DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Prof. dr hab. n. med. Jan Kanty Kulpa

Transkrypt

1 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Prof. dr hab. n. med. Jan Kanty Kulpa Od szeregu lat obserwuje się tendencję do wzrostu liczby wykonywanych badań laboratoryjnych jak i znacznego rozszerzenia ich zakresu. Ten postęp jest pochodną z jednej strony rozwoju szeregu dziedzin medycyny doświadczalnej, takich jak biologia molekularna, immunologia, genetyka, efektem opracowania i wdrożenia do praktyki szeregu nowych, wysoce czułych technologii i metod pomiarowych, znacznego stopnia automatyzacji procesu analitycznego, ukształtowania się zasad dobrej praktyki laboratoryjnej (GLP), a z drugiej strony jest konsekwencją dynamicznego rozwoju medycyny klinicznej oraz wyraźnie zaznaczających się w szeregu jej dziedzinach tendencji do personalizacji metod terapii. W Polsce działa ok medycznych laboratoriów diagnostycznych, o znacznym zróżnicowaniu pod względem zakresu oraz ilości wykonywanych badań jak i liczebności personelu fachowego. Informacje przekazywane przez niektórych konsultantów wojewódzki w dziedzinie diagnostyki laboratoryjnej pozwalają przypuszczać, że poza w/w rejestrami może pracować jeszcze ok. 2-3 % laboratoriów diagnostycznych. Są to w przeważającej mierze placówki małe, zatrudniające 1 3 pracowników fachowych. Część z nich stanowią laboratoria organizowane przez lub we współpracy z lekarzami rodzinnymi. Z pewnym prawdopodobieństwem można oszacować, że laboratoria duże tj. zatrudniające ponad 20 diagnostów laboratoryjnych i techników analityki stanowią ok % wszystkich zarejestrowanych laboratoriów. Laboratoria średnie tj. zatrudniające diagnostów laboratoryjnych i techników analityki stanowią ok % wszystkich zarejestrowanych laboratoriów. Laboratoria małe tj. zatrudniające 2 9 diagnostów laboratoryjnych i techników analityki stanowią ok %. Stopniowo maleje odsetek laboratoriów małych niektóre z bardzo małych laboratoriów stają się tylko punktami pobrań materiału do badań. Wzrasta natomiast udział laboratoriów dużych i nawet bardzo dużych. Te przemiany wynikają m.in ze zmian w formie prawnej funkcjonowania laboratoriów. Wzrasta liczba laboratoriów pracujących w niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej jak i przejmowanych przez różne korporacje na zasadach outsourcing, czy umów dzierżawnych. Efekty tych działań trudne są do jakiejś generalnej oceny, w szeregu przypadków przynosi to szpitalom, czy innym publicznym zakładom opieki zdrowotnej wymierne obniżenie kosztów badań, przy zachowanym lub nawet wyższym poziomie ich jakości, ale zazwyczaj te oszczędności mają miejsce głównie w pierwszym okresie po zmianie statusu prawnego, natomiast w późniejszym czasie często dochodzi do obniżenia jakości wyników badań i stopniowego wzrostu kosztów ich wykonywania. Poziom wyposażenia polskich medycznych laboratoriów diagnostycznych w zakresie aparatury pomiarowej jak i używanych w badaniach zestawów odczynnikowych nie odbiega zasadniczo od 1

2 przeciętnego poziomu europejskiego. Na podkreślenie zasługuje dbałość o utrzymanie dobrego stanu technicznego aparatury pomiarowej. Ocenia się, że pod względem liczby wykonywanych badań w porównaniu do innych krajów Europy sytuacja w Polsce nie jest zadowalająca. W przeliczeniu na jednego mieszkańca wykonuje się ok. 2 4 krotnie mniej badań laboratoryjnych aniżeli w większości z tych krajów. Dotyczy to szczególnie badań laboratoryjnych realizowanych w zakresie, szeroko pojmowanej profilaktyki zdrowotnej, podstawowej opieki zdrowotnej. Przyczyny tej sytuacji są złożone. Niewątpliwie wpływ na tę sytuacje ma niski poziom oświaty zdrowotnej społeczeństwa, ale również niskie nakłady finansowe, brak wyraźnego sprecyzowania form finansowania badań w ramach kontraktów zawieranych przez Narodowy Fundusz Zdrowia zarówno w ramach podstawowej opieki zdrowotnej jak i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz leczenia szpitalnego. O ile jeszcze Ustawa o Narodowym Funduszu Zdrowia przewiduje w odniesieniu do podstawowej opieki zdrowotnej przeznaczenie 15% stawki kapitacyjnej na badania diagnostyczne, w tym również na badania laboratoryjne, to w pozostałych działach nakłady na badania laboratoryjne pozostają jednym z anonimowych elementów składowych procedur medycznych. Tej anonimowości badań laboratoryjnych sprzyja brak w wielu dziedzinach rekomendacji/standardów określających jakie badania i na jakim etapie postępowania klinicznego powinny być wykonywane. Wśród personelu fachowego medycznych laboratoriów diagnostycznych można wyodrębnić dwie grupy: diagnostów laboratoryjnych (wg Ustawy o diagnostyce laboratoryjnej, Dz.U , art 6 pkt. 1 grupa pracowników z wyższym wykształceniem - osoby po kierunku analityka medyczna, osoby po studiach wyższych na kierunku: biologia, farmacja, chemia, biotechnologia, weterynaria które ukończyły dwuletnie studia podyplomowe i zdały egzamin oraz lekarzy od których wymagane jest również ukończenie tego samego rodzaju studiów podyplomowych technicy analityki ze względu na likwidacje pomaturalnych szkół zawodowych, grupa ta ulega stopniowo likwidacji z powodu braku napływu nowych kadr. Ustawa o diagnostyce laboratoryjnej z dnia 27 lipca 2001 r. (Dz.U z późniejszymi zmianami) jak i Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 kwietnia 2004 r. w sprawie specjalizacji i uzyskiwania tytułu specjalisty przez diagnostów laboratoryjnych (Dz.U z późniejszymi zmianami) unormowały zasady uzyskiwania specjalizacji przez większość diagnostów laboratoryjnych. Odrębne przepisy dotyczą uzyskiwania specjalizacji w dziedzinie diagnostyki laboratoryjnej przez lekarzy. Ponieważ z okresu poprzedzającego wprowadzenie w/w przepisów pozostała grupa pracowników laboratoriów, którzy wcześniej otworzyli specjalizację II stopnia to wśród osób zgłaszających się do egzaminów specjalizacyjnych można wyróżnić trzy grupy: 2

