MIT FIZJOTERAPIA W ONKOLOGII MITY I RZECZYWISTOŚĆ FAŁSZYWE PRZEKONANIE, UZNAWANE BEZ DOWODU FIZJOTERAPIA W ONKOLOGII FIZJOTERAPIA W ONKOLOGII MITY RZECZYWISTO ŚĆ ZŁE WYNIKI LECZENIA 1 PRZECIWWSKAZANA ZE WZGLĘDU NA SPECYFIKĘ CHOROBY POWSZECHNIE STOSOWANA JAKO SKUTECZNY SPOSÓB PRZYWRACANIA SPRAWNOŚCI PSYCHOFIZYCZNEJ 3578 PUBLIKACJI W BAZIE PubMed ZABURZENIA TO NIEUNIKNIONY KOSZT LECZENIA OBAWA PRZED ĆWICZENIAMI OBAWA PRZED CZYNNIKAMI FIZYKALNYMI ZŁY STAN PSYCHOFIZYCZNY CHORYCH 8 6 4 2 198 ROK 2 ROK ZALECENIA PO LECZENIU CHORÓB NOWOTWOROWYCH NASTĘPSTWA OGRANICZENIA AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ OSZCZ ĘDZAJĄCY TRYB ŻYCIA WYDOLNOŚĆ ZMĘCZENIE CHOROBA LECZENIE UNIKANIE WIĘKSZYCH WYSIŁKÓW FIZYCZNYCH OSZCZ ĘDZAJĄCY TRYB ŻYCIA WYDOLNOŚĆ ZMĘCZENIE ĆWICZENIA FIZYCZNE W CHOROBACH NOWOTWOROWYCH AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA MITY RZECZYWISTO ŚĆ 1922 rok 1985 rok IMMUNOSUPRESYJNE DZIA ŁANIE WYSIŁKU FIZYCZNEGO, ZW ŁASZCZA O DUŻEJ INTENSYWNOŚCI ZWIĘKSZENIE KARDIOTOKSYCZNOŚ CI PO WYSIŁKU FIZYCZNYM ZŁAMANIA PATOLOGICZNE ZŁY STAN PSYCHOFIZYCZNY CHORYCH BRAK POW AŻNYCH POW IKŁ AŃ LUB NIEPOŻĄDANYCH SKUTKÓW ZWIĄZANYCH Z TRENINGIEM FIZYCZNYM BRAK ZMIAN PATOLOGICZNYCH W ULTARSONOGRAFICZNYM BADANIU SERCA ORAZ SPOCZYNKOW YM I WYSIŁKOW YM ELEKTROKARDIOGRAMIE BRAK ROZWOJU OBJAWÓW KARDIOTOKSYCZNOŚ CI Cherry Sivertsen & Dahlstrom Niższa umieralno ść na raka u mężczyzn zamieszka łych w Anglii, USA i Australii wykonuj ących ci ężką pracę fizyczną Frisch et al. 5398 absolwentek amerykańskich uczelni Wyższy wska źnik raka piersi u absolwentek nie uprawiaj ących sportu w czasie studiów The Physician and Sportsmedicine 2 OKOŁO 15 CHORYCHPODDANYCH RÓŻNYM RODZAJOM TRENINGU Med. Sci Sports Exer, 23 Br J Cancer 1985 Strona 1 z 12
AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA 2-KROTNE ZMNIEJSZENIE CZĘSTOŚCI ZACHOROWANIA NA RAKA PIERSI I 3-KROTNE NA NOWOTWORY UKŁADU ROZRODCZEGO U KOBIET UPRAWIAJĄCYCH SPORT Gajewski 1998 ISTOTNY SPADEK CZĘSTOŚCI ZACHOROWANIA NA RAKA PIERSI U KOBIET AKTYWNYCH (>5-9 METs) W PORÓWNANIU Z NIEKATYWNYMI (<5 METs) Med. Sport 1999 ZMNIEJSZENIE O 2 RYZYKA ZACHOROWANIA NA RAKA PIERSI DZIĘKI AKTYWNOŚCI >6 METs, 1 RAZ W TYGODNIU PRZEZ 1 ROK J Nat Cancer Inst 25 SPADEK O 4-7 RYZYKA ZACHOROWANIA NA RAKA PIERSI DZIĘKI JEDNORAZOWEMU WYSIŁKOWI 25METs TYGODNIOWO Am J Epidemiol 21 SPADEK O 18% RYZYKA RAKA PIERSI DZIĘKI SYSTEMATYCZNEJ AKTYWNOŚCI RUCHOWEJ 5-1 METs LUB O 22% DZIĘKI INTENSYWNOŚCI >4 METs J Nat Cancer Inst 2 ZMNIEJSZENIE O 3-5 RYZYKA RAKA PIERSI DZIĘKI REKREACYJNEMU UPRAWIANIU SPORTU MIĘDZY 1-15 ROKIEM ŻYCIA J Nat Cancer Inst 2, Br J Cancer 1985, Am J Public Health 1989, Cancer Causes Control 1995 WYSIŁEK FIZYCZNY WYSIŁEK FIZYCZNY UMIARKOWANY TRENING FIZYCZNY NA BIE ŻNI RUCHOMEJ SAMIC SZCZURÓW POWODUJE ISTOTNY WZROST BRCA1 i p53 Wang et al. 29 274 SAMIC SZCZURÓW Z INDUKOWANYM RAKIEM PIERSI UMIARKOWANY WYSIŁEK FIZYCZNY ZMNIEJSZENIE MASY GUZA Westerlind et al. 22,23 BRAK POTWIERDZENIA PROTEKCYJNEGO DZIAŁANIA UMIARKOWANEGO WYSIŁKU FIZYCZNEGO Westerlind et al. 23, Thompson et al. 1995,1994 ZBYT NISKA LUB NADMIERNIE WYSOKA INTENSYWNOŚĆ WYSIŁKU FIZYCZNEGO SPRZYJA ROZWOJOWI RAKA PIERSI U SZCZURÓW Cohen 1991, Saez et al. 27 STOPIEŃ PROTEKCJI PRZECIWKO RAKOWI JEST WPROST PROPORCJONALNY DO INTENSYWNOŚCI WYSIŁKU BRAK RÓŻNIC