkolenia z neurologii dziecięcej po 5 latach neurologii lub pediatrii. Praktycznie, łączny czas do osiągnięcia specjalizacji z neurologii dziecięcej wynosi więc około 9 lat i jest najdłuższy w Europie (podobny czas ma jedynie Austria). W wielu krajach europejskich obserwuje się tendencje do tworzenia specjalizacji podstawowej z neurologii dziecięcej trwającej 6 lat. Biorąc pod uwagę aktualną sytuację w Polsce, bezwzględnie należy dążyć do wprowadzenia neurologii dziecięcej na listę specjalizacji podstawowych. Tylko szybkie skrócenie czasu potrzebnego do wykształcenia neurologa dziecięcego pozwoli na poprawę sytuacji w Polsce. Należy podkreślić, że 6 letni okres szkolenia neurologa dziecięcego został zaakceptowany przez Europejskie Towarzystwo Neurologów Dziecięcych i jest w trakcie akceptacji przez Europejską Unię Specjalizacji Medycznych. Potrzeba obu ścieżek Od początków istnienia specjalizacji w neurologii dziecięcej w Polsce (t.j. od początku lat 60tych XX wieku) istniała możliwość zdobycia specjalizacji zarówno po I stopniu z pediatrii, jak i po I stopniu z neurologii ogólnej. Nowy proponowany system specjalizacji zakłada, że specjalizację z neurologii dziecięcej jako specjalizację podstawową będzie się realizowało jedynie po podstawowym module z pediatrii. Z czasem znikną więc specjaliści zaczynający szkolenie od neurologii ogólnej. Proponuję zatem, co zgłaszałem w raporcie z 2008 roku, aby rozważyć możliwość realizacji programu z neurologii dziecięcej po module podstawowym z neurologii ogólnej. Wymagało by to jedynie ścisłego określenia przez konsultanta krajowego z neurologii ogólnej, jakie staże mają wchodzić w 3-letni moduł podstawowy z neurologii ogólnej. Moduł ten byłby jednocześnie modułem podstawowym dla wszystkich osób szkolących się w neurologii ogólnej i być może i tak będzie musiał być określony dla specjalizacji neurologii ogólnej. Po tym module osoba mogłaby zdecydować, czy chce kończyć neurologię ogólną czy dziecięcą. Uzasadnieniem, dla potrzeby istnienia specjalistów pochodzących z obu ścieżek jest znakomite uzupełnianie się obu rodzajów specjalistów, co najlepiej widać w dużych ośrodkach neurologii dziecięcej np. w prowadzonej przeze mnie od ponad 10 lat Klinice Neurologii Dziecięcej Instytutu Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka. Pozostawienie obu ścieżek byłoby dużym sukcesem środowiska neurologów dziecięcych w Polsce, 4
jest oczekiwane przez to środowisko. Jednocześnie, nie istnieje konflikt z systemem specjalizacji zalecanym przez Europejskie Towarzystwo Neurologów Dziecięcych, które przewiduje jako równoprawne obie ścieżki dochodzenia do specjalizacji z neurologii dziecięcej. Trudności z realizacją szkoleń Jeśli chodzi o potencjalne trudności z realizacją programu specjalizacji mogą one wynikać z trudności w odbywaniu dyżurów lekarskich przez specjalizantów pod nadzorem specjalisty, gdyż wiele akredytowanych oddziałów nie pełni całodobowych, codziennych dyżurów (wynika to z ograniczeń finansowych szpitali). W programie szkolenia przewidzianych jest 5 kursów, które odbywają się w różnych ośrodkach (jedna tematyka jeden kurs w roku). Istnieją przejściowe trudności z realizacją kursów obowiązkowych przewidzianych w programie szkolenia. W poprzednich latach z powodu małej liczby zgłoszeń (poniżej 10), kilka kursów się nie odbyło. Aby zapobiec takim sytuacjom w następnym roku, przeprowadzono rozmowy z kierownikami kursów. Niestety, niezależnie od liczby kursantów, kursy muszą się odbywać, nawet jeśli kursy będą dla 3-4 szkolących się!!! Staże i szkolenia zagraniczne Należy stworzyć warunki i zachęcić osoby specjalizujące się do odbywania staży także w renomowanych ośrodkach zagranicznych, które mogą być następnie uznane jako staż odbyty w ramach specjalizacji. Wymiana naukowa i czerpanie z najlepszych wzorców uznanych klinik powinno przynieść korzyści naszej specjalności. 3.Jakie rozwiązania uważa Pan za najważniejsze i najpilniejsze do podjęcia w zakresie reprezentowanej specjalności w latach 2010-2015 a/ Bezwzględnie podstawową sprawą jest jak najszybsze wprowadzenie neurologii dziecięcej na listę specjalizacji podstawowych b/ należy umożliwić realizację specjalizacji zarówno przez moduł neurologiczny jak i pediatryczny. 5