3 diagnostów laboratoryjnych realizujący specjalizację według starego trybu, którzy w latach dziewięćdziesiątych uzyskali specjalizację I stopnia i otworzyli specjalizację II stopnia w zakresie diagnostyki laboratoryjnej/analityki medycznej. Osoby należące do tej grupy odbyły wymagane wówczas szkolenia, ale z różnych względów po ich zakończeniu nie przystąpiły do egzaminów na II stopień specjalizacji i dopiero obecnie decydują się na ich zdawanie, mając ustawowo zapewnioną taką możliwość do 31 grudnia 2009 r. (par. 36. pkt 1. Dz.U z poź. zm.) diagności laboratoryjni, realizujący jednostopniową specjalizację z laboratoryjnej diagnostyki medycznej według nowego trybu. Obecnie wśród przystępujących do egzaminów przeważają diagności, którzy w momencie wejścia w życie wymienionych wcześniej przepisów posiadali specjalizacje I stopnia i uzyskali prawo odbycia stażu specjalizacyjnego w okresie skróconym do 2 lat (par. 3. pkt 2. ust.3. Dz.U ). Pierwsi, nieliczni, diagności laboratoryjni należący do tej grupy przystąpili do egzaminu w sesji wiosennej 2008 r., w sesji jesiennej 2008 r. było ich 54, a chęć zdawania egzaminu w sesjach wiosna i jesień 2009 r. zgłosiło blisko 300 osób, a do egzaminu przystąpiło ok. 230 osób. lekarze realizujący specjalizację z dziedziny diagnostyki laboratoryjnej na zasadach określonych Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz.U ). Jest to nader nieliczna grupa do kolejnych sesji egzaminacyjnych zgłasza się tylko kilku lekarzy. Niepokój budzi fakt małej liczby lekarzy podejmujących specjalizację z dziedziny diagnostyki laboratoryjnej. W znacznej mierze ta sytuacja jest następstwem obowiązujących w tym zakresie przepisów prawnych. Wymogi odnośnie kierownika specjalizacji i miejsc, w których może ona być realizowana, utrudniają podejmowanie tej specjalizacji (Dz.U ). Ponadto czas specjalizacji z diagnostyki laboratoryjnej dla lekarzy wynosi 5 lat, zaś dla pozostałych diagnostów laboratoryjnych 4 lata. W chwili obecnej czynnych zawodowo jest 186 lekarzy posiadających specjalizację z diagnostyki laboratoryjnej, przy czym są to w większości osoby po 65 roku życia (107), zatrudnione w laboratoria w niepełnym wymiarze godzin pracy. Biorąc pod uwagę liczbę i wielkość istniejących laboratoriów diagnostycznych, obecną liczbę osób posiadających specjalizację, a także proces naturalnej wymiany kadr można oszacować, ze dla zapewnienia obsady specjalistów zgodnej z obowiązującymi przepisami w medycznych laboratoriach diagnostycznych powinno być zatrudnionych ok specjalistów z zakresu diagnostyki laboratoryjnej, a jest ich obecnie 960. Oszacowanie docelowej liczby diagnostów laboratoryjnych posiadających specjalizację z dziedziny laboratoryjnej diagnostyki medycznej 3