PRZY OBCIĄŻENIU 35% MAKSYMALNEJ INTENSYWNOŚCI SPADEK ZACHOROWAŃ I REDUKCJA GUZA <6 PRZY 7 INTENSYWNOŚCI WYSIŁKU Thompson et al. 1995 DZIA ŁANIE PROTEKCYJNE I HA MUJĄ CE PROCES KARCINOGENEZY WYKAZUJE JEDYNIE WYSIŁEK UMIARKOWANY Cohen 1991 INTENSYWNE ĆWICZENIA POW ODUJĄ WZROST WYDZIELANIA HORMONÓW STRESU ZWIĘKSZAJĄCYCH RYZYKO ROZW OJU RAKA PIERSI U SZCZURÓW Saez et al. 27 ZWIĘKSZENIE MASY GUZA U SZCZURÓW W WYNIKU INTESYWNEGO WYSIŁKU FIZYCZNEGO Whittal-Strange et al. 1998 HIPOTETYCZNE MECHANIZMY PROTEKCYJNEGO ODDZIA ŁYWANIA AKTYWNO ŚCI RUCHOWEJ WYSIŁEK FIZYCZNY ZMIANA SKŁADU CIAŁA POPRAWA PROFILU LIPIDOWEGO POPRAWA HOMEOSTAZY GLUKOZY I WRAŻLIWOŚCI INSULINY REDUKCJA PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA POPRAWA CZYNNOŚCI ŚRÓDBŁONKA INTENSYFIKACJA MECHANIZMÓW IMMUNOLOGICZNYCH ZMIANA GOSPODARKI HORMONALNEJ OBNIŻENIE POZIOMU ESTROGENÓW W SUROWICY I WZROST POZIOMU BIA ŁEK WIĄŻĄ CYCH HORMONY PŁCIOWE W WYNIKU ĆWICZEŃ FIZYCZNYCH McTiernan et al. 24 ISTOTNE ZWIĘKSZENIE AKTYWNOŚCI KOMÓREK LAK BEZ WPŁYWU NA ROZWÓJ GUZA PRZERZUTOWEGO U MYSZY POD WPŁYWEM TRENINGU FIZYCZNEGO Pedersen et al. 2 BRAK PO ŻĄDANYCH ZMIAN METABOLITÓW ESTROGENU W WYNIKU ĆWICZEŃ FIZYCZNYCH Atkinson et al. 24 TRENING FIZYCZNY POWODOWAŁ WZROST AKTYWNOŚCI KOMÓREK NK I MNIEJSZE WYSTĘPOWANIE GUZA PRZERZUTOWEGO U MYSZY Spence et al. 29 CMAJ 26 AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA A RAK BADANIA EPIDEMIOLOGICZNE CZASOPISMO/AUTOR AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA KORZY ŚCI AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA A RAK BADANIA EKSPERYMENTALNE Br J Cancer 1985, Am J Public Health 1989, Cancer Causes Control 1995 REKREACYJNA W WIEKU 1-15 LAT RAK PIERSI -3-5 fl Gajewski 1998 KOBIETY UPRAWIAJĄCE SPORT RAK PIERSI 2-KROTNY fl NOWOTWORU UKŁADU ROZRODCZEGO 3-KROTNY fl Med. Sport 1999 >5-9 METs RAK PIERSI fl AUTOR ZWIERZĘTA TRENING/AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA SKUTEK Cohen 1991 SZCZURY UMIARKOWANY PROTEKCJA I HAMOWANIE KARCINOGENEZY Thompson et al. 1995 SZCZURY INTENSYWNOŚĆ 7 GUZ 6 fl J Nat Cancer Inst 2 Am J Epidemiol 21 5-1 METs > 4 METs JEDNORAZOWY WYSIŁEK 25METs TYGODNIOW O McTiernan et al. 24 UMIARKOWANA PRZEZ 12 MIESIĘCY RAK PIERSI 18% fl RAK PIERSI 22% fl RAK PIERSI 4-7 fl POZIOM ESTROGENÓW W SUROWICY fl POZIOM BIAŁEK WIĄŻĄCYCH HORMONY PŁCIOWE Pedersen et al. 2 MYSZY UMIARKOWANA AKTYW NOŚĆ KOMÓREK LAK Westerlind et al. 22,23 GUZ PRZERZUTOWY= SZCZURY UMIARKOWANA MASA GUZA fl Spence et al. 29 MYSZY UMIARKOWANA AKTYWNOŚĆ KOMÓREK NK GUZ PRZERZUTOWY fl Wang et al. 29 SZCZURY UMIARKOWANA BRCA1 i p53 J Nat Cancer Inst 25 > 6 METs, 1 RAZ W TYGODNIU PRZEZ 1 ROK RAK PIERSI 2 fl Strona 2 z 12
GRUPA BADANA METODA BADAŃ 18 SAMIC SZCZURÓW SZCZEPU SPRAGUE-DAWLEY W WIEKU 1 MIESIĄCA O MASIE CIAŁA 7-8 GRAMÓW PODZIELONYCH NA 15 GRUP (ENU, 19N-ethyl-N-nitrosourea ) 18 MG/KG MASY CIAŁA DOOTRZEWNOWO WYINDUKOWANIE RAKA GRUCZO ŁU PIERSIOWEGO W CIĄGU 3 MIESIĘCY GRUPY EKSPERYMENTALNE MODEL 1 12 TYGODNIOWY TRENING FIZYCZNY 3 GRUPY (36 SZCZURÓW) INTENSYWNOŚĆ NISKA INTENSYWNOŚĆ UMIARKOW ANA INTENSYWNOŚĆ WYSOKA KONIEC EKSPERYMENTU BEZ NITROZOMICZNIKA GRUPY KONTROLNE 12 TYGODNI OBSERWACJI (GRUPA KONTROLNA) 1 GRUPA (12 SZCZURÓW) KONIEC EKSPERYMENTU 12 TYGODNI OBSERW ACJI MODEL 2 MODEL 3 KONIEC EKSPERYMENTU 12 TYGODNIOWY TRENING FIZYCZNY 3 