c/ należy rozważyć potrzebę wydłużenia stażu cząstkowego z neurologii dziecięcej dla osób specjalizujących się w neurologii ogólnej z 1 miesiąca do 3-6 miesięcy. W obecnej sytuacji malejącej liczby neurologów dziecięcych w kraju, zbyt krótki staż z neurologii dziecięcej sprawia, że neurolog ogólny nie jest w stanie zapewnić należytej opieki młodzieży oraz młodym dorosłym z chorobami neurologicznymi rozpoczynającymi się w okresie dziecięcym. Wstępne rozmowy w tym zakresie przeprowadzono z konsultantem krajowym z neurologii ogólnej. Prośba o wsparcie ze strony MZ. 4. Sytuacja w neurologii dziecięcej w zakresie kontraktowania usług - opinia dodana po spotkaniu w MZ w dniu 16.12.2009. Usługi z zakresie bazy szpitalnej w neurologii dziecięcej świadczone są na bazie 9 uniwersytetów medycznych oraz 3 instytutów naukowobadawczych (IPCZD, CZMP, IMiDz), oraz około 10 pododdziałów neurologii dziecięcej rozsianych w mniejszych miejscowościach. Biorąc pod uwagę, że liczba oddziałów jest niewielka, i ulega dalszemu ograniczeniu ze względu na malejącą liczbę specjalistów, w ostatnich latach zaznacza się niepokojąco duże zróżnicowanie w zakresie świadczonych usług. Pogłębia się niedobór oddziałów świadczących usługi w pełnym zakresie neurologii dziecięcej. Najlepiej obrazuje to sytuacja w województwie mazowieckim. W województwie mazowieckim przed 5 laty istniało 6 oddziałów neurologii dziecięcej (IPCZD, IMiDz, w szpitalu przy Kopernika, przy Niekłańskiej, w Dziekanowie Leśnym, w Zagórzu (wraz z filią w Garwolinie). a/ Przed 3 laty zlikwidowano oddział w szpitalu przy ul. Kopernika. b/ Oddział na Niekłańskiej jest oddziałem prowadzonym przez specjalistę neurochirurgii z jednym neurologiem dziecięcym, nie posiadającym należytej bazy diagnostycznej i nie przyjmującym pacjentów wymagających diagnostyki, np.metabolicznej. c/ oddział w Dziekanowie nie posiada nawet tomografii komputerowej, i nie przyjmuje najmłodszych dzieci poniżej 6 rż. d/ szpital w Zagórzu nastawiony jest na diagnostykę i leczenie neuropsychiatryczne i neurorehabilitacyjne. 6
e/ IMiDz i IPCZD mają możliwości pełnej diagnostyki, jednak w IMiDz istnieją ciągłe problemy z przyjęciami w godzinach popołudniowych i nocnych, co tłumaczone jest długimi kolejkami planowych przyjęć. W rezultacie tylko w IPCZD, przyjmowani są pacjenci najtrudniejsi, wymagający natychmiastowej diagnostyki i leczenia pomimo pełnego obłożenia oddziału. Leczenie takie jest droższe i nie mieści się często w przewidzianych katalogiem świadczeniach. Rozliczanie tych pacjentów w ramach świadczeń za zgodą płatnika jest niezwykle pracochłonne, możliwe jedynie w przypadku 3-krotnego przekroczenia kwoty wynikającej z punktacji NFZ dla danej grupy i wobec znacznych ograniczeń personelu, trudne do realizacji pomimo wykonanych usług. Z tego względu bezwzględnie popieram dążenia do zróżnicowania wyceny usług lub ustalenia wybranych ośrodków referencyjnych, w których świadczenia będą odmiennie wyceniane niż w szpitalach, wykonujących znacznie prostsze świadczenia. 7
Tabela 1. Liczba neurologów dziecięcych w poszczególnych województwach. województwo Ogółem neurologów dziecięcych na 31.12.2008 Współczynnik n/100.000 mieszkańców Zmiana w ostatnim roku Emeryci lub 5 lat do emerytury W wieku 40-55 kobiety i 40-60 mężczyźni W wieku poniżej 40 lat Mazowieckie 84 1,62-6 51 (60,7%) 32 1 15 Wielkopolskie 12 0,35-2 3 (25%) 7 2 3 Opolskie 5 0,48 0 2 (40%) 3 0 0 Podlaskie 8 0,67 0 2 (25%) 6 0 6 Zachodniopomorskie 13 0,76 0 3 (23,1%) 10 0 2 Podkarpackie 16 0,76 0 5 (31,3%) 11 0 2 Pomorskie 20 0,90-1 1 (5%) 17 2 2 Lubelskie 14 0,64 0 5 (35,7%) 8 1 4 Świętokrzyskie 12 0,94 +2 0 6 6 0 Łódzkie 30 1,17-14 1 (3,3%) 14 15 0 Warminsko-mazurskie 6 0,42 0 1 (16,7%) 5 0 2 Śląskie 38 0,82-4 11 (28,9%) 25 2 1 Małopolskie 32 0,97 0 12 (37,5%) 19 1 1 Dolnośląskie 25 0,86-4 8 (32%) 17 0 4 Lubuskie 6 0,59-2 2 (33,3%) 5 1 4 Kujawsko-pomorskie 18 0,87 0 8 (44,4%) 10 0 2 Total 339 0,89-31 115 (33,9%) 195 31 48 Kobiety : Meżczyźni 301:38 (8:1) 88,8%:11,2% Specjalizuje się 8
Tabela 2. Liczba osób kończących specjalizację z neurologii dziecięcej w latach 2000-2009. Rok Starym trybem Nowym trybem Łącznie 2000 20-20 2001 22-22 2002 18-18 2003 4-4 2004 - - - 2005 2-2 2006-3 3 2007-11 11 2008-6 6 2009-5 5 9