4 Województwo Liczba pełnoprofilowych Liczba diagnostów laboratoryjnych Docelowa liczba specjalistów medycznych laboratoriów diagnostycznych posiadających tytuł specjalisty 1. Dolnośląskie Kujawsko-pomorskie Lubelskie Lubuskie Łódzkie Małopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie RAZEM Według danych KIDL jest ok diagnostów laboratoryjnych posiadających specjalizację I stopnia, z których tylko część (ok. 1000) podjęła specjalizację z laboratoryjnej diagnostyki medycznej w trybie skróconym do 2 lat. Jeżeli pozostali podjęliby tę specjalizację, to przy obowiązujących przepisach odnośnie uzyskiwania specjalizacji (Dz.U z póź.zm.), w okresie 5-7 lat wydaje się możliwym zapewnienie kadry specjalistów zgodnej z przedstawionym oszacowaniem. Pozostaje natomiast otwartym problem lekarzy posiadających specjalizację z diagnostyki laboratoryjnej. Z założenia powinni oni stanowić ok % specjalistów z dziedziny diagnostyki laboratoryjnej zatrudnionych w medycznych laboratoriach diagnostycznych. Specjalizację z tej dziedziny podejmują jednak tylko pojedyncze osoby. Zgodnie z przepisami Ustawy o diagnostyce laboratoryjnej (Dz.U z póź. zm.) jak i rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 kwietnia 2004 r. w sprawie specjalizacji i uzyskiwania 4

5 tytułu specjalisty przez diagnostów laboratoryjnych (Dz.U z póź. zm.) specjalizację jednostopniową z laboratoryjnej diagnostyki medycznej mogą prowadzić szkoły wyższe, które prowadzą studia na kierunku analityka medyczna. Obecnie tę specjalizację prowadzi 10 szkół wyższych a być może w niedalekiej przyszłości działalność w tej sferze podejmie następna uczelnia. Udział w szkoleniach i kursach kierunkowych jest odpłatny. Jak wykazują wyniki egzaminu specjalizacyjnego, zwłaszcza testowego, poziom edukacji w poszczególnych uczelniach prowadzących specjalizacje jest zbliżony. Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że w 2010 r. konieczna będzie nowelizacja programu specjalizacji, zwłaszcza dotycząca czasu trwania niektórych staży kierunkowych, a także zakresu zagadnień omawianych na niektórych kursach kierunkowych. Do najważniejszych działań w zakresie organizacji medycznej diagnostyki laboratoryjnej, których podjęcie mogłoby mieć istotny wpływ na dalszy rozwój tej dziedziny można zaliczyć: 1. Rozwiązanie problemów finansowania badań laboratoryjnych określenie wielkości nakładów i zasad ich rozdziału. Optymalnym rozwiązaniem wydaje się kontraktowanie pakietów badań laboratoryjnych o strukturze dostosowanej do potrzeb podstawowej opieki zdrowotnej jak i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i świadczeń szpitalnych. Pakiet podstawowy mogłyby stanowić badania ujęte w wykazie badań do realizacji w ramach podstawowej opieki medycznej. Pakiety badań laboratoryjnych przeznaczonych dla ambulatoryjnej opieki specjalistycznej powinny obejmować badania dostosowane do poszczególnych specjalności klinicznych. Gdyby te pakiety miały swoją wycenę i były przedmiotem kontraktacji przez NFZ nie dochodziłoby do sytuacji dokonywania pozornych oszczędności poprzez ograniczanie liczby lub zaniechanie wykonywania badań w sytuacjach gdy ich wyniki mogą wnosić informacje pomocne w ocenie stanu zdrowia pacjentów, ocenę reakcji chorych na stosowane leczenie, kontrole chorych celem wczesnego wykrycia ewentualnych powikłań lub nawrotu choroby. 2. W świetle przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardów jakości w medycznych laboratoriach diagnostycznych i mikrobiologicznych (Dz.U z póź. zm) koniecznym wydaje się być zorganizowanie systemu kontroli laboratoriów z udziałem przedstawicieli nadzoru specjalistycznego i przedstawicieli płatnika, czyli Narodowego Funduszu Zdrowia. Z założenia kontrole prowadzone przez wizytatorów Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych dotyczą tylko wykonywania czynności diagnostyki laboratoryjnej przez poszczególnych diagnostów. Obecna niezadowalający niekiedy poziom wiarygodności wyników badań, wykonywanych zwłaszcza przez małe laboratoria, jest przyczyną zbędnego powtarzania podstawowych badań laboratoryjnych przy kierowaniu pacjenta przez lekarza POZ do poradni specjalistycznych czy leczenia szpitalnego. Powstaje 5

6 problem stworzenia jakiegoś systemu certyfikacji laboratoriów diagnostycznych w weryfikacji uzyskiwanych certyfikatów. 3. Nowelizacja przepisów dotyczących specjalizacji z dziedziny diagnostyki laboratoryjnej dla lekarzy i ujednolicenie programów specjalizacji dla lekarzy i diagnostów laboratoryjnych. 4. Rozważenie sprawy przynajmniej częściowego pokrywania kosztów specjalizacji dla diagnostów laboratoryjnych, która obecnie realizowana jest na zasadach odpłatności. Przy niskich uposażeniach pracowników laboratoryjnych opłaty te (rzędu zł) stanowią znaczne obciążenie finansowe 5. Opracowanie wykazu unikalnych/rzadkich badań laboratoryjnych i laboratoriów je wykonujących. 6