GRUPY (36 SZCZURÓW) INTENSYWNOŚĆ NISKA INTENSYWNOŚĆ UMIARKOW ANA INTENSYWNOŚĆ WYSOKA KONIEC EKSPERYMENTU BEZ NITROZOMICZNIKA 12 TYGODNI TRENINGU (GRUPA KONTROLNA) 3 GRUPY (36 SZCZURÓW) INTENSYWNOŚĆ NISKA INTENSYWNOŚĆ UMIARKOW ANA INTENSYWNOŚĆ WYSOKA KONIEC EKSPERYMENTU KONIEC EKSPERYMENTU 12 TYGODNIOWY TRENING FIZYCZNY 3 GRUPY (36 SZCZURÓW) INTENSYWNOŚĆ NISKA INTENSYWNOŚĆ UMIARKOW ANA INTENSYWNOŚĆ WYSOKA 12 TYGODNI OBSERW ACJI 12 TYGODNI OBSERWACJI (GRUPA KONTROLNA) 2 GRUPY (24 SZCZURY) SCHEMAT TRENINGU FIZYCZNEGO WYNIKI BADAŃ W I MODELU SCHEMAT TRENINGU O UMIARKOWANEJ INTENSYWNO ŚCI 1 tydzień: prędkość.6 km/godz., czas trwania 1 min. 2 tydzień: prędkość.96 km/godz., czas trwania 2 min. 3 tydzień: prędkość 1.2 km/godz., czas trwania 3 min. 4 tydzień: prędkość 1.44 km/godz., czas trwania 4 min. 5 tydzień: prędkość 1.68 km/godz., czas trwania 5 min. 6 tydzień: prędkość 1.68 km/godz., czas trwania 55 min. 7 tydzień: prędkość 1.68 km/godz., czas trwania 6 min. 8 tydzień: prędkość 1.68 km/godz., czas trwania 65 min. 9 12 tydzień: prędkość 1.68 km/godz., czas trwania: 3 min. TRENING O NISKIEJ INTENSYWNO ŚCI PARAMETRY OBNIŻONE O 2 22 21 2 19 Kontrolna Liczba guzów Trening 1 5 2 1,5 1,5 Występowanie nowotworu Kontrolna Trening Liczba guzów/szczur TRENING O W YSOKIEJ INTENSYWNO ŚCI PARAMETRY ZWIĘKSZONE O 2 Kontrolna Trening WYNIKI BADAŃ W I MODELU 22 GUZY WYNIKI BADAŃ W I MODELU 12 TYGODNI OBSERWACJI (GRUPA KONTROLNA) N=14 12 TYGODNI TRENINGU O NISKIEJ INTENSYW NO ŚCI N=12 12 TYGODNI TRENINGU O UMIARKOW ANEJ INTENSYW NO ŚCI N=1 13 GUZÓW 4 GUZY 3 GUZY 7 6 5 4 3 2 1 Kontrolna Niska Średnia Wysoka 1,6 1,4 1,2 1,8,6,4,2 Kontrolna Niska Średnia Wysoka 12 TYGODNI TRENINGU O W YSOKIEJ INTENSYW NO ŚCI N=7 Wyst ępowanie nowotworu Liczba guzów/szczur Strona 3 z 12
WYNIKI BADAŃ W I MODELU ĆWICZENIA FIZYCZNE WSZYSTKIE RODZAJE ĆWICZEŃ WE WSZYSTKICH STADIACH CHOROBY KI-67 NS Apoptoza WE WSZYSTKICH METODACH I ETAPACH LECZENIA ZASADY ĆWICZEŃ FIZYCZNYCH DLA LUDZI CHORYCH PRZYKŁADY RÓŻNYCH TRENINGÓW FIZYCZNYCH W ONKOLOGII NATURALNE FORMY RUCHU ANGAŻUJĄCE DUŻE GRUPY MIĘŚNIOWE (MARSZ, JAZDA NA CYKLOERGOMETRZE W POZYCJI SIEDZĄCEJ LUB LEŻĄCEJ) INTENSYWNO ŚĆ UMIARKOWANA 5-75% VO 2MAX (HR REZ ) LUB 6-8 HR MAX CZAS TRW ANIA 3-6 MINUT CZĘSTOTLIWOŚĆ 3-5 RAZY W TYGODNIU TRENING CIĄGŁY LUB INTERWAŁOWY TRENING TLENOWY, OPOROWY LUB MIESZANY Chorzy Rodzaj treningu Czas trwania Intensywno ść Obciążenie/ Guzy lite i ch łoniaki Guzy lite i ch łoniaki Rak piersi Tlenowy Interwa łowy Bieżnia ruchoma Tlenowy Interwa łowy Cykloergometr leżąc Tlenowy Ciągły Cykloergometr leżąc Powtórzenia 6 tygodni 85% HRmax 5x3,4x5,3x8,3x1,2x15, 1x3 min. 8 tygodni 5 HRez 32 W 15 tygodni 7-75% VO2max 15x1min wysi łku +15x1 min. przerwy 1x15 min. przez 3 tygodnie Wzrost o 5 min. do 35 min. Rak prostaty Oporowy 12 tygodni 6-7 m ax 2 serie x 8-12 powtórze ń Wzrost o 2,5 kg Rak wątroby Tlenowy 6 tygodni Niska/średnia 2/tydzie ń Courney et al. 23., Crevenna et al.23, Dimeo et al. 23, Segal et al.23 ĆWICZENIA OPOROWE OGRANICZENIA STOSOWANIA ĆWICZEŃ W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ ZWIĘKSZONY WYRZUT TESTOSTERONU OBCIĄŻENIA PONIŻEJ 7 1RM ANEMIA PRZYCZYNA OGRANICZENIE UNIKA Ć INTENSYWNYCH ĆWICZEŃ NIEKORZYSTNY EFEKT W PRZYPADKU RAKA PROSTATY BRAK ZWIĘKSZENIA WYRZUTU TESTOSTERONU PRZY ZACHOWANIU INNYCH KORZY ŚCI FIZJOLOGICZNYCH TYCH ĆWICZEŃ MAŁOPŁYTKOWOŚĆ NEUTROPENIA UNIKAĆ URAZOWYCH FORM RUCHU UNIKAĆ WARUNKÓW SPRZYJAJ ĄCYCH INFEKCJI Segal et al. 23 OGRANICZENIA STOSOWANIA ĆWICZEŃ W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ PRZYCZYNA RAK ODBYTNICY LUB PROSTATY OGRANICZENIE UNIKAĆ POZYCJI SIEDZĄCEJ UKŁAD ODPORNOŚCIOWY LECZENIE NOWOTWORÓW USZKODZENIE CZYNNO ŚCI LIMFOCYTÓW T I B ĆWICZENIA RUCHOWE POPRAWA CZYNNO ŚCI KOMÓREK NK I MONOCYTÓW PRZETOKA NERKOWA RYZYKO ZŁAMANIA KOŚCI UNIKAĆ PŁYWANIA UNIKAĆ DUŻYCH OBCIĄŻEŃ ZMNIEJSZENIE CAŁKOWITEJ LICZBY LIMFOCYTÓW JAK RÓWNIEŻ LIMFOCYTÓW T, B, NK ZMNIEJSZENIE LICZBY MAKROFAGÓW WZROST PROPORCJI KRĄŻĄ CYCH GRANULOCYTÓW SKRÓCENIE CZASU NEUTROPENII ZABURZENIA KOORDYNACJI UNIKAĆ POZYCJI STOJĄCEJ Strona 4 z 12 Arch. Phys. Med. Rehabil. 2; Anticancer Res. 1994, 1995; Blood 1997;
LECZENIE NOWOTWORÓW NIEPOKÓJ LĘK DRA ŻLIWOŚĆ NISKA SAMOOCENA DEPRESJA OBNIŻENIE JAKOŚCI ŻYCIA U 7 CHORYCH PSYCHIKA ĆWICZENIA RUCHOWE ZMNIEJSZENIE ZMĘCZENIA ZMNIEJSZENIE DEPRESJI, NIEPOKOJU I LĘKU WZROST POCZUCIA SZCZĘŚCIA O 17% ( 1 DZIEŃ W TYGODNIU) WZROST POZIOMU SAMOOCENY LEPSZA KONTROLA UCZUĆ I ZACHOWAŃ POPRAWA JAKOŚCI ŻYCIA 2,5 1,5,5 RELATYWNE RYZYKO ŚMIERCI ZALEŻNIE OD OBJĘTOŚCI ĆWICZEŃ 2 1 Nadciśnienie COPD Cukrzyca Palenie BMI TC >8 METs 5-8 METs <5 METs Cancer 1999; Psychooncology 22 CMAJ 26 PREWENCYJNE ZNACZENIE AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ ZWIĄZEK AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ Z NOWOTWORAMI ZŁOŚLIWYMI CHOROBA UKŁADU KRĄŻENIA KORZY ŚCI REDUKCJA RYZYKA PRZEDW CZESNEJ ŚMIERCI O 2-35% CUKRZYCA REDUKCJA RYZYKA CHOROBY O 4-6 NOWOTWORY ZŁOŚLIWE REDUKCJA RYZYKA CHOROBY O 3-5 OTYŁOŚĆ ZMNIEJSZENIE O 38% MASY TŁUSZCZOW EJ ZWIĘKSZENIE O 1 CIAŁA SZCZUPŁEGO OSTEOPOROZA W ZROST GĘSTOŚCI KOŚCI O 2 REDUKCJA PATOLOGICZNYCH ZŁAMAŃ KOŚCI UMIEJSCOWIENIE NOWOTWORU JELITO GRUBE PIERŚ PROSTATA MACICA JAJNIK JĄDRO PRAWDOPODOBIEŃSTWO ODDZIAŁYWANIA PEWNE PRZYPUSZCZALNE NIEPEWNE J. Nutr. 22 WSKAŹNIK WYSTĘPOWANIA RAKA JELITA GRUBEGO ZALE ŻNIE OD AKTWYNO ŚCI FIZYCZNEJ RYZYKO WYSTĘPOWANIA RAKA PIERSI 25 2 15 1 KOBIETY O NISKIEJ AKTYWNOŚCI RUCHOWEJ PO MENOPAUZIE WZROST RYZYKA O 1/3 KOBIETY AKTYWNE RUCHOWO REDUKCJA O 3-4 5 Niska Średnia Wysoka KOBIETY POWYŻEJ 5 ROKU ŻYCIA O WYSOKIEJ AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ REDUKCJA O 67%! WYSTĘPOWANIE NOWOTWORÓW ZALEŻNIE OD UPRAWIANIA SPORTU KORZYŚCI Z AKTYWNOŚCI RUCHOWEJ W CHOROBIE RODZAJ NOWOTWORU KOBIETY TRENUJĄCE KOBIETY NIETRENUJĄCE PIERSI 9,2 16,2 UKŁAD ROZRODCZY 3,4 1,1 UKŁAD POKARMOWY, 1,8 TARCZYCA 1,1 2,2 UKŁAD KRWIOTWÓRCZY Gajewski, 1998 1,1 2,2 CZERNIAK 3,1 3,6 SKÓRY 14,5 16,6 Strona 5 z 12 CHOROBA UKŁADU KRĄŻENIA CUKRZYCA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE CMAJ 26 PREWENCJA WTÓRNA REDUKCJA PRZEDW CZESNEJ ŚMIERCI OSŁABIENIE LUB ODW RÓCENIE PROCESU CHOROBY ZATRZYMANIE PROGRESJI CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA (16 KCAL/TYDZIEŃ) REDUKCJA PŁYTEK ZAKRZEPU (22 KCAL/TYDZIEŃ) REDUKCJA PRZEDWCZESNEJ ŚMIERCI O 39-54% POPRAWA HOMEOSTAZY GLUKOZY KONTROLA CUKRZYCY REDUKCJA O 26-4 RYZYKA PRZEDWCZESNEJ ŚMIERCI I NAWROTU RAKA PIERSI
HIPOTETYCZNE MECHANIZMY PROTEKCYJNEGO ODDZIA ŁYWANIA AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ FIZYKOTERAPIA W CHOROBACH NOWOTWOROWYCH ZMIANA SKŁADU CIAŁA POPRAWA PROFILU LIPIDOWEGO POPRAWA HOMEOSTAZY GLUKOZY I WRAŻLIWOŚCI INSULINY REDUKCJA PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA POPRAWA CZYNNOŚCI ŚRÓDBŁONKA INTENSYFIKACJA MECHANIZMÓW IMMUNOLOGICZNYCH ZMIANA GOSPODARKI HORMONALNEJ CMAJ 26 MITY ZWIĘKSZENIE RYZYKA ROZWOJU CHOROBY ZWIĘKSZENIE RYZYKA NAWROTU CHOROBY ZWIĘKSZENIE RYZYKA ROZSIEWU CHOROBY BRAK JEDNOZNACZNYCH DOWODÓW NAUKOWYCH RZECZYWISTO ŚĆ ELEKTROTERAPIA LASEROTERAPIA MAGNETOTERAPIA DRENA Ż CHŁONNY RĘCZNY PRZYRZ ĄDOWY MASAŻ WIROWY UTRADŹWIĘKI SZYBSZE TEMPO WZROSTU NOWOTWORU U MYSZY ZWIĘKSZENIE RYZYKA PRZERZUTÓW BRAK ZWIĘKSZONEJ CZĘSTOŚCI NOWOTOWORÓW WIEKU DZIECIĘCEGO PO DZIAŁANIU NA PŁODY NIEWIELKI EFEKT PRZEKRWIENNY EFEKT MIKROMASAŻU WSKAZANE PRZY ZW ŁÓKNIENIU Maxwell 1995,Sicard-Rosenbaum 1995,1998 Physical Therapy 1995,1998 Duck, Shaw 23, Foldi 23 LASER BIOSTYMULACYJNY POLE ELEKTROMAGNETYCZNE DZIAŁA NA DNA KOMÓREK PROWADZI DO MUTACJI GENOWYCH PROWADZI DO APOPTOZY KOMÓREK POBUDZA LYMFANGIOMOTORYKĘ POBUDZA LYMFANGIOGENEZĘ POBUDZA MAKROFAGI REDUKUJE ZWŁÓKNIENIE OCHRANIA DROGI CHŁONNE POBUDZA TWORZENIE NOWYCH DRÓG CHŁONNYCH 6 PUBLIKACJI W PubMed, J Surg Res. 21, Support Care Cancer. 21 ISTOTNY WPŁYW NA WZROST INDUKOWANYCH GUZÓW NOWOTWOROWYCH U SZCZURÓW Exp Oncol 27 BRAK POTWIERDZENIA ZWIĘKSZONEJ CZĘSTOŚCI ZACHOROWAŃ NA PRZEWLEKŁĄ BIA ŁACZK Ę SZPIKOW Ą DZIECI PRZBYWAJĄCYCH W OKOLICY LINII WYSOKIEGO NAPIĘCIA BRAK POTWIERDZENIA ZWIĘKSZONEJ CZĘSTOŚCI ZACHOROWAŃ NA PRZEWLEKŁĄ BIA ŁACZK Ę LIMFATYCZNĄ U OSÓB NARAŻONYCH NA DZIA ŁANIE POLA ELEKTROMAGNETYCZNEGO NIEHS1999, ICNIPR 21, MC KINLEY ET. AL. 24 POLE ELEKTROMAGNETYCZNE ISTOTNY WPŁYW NA WZROST INDUKOWANYCH GUZÓW NOWOTWOROWYCH U SZCZURÓW Exp Oncol 27 PEWNE DOWODY NA ZWIĄZKEK BIA ŁACZKI Z DŁUGOLETNIM NARAŻENIEM NA POLE ELEKTROMAGNETYCZNE WZROST CZĘSTOŚCI RAKA MÓZGU PO STRONIE UŻYWANEJ PODCZAS ROZMÓW PRZEZ TELEFON KOMÓRKOWY WZROST RYZYKA BIAŁACZKI, CHŁONIAKA I GUZU MÓZGU U DZIECI I DOROSŁYCH NARAŻONYCH NA DZIAŁANIE POLA ELEKTROMAGNETYCZNEGO Environ Health Perspect 21 BRAK PRZEKONYWUJĄ CYCH DOWODÓW NA ZW IĄZEK MIĘDZY TELEFONAMI KOMÓRKOW YMI I WZROSTEM RYZYKA NOW OTW ORÓW U DOROS ŁYCH BRAK ZW IĄZKU POLA ELEKTROMAGNETYCZNEGO O CZĘSTOTLIW OŚCI DO 5 Hz ZE ZWIĘKSZONYM RYZYKIEM NOW OTW ORÓW ZŁOŚLIW YCH PROMIENIOWANIE ULTRAFIOLETOWE PROMIENOWANIE UVB OBNIŻENIE ODPORNO ŚCI ORGANIZMU, PRZYCZYNIA SIĘ DO ZMIAN NOWOTWOROW YCH, NIE TYLKO SKÓRY, ALE TAKŻE INNYCH ORGANÓW, UDOKUMENTOW ANE INICJOW ANIE POW STAWANIA RAKA KOLCZYSTOKOM ÓRKOWEGO I PODSTAWNOKOMÓRKOWY SKÓRY PROMIENIOWANIE UVA PRZYCZYNIA SIĘ DO ZMIAN NOWOTWOROWYCH SKÓRY, ZWIĄZANE JEST Z CZERNIAKIEM SKÓRY Rev Environ Health 21 Scan J Work Environ Health 24 Walker 23 Strona 6 z 12
PROMIENIOWANIE ULTRAFIOLETOWE ELEKTROTERAPIA PROMIENIOWANIE UVB INICJUJE POWSTAWANIE RAKA KOLCZYSTOKOMÓRKOWEGO I PODSTAWNOKOMÓRKOWEGO SKÓRY A TAK ŻE ZMIAN NOWOTWOROWYCH INNYCH NARZĄDÓW, PROMIENIOWANIE UVA WYKAZUJE ZWIĄZEK Z CZERNIAKIEM SKÓRY WYKAZANO OPORNOŚĆ NA ROZWÓJ CZERNIAKA SKÓRY INDUKOWANEGO PROMIENIAMI UVA U MYSZY NIEJEDNOZNACZNY WPŁYW NA ROZWÓJ GUZA NOWOTWOROWEGO U MYSZY OBRZĘK CHŁONNY PRZECIWBÓLOWO W ZAPOBIEGANIU NIEDROŻNOŚCI JELIT W ZAPOBIEGANIU MARTWICY PŁATA SKÓRNEGO Walker 23, Ann Itern Med. 211, Curr Opin Oncol. 211 Future Oncology 21 BMC Cancer. 21 72 PUBLIKACJE W PubMed, Pain Pract. 21, World J Gastroenterol. 21 CZYNNIKI CIEPLNE MASAŻ DZIAŁANIE IMMUNOSUPRESYJNE ZWIĘKSZENIE PRZEKRWIENIA DZIAŁANIE IMMUNOSTYMULACYJNE DZIAŁANIE PRZECIWBÓLOWE ZWIĘKSZA UKRWIENIE ZWIĘKSZA METABOLIZM TKANEK POPRAWA KRĄŻENIA CHŁ ONKI POW SZECHNIE STOSOW ANY JAKO RĘCZNY DRENA Ż CHŁONNY LUB PRZERYWANA KOMPRESJA PNEUMATYCZNA STOSOW ANY U OKOŁO 2 CHORYCH NA NOWOTW ORY PRZECIWWSKAZANE W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ POBUDZANIE WYDZIELANIA HORMONÓW ADAPTACYJNYCH W STRESIE PRZECIWWSKAZANY W CHOROBACH NOWOTWOROWYCH BRAK ISTOTNEGO WZROSTU NAWROTU CHOROBY LUB JEJ ROZSIEW U Int J Angiol. 1999, Lymphology 22 OKOŁO 6 PUBLIKACJI W PubMed, Gerasimienko et al. 1984 Rodzaj czynnika WPŁYW CZYNNIKÓW FIZYKALNYCH NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE - + Ultradź więki Wzrost guza, przerzuty Niższa dawka lub impulsowe Laser biostymulacyjny Pole ektromagnetyczne Promieniowanie ultrafioloetowe Elektroterapia Mutacje genowe, apoptoza komórek Wzrost ryzyka guza mózgu i białaczki UVA- czerniak złośliwy UVB rak kolczystokomórkowy Niejednoznaczny wp ływ na guzy nowotworowe Mniejszy wzrost guza i przerzutów Zwiększa lymfangiomotoryk ę, lymfangiogenez ę Częstotliwość< 5 Hz brak związku z ryzykiem raka Wykazano oporno ść na rozwój czerniaka złośliwego UVA Antynowotworowy efekt, cz ęsto wykorzystywana w fizjoterapii Czynniki cieple Immunosupresja, przekrwienie Pobudzenie wydzielania hormonów adaptacyjnych w stresie ZASADY STOSOWANIA FIZYKOTERAPII I MASA ŻU PO LECZENIU ONKOLOGICZNYM NALEŻY UWZGLĘDNIĆ RODZAJ I LOKALIZACJĘ NOWOTWORU ORAZ STOPIEŃ JEGO ZAAWANSOWANIA I ZŁOŚLIWOŚCI NALEŻY UWZGLĘDNIĆ CZAS PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA OSTROŻNIE STOSOWAĆ METODY O DUŻYM OGÓLNOUSTROJOWYM ODDZIA ŁYWANIU BODŹCOWYM NP. SAUNA, KRIOKOMORA NIE NALEŻY STOSOWAĆ ZABIEGÓW FIZYKALNYCH W OBRĘBIE LECZONEGO OBSZARU ORAZ PRZYLEGŁYCH KWADRANTÓW Masaż Wzrost metabolizmu tkanek i przekrwienia Stosowany u 2 chorych z nowotworami FIZYKOTERAPIA I MASAŻ W ONKOLOGII ZABURZENIA PO LECZENIU NOWOTWORÓW ZŁOŚLIWYCH Czynnik Wskazania Dawki TENS Martwica płata skóry 7Hz/2mA TENS Ból 2Hz/1Hz 5-1 ma Laser Obrzęk chłonny 65-1 nm Masaż Depresja Stress 1-2 J/cm2 2x3 minut/tydzień 5 tygodni 25% 73% Masaż Obniżenie odporności BRAK DANYCH 57% 3 Strona 7 z 12 ANNALS OF INTERNAL MEDICINE, 25, 143, 639-647 ; LEUKEMIA, 25, 19, 1, 13-17; MEDICAL AND PEDIATRIC ONCOLOGY, 1998, 31, 2, 86-9
CZYNNOŚCIOWE NASTĘPSTWA LECZENIA W ONKOLOGII CZYNNOŚCIOWE ZABURZENIA PO LECZENIU NOWOTWORÓW ZŁOŚLIWYCH ZMNIEJSZENIE AKTYWNO ŚCI RUCHOWEJ o 11 5 5 4 3 2 1 PRZEBIEG W CZASIE ZMNIEJSZENIE SPRAWNO ŚCI FIZYCZNEJ o 5 9 8 7 6 5 WPŁYW RADIOTERAPII -1-2 -3 PŁUCA KRĘGOSŁUP <24mc-e 25-59 mc-y >6 mc-y 4 ZMĘCZENIE 4 1 chorych 3 2 1 BARK PŁUCA OBRZ ĘK WYDOLNO ŚĆ -XRT +XRT ZABURZENIA RUCHOMOŚCI BARKU PO LECZENIU RAKA PIERSI MASTEKTOMIA 7 REHABILITACJA OSŁABIENIE SIŁY MIĘŚNI MASTEKTOMIA REHABILITACJA 25 6 2 BCT 5 4 3 2 BCT 15 1 5 1 S C H P Nm J W NORMA ZABURZENIE NORMA OSŁABIENIE AKTYWNOŚĆ I SPRAWNOŚĆ FIZYCZNA OSÓB PO USUNIĘCIU PŁATA PŁUCA CZYNNOŚĆ UKŁADU ODDECHOWEGO I WYDOLNOŚĆ OSÓB PO USUNIĘCIU PŁUCA DZIENNA LICZBA KROKÓW TEST 6-MINUTOWEGO MARSZU 75 5 25 2 1 6511 DZIENNY WYDATEK ENERGI [KCAL] 133 54 53 52 51 5 49 48 47 46 RAK PŁUCA GRUPA KONTROLNA 1 8 6 4 2 CZYNNOŚĆ UKŁADU ODDECHOWEGO Przed operacją 1 miesi ąc po FVC 3 miesiące 6 miesięcy po po FEV1 1 8 6 4 2 WYDOLNOŚĆ FIZYCZNA Przed 1 miesiąc 3 miesiące 6 miesięcy operacją po po po Łukuć 211 OBRZĘK CHŁONNY KOŃCZYNY GÓRNEJ MASTEKTOMIA REHABILITACJA OBRZĘK CHŁONNY NAJPOWAŻNIEJSZE NASTĘPSTWO LECZENIA NOWOTWORÓW ZŁOŚLIWYCH -2 BCT -4-6 Nieznaczny Umiarkowany Znaczny NORMA OBRZĘK Strona 8 z 12
NASTĘPSTWA OBRZĘKU CHŁONNEGO SKUTECZNOŚĆ RÓŻNYCH METOD W REDUKCJI OBRZĘKU STAN ZAPALNY SŁONIOWACIZNA KOŃCZYNY NIEDOWŁADY I PORAŻENIA NACZYNIAKOMIĘSAK LIMFATYCZNY AUTOMASAŻ UŁOŻENIE KOŃCZYNY ĆWICZENIA KOMPRESJOTERAPIA LASER PRZERYWANA KOMPRESJA PNEUMATYCZNA RĘCZNY DRENAŻ CHŁONNY KOMPLEKSOWA FIZJOTERAPIA KOMPLEKSOWA TERAPIA UDRAŻNIAJACA -5-45% -4-35% -3-25% -2-15% -1-5% Annals of Oncology, 27 35 3 25 2 15 1 ZABURZENIA PO LECZENIU NOWOTWORÓW ZŁOŚLIWYCH OBNIŻENIE TOLERANCJI W YSIŁKOWEJ 1 8 6 4 REHABILITACJA ZABURZENIA ODPORNOŚCI PO LECZENIU NOWOTWORÓW Uszkodzenie czynno ści limfocytów T i B Poprawa czynno ści komórek NK i monocytów 5 CZAS POBÓRTLENU METS ONKOLOGIA KONTROLNA ZABURZENIA CZYNNOŚCI PŁUC 2 Czas Pobór tlenu MET REHABILITACJA Zmniejszenie ca łkowitej liczby limfocytów jak również limfocytów T, B, NK Wzrost proporcji krążących granulocytów -2-4 -6-8 Zmniejszenie liczby makrofagów Skrócenie czasu neutropenii NORMA ZABURZENIA -1 Obtur acja Restrykcja Mieszane Arch. Phys. Med. Rehabil. 2; Anticancer Res. 1994, 1995; Blood 1997; PSYCHICZNE NASTĘPSTWA LECZENIA W ONKOLOGII ZABURZENIA CZYNNOŚCIOWE NA PRZESTRZENI 2 LAT NIEPOKÓJ LĘK DRA ŻLIWOŚĆ NISKA SAMOOCENA DEPRESJA OBNIŻENIE JAKOŚCI ŻYCIA U 7 CHORYCH Zmniejszenie zmęczenia Zmniejszenie depresji, niepokoju i lęku Wzrost poczucia szczęścia o 17% ( 1 dzień w tygodniu) Wzrost poziomu samooceny Lepsza kontrola uczuć i zachowań Poprawa jakości życia 8 7 6 5 4 3 2 1 RUCHOMOŚĆ WSTAWACH UKŁAD ODDECHOWY OBRZĘKI 198 2 Cancer 1999; Psychooncology 22 REHABILITACJA REHABILITACJA W ONKOLOGII PRZYWRACANIE UTRACONEJ SPRAWNOŚCI PSYCHOFIZYCZNEJ POWSZECHNA WCZESNA NIEZALEŻNIE OD RODZAJU NOWOTWORU METODY I ETAPU LECZENIA STOPNIA NASILENIA CHOROBY CIĄGŁA PROF. M. WEISS 1969 PROF.W. DEGA ZAPOCZ ĄTKOWANA PRZED LECZENIEM NOW OTWORU KOMPLEKSOWA NADRZĘDNY CEL SZPITALNA POSZPITALNA WCZESNA POSZPITALNA PÓŹNA MEDYCZNA SPOŁECZNA ZAW ODOWA MAKSYMALNA SAMODZIELNOŚĆ I NIEZALEŻNOŚĆ DOUGLAS C MCMURTIE, 1918 Strona 9 z 12 ŚWIATOWA ORGANIZACJA ZDROWIA 197
REHABILITACJA PRZYWRACANIE UTRACONEJ SPRAWNO ŚCI PSYCHOFIZYCZNEJ REHABILITACJA W ONKOLOGII MEDYCZNA OSIĄ GNIĘCIE NAJWY ŻSZEJ SPRAWNOŚ CI PSYCHOFIZYCZNEJ SPOŁECZNA AKTYWNY UDZIA Ł W ŻYCIU SPO ŁECZNYM ZAWODOWA WARUNKI DO WYKONYWANIA PRACY ZAWODOWEJ PROFILAKTYCZNA ZAPOBIEGANIE POWIKŁANIOM I CZYNNOŚCIOWYM NASTĘPSTWOM LECZENIA FIZJOTERAPIA FARMAKOLOGIA CHIRURGIA RUCH LECZNICZA USUWANIE CZYNNOŚCIOWYCH ZABURZEŃ LECZENIA NOWOTWORÓW ZŁOŚLIWYCH CZYNNIKI FIZYKALNE PALIATYWNA ŁAGODZENIE OBJAWÓW TERMINALNEGO OKRESU CHOROBY I POPRAWA JAKOŚCI ŻYCIA PRZYGOTOWANIE DO LECZENIA BEZPIECZNE PRZEPROWADZENIE PRZEZ LECZENIE WSPOMAGANIE LECZENIA CHOROBY ZASADNICZEJ OGÓLNE CELE FIZJOTERAPII W ONKOLOGII ZAPOBIEGANIE POWIKŁANIOM I CZYNNOŚCIOWYM NASTĘPSTWOM LECZENIA ZNACZENIE REHABILITACJI W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ POWRÓT DO ZDROWIA NIEZALE ŻNOŚĆ PREWENCJA WTÓRNA I AKTYWNOŚCI I SAMODZIELNO ŚĆ USUWANIE CZYNNOŚCIOWYCH ZABURZEŃ LECZENIA NOWOTWORÓW ZŁOSLIWYCH SZCZEGÓŁOWE CELE FIZJOTERAPII W ONKOLOGII 1. ZAPOBIEGANIE POWIKŁANIOM I CZYNNO ŚCIOWYM ZABURZENIOM LECZENIA POPRZEZ UTRZYMANIE PRAWIDŁOWEJ CZYNNOŚCI UKŁADU ODDECHOWEGO PRAWIDŁOWEGO KRĄŻENIA KRWI I ODPŁYWU CHŁONKI PRAWIDŁOWEJ RUCHOMOŚCI W STAWACH I SIŁY MIĘŚNI PRAWIDŁOWEJ POSTAWY CIAŁA PRAWIDŁOWEJ KONDYCJI I SPRAWNOŚCI FIZYCZNEJ SZCZEGÓŁOWE CELE FIZJOTERAPII W ONKOLOGII 2. USUWANIE CZYNNO ŚCIOWYCH ZABURZE Ń LECZENIA UPOŚLEDZENIA WENTYLACJI PŁUC OBRZĘKÓW CHŁONNYCH OGRANICZENIA RUCHOMO ŚCI W STAWACH OSŁABIENIA SIŁY MIĘŚNIOWEJ KORYGOWANIE WAD POSTAWY CIAŁA ZMNIEJSZONEJ WYDOLNO ŚCI I SPRAWNOŚCI FIZYCZNEJ ORGANIZACJA REHABILITACJI W ONKOLOGII POSZPITALNY WCZESNY ETAP REHABILITACJI w onkologii REALIZOWANY W SZPITALU REHABILITACYJNYM REALIZOWANY W UZDROWISKU w okresie szpitalnym poszpitalna wczesna poszpitalna pó źna UZDROWISKA W POLSCE Oddział chirurgiczny Oddział chemioterapii Oddział radioterapii ambulatoryjna stacjonarna domowa Ośrodki rehabilitacji Kluby fitness Samodzielna aktywno ść Strona 1 z 12
ZALETY UZDROWISKOWEGO ETAPU REHABILITACJI STOSUNKOWO NISKI KOSZT I ŁATWY DOSTĘP BRAK SKUTKÓW UBOCZNYCH FIZJOLOGICZNY CHARAKTER DZIAŁAJĄCYCH BOD ŹCÓW DŁUGOTRWAŁE SKUTKI DOBRA TOLERANCJA HOLISTYCZNY CHARAKTER ZALETY UZDROWISKOWEGO ETAPU REHABILITACJI DUŻA INTENSYWNO ŚĆ 3-TYGODNIE REHABILITACJI UZDROWISKOWEJ= ½ ROKU REHABILITACJI AMBULATORYJNEJ STOSOWANIE SPECYFICZNYCH METOD REHABILITACJI BALNEOTERAPIA PEŁNA KONCENTRACJA NA REHABILITACJI IZOLACJA OD CODZIENNYCH PROBLEMÓW I OBOWIĄZKÓW LEPSZA KONTROLA REHABILITACJI 64 SKUTECZNOŚĆ KRÓTKIEGO PROGRAMU REHABILITACJI CHORYCH PO PRZEZSKÓRNEJ ANGIOPLASTYCE WIE ŃCOWEJ Średnie, pionowe słupki oznaczają,95 przedziały ufności 23 Średnie,pionowesłupkioznaczają,95przedziały ufności REHABILITACJA UZDROWISKOWA JAKO ZAPLECZE LECZNICTWA ZAMKNIĘTEGO 62 Grupa T Grupa K 6 58 56 54 52 5 48 46 badanie 1 2 3 TEST 6-MINUTOWEGO MARSZU Średnie, pionowe słupki oznaczają,95 przedziały ufności 19 18 Grupa T Grupa K 17 16 15 14 13 12 TEST WSTAWANIA Z KRZES ŁA BORGOSZ-GUŹDA 213 22 Grupa T Grupa K 21 2 19 18 17 16 TEST ZGINANIA PRZEDRAMIENIA Średnie, pionowe słupki oznaczają,95 przedziały ufności 5,6 Grupa T 5,4 Grupa K 5,2 5, 4,8 4,6 4,4 4,2 4, TEST 8 STÓP LECZENIE SZPITALNE REHABILITACJA UZDROWISKOWA DAWKA UDERZENIOWA REHABILITACJA AMBULATORYJNA DAWKA PODTRZYMUJĄCA KORZYŚCI: NIŻSZY KOSZT LECZENIA SZYBSZY POWRÓT DO ZDROWIA REHABILITACJA W ONKOLOGII STANDARDY REHABILITACJI ONKOLOGICZNEJ MNIEJSZE RYZYKO POWIKŁAŃ KRÓTSZY CZAS POBYTU W SZPITALU KRÓTSZY CZAS LECZENIA SZYBSZY POWRÓT SPRAWNO ŚCI PSYCHOFIZYCZNEJ SZYBSZY POWRÓT DO AKTYWNOŚCI ŻYCIOWEJ ZMNIEJSZENIE RYZYKA NAWROTU CHOROBY I PRZEDWCZESNEJ ŚMIERCI KORZYŚCI EKONOMICZNE DEFINICJA, ZADANIA, ETAPY I EFEKTY REHABILITACJI ONKOLOGICZNEJ KADRY I WYPOSAŻENIE OŚRODKÓW REHABILITACJI ONKOLOGICZNEJ METODY DIAGNOSTYCZNE W REHABILITACJI ONKOLOGICZNEJ METODY TERAPEUTYCZNE W REHABILITACJI ONKOLOGICZNEJ SPECYFICZNE PROBLEMY REHABILITACJI ONKOLOGICZNEJ W RÓŻNYCH SYTUACJACH KLINICZNYCH PRZYSZŁOŚĆ REHABILITACJI W ONKOLOGII W POLSCE TRUDNOŚCI REHABILITACJI W ONKOLOGII BRAK ROZWIĄZAŃ SYSTEMOWYCH BRAK SPECJALISTYCZNYCH DZIAŁÓW REHABILITACJI BRAK SPECJALISTÓW BRAK SPRZĘTU Strona 11 z 12
BRAK JEDNOZNACZNYCH BADAŃ NAUKOWYCH POTWIERDZAJĄCYCH SZKODLIWOŚĆ FIZJOTERAPII W ONKOLOGII ALE TEŻ BRAK JEDNOZNACZNYCH BADAŃ NAUKOWYCH POTWIERDZAJĄCYCH ICH BEZPIECZEŃSTWO Strona 12 z 12