Formularz cenowy Załącznik nr 2 do SIWZ Dotyczy: DPS ul. Neptuna 22/24 W kolumnie nr 5 tabeli POZIOM ODOŁATNOŚCI, oznaczenie: * X oznacza odpłatność za lek na receptę z listy podstawowej i uzupełniającej (ryczałt, 30% ; 50%) z limitem lub bez limitu Uwaga: w przypadku możliwej odpłatności za lek 30% i 50 % proszę o obliczenie ceny leku wg. odpłatności 50 % * P oznacza odpłatność za lek na receptę wydana na chorobę z listy chorób przewlekłych Lp. Nazwa leku/dawka Jednostka miary Szacunkowa ilość opakowań Ilość w opakowaniu Cena jednostkowa brutto Poziom odpłatności Odpłatność mieszkańca (powyżej wysokości limitu ceny lub ryczałtu) Odpłatność DPS (do wysokości limitu ceny lub ryczałtu) Wartość brutto Odpłatność Postać leku mieszkańca ( 3 x 6 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Odpłatność DPS ( 3 x 7 ) 1. Abilify 15 mg 28 Tabletki 14 X 2. Accupro 5 mg 30 Tabletki 12 X 3. Accupro 20 mg 30 Tabletki 12 X 4. Accupro 40 mg 30 Tabletki 6 X 5. Acenocumarol 4 mg 60 Tabletki 50 X 6. Acidum folicum15 mg 30 Tabletki 12 X 7. Acurenal 5 mg 30 Tabletki 12 X 1
8. Acurenal 10 mg 30 Tabletki 12 X 9. Adipine 5mg 30 Tabletki 12 X 10. Agen 5mg 30 Tabletki 12 X 11. Agen 10mg 30 Tabletki 12 X 12. Akineton 2 mg 50 Tabletki 48 X 13. Alendrogen 70 mg 4 Tabletki 48 X 14. Allertec 10mg 30 Tabletek 24 X 15. Alfadiol 0,25 100 Kapsułki 6 X 16. Alvesco 160 120 Aerozol 36 X wziewny 17. Amaryl 1mg 30 Tabletki 12 X 18. Amaryl 2mg 30 Tabletki 12 X 19. Amertil 0,01 g 30 Tabletki 12 X 20. Amitryptilinum 10 mg 60 Drażetki 6 P 21. Amitryptilinum 25 mg 60 Drażetki 24 P 22. Amlopin 5 mg 30 Tabletki 24 X 23. Amlopin 10mg 30 Tabletki 12 X 24. Amlozek 5 mg 30 Tabletki 24 X 25. Amlozek 10 mg 30 Tabletki 24 X 26. Amoksiklav 1.0 14 Tabletki 14 X 2
27. Amotaks 1g 16 Tabletki 6 X 28. Amotaks Dis 1g 16 Tabletki 12 X 29. Anafranil SR 75 20 Tabletki 6 P 30. Anafranil 10 mg 30 Tabletki 6 P 31. Anafranil 25 mg 20 Tabletki 6 X 32. Andepin 20 mg 30 Kapsułki 12 X 33. Anesteloc 20 mg 28 Tabletki 12 X 34. Anesteloc 40 mg 28 Tabletki 12 X 35. Apo doxan 2 mg 30 Tabletki 36 X 36. Apo doxan 4 mg 30 Tabletki 12 X 37. Apo fina 5 mg 30 Tabletki 36 X 38. Apo Simva 20mg 30 Tabletki 12 X 39. Apo tamis 0,4 mg 30 Kapsułki 36 X 40. AprilGen 20mg 30 Tabletki 24 X 41. Areplex 75 mg 28 Tabletki 12 X 42. Asentra50 mg 28 Tabletki 14 X 43. Asentra 100 mg 28 Tabletki 12 X 44. Asertin 50 mg 30 Tabletki 48 X 45. Atacand 8mg 28 Tabletki 6 X 46. Atecortin 5 ml Zawiesina 6 X 3
zawiesinado oczu i uszu 47. Atoris 10 mg 30 Tabletki 12 X 48. Atoris 20 mg 30 Tabletki 12 X 49. Atorvasterol 20mg 30 Tabletki 12 X 50. Atram 6,25 mg 30 Tabletki 12 X 51. Atram 12,5 mg 30 Tabletki 12 X 52. Atrox 20 mg 30 Tabletki 24 X 53. Atrovent N 0,02 mg/dawkę 10ml/200 dawek Aerozol 60 X 54. Augmentin 1000 mg 14 Tabletki 10 X 55. Augumentin SR 28 Tabletki 10 X 56. Avedol 6,25 30 Tabletki 48 X 57. Avedol 12,5 30 Tabletki 48 X 58. Avedol 25 30 Tabletki 24 X 59. Axtil 2,5mg 28 Tabletki 12 X 60. Azimicin 250 6 Tabletki 3 X 61. Azimicin 500 3 Tabletki 3 X 62. Azitrox 500mg 3 Tabletki 6 X 63. AzitroLek 500 mg 3 Tabletki 2 X 64. Azopt 1% 5ml Krople 36 X 4
65. Berodual płyn do inhalacji 20 ml Płyn 5 X 66. Biofuroksym 750 mg 1 Fiolki 76 X 67. Biofuroksym 1,5 g 1 Fiolki 240 X 68. Bioprazol 20 mg 28 Kapsułki 36 X 69. Bioracef 500 mg 14 Tabletki 12 X 70. Bi-profenid 150 mg 20 Tabletki 6 X 71. Bisoratio 5 mg 30 Tabletki 72 X 72. Bisoratio 10 mg 30 Tabletki 24 X 73. Biseptol 960 mg 10 Tabletki 8 X 74. Captopril 12,5 mg 30 Tabletki 24 X 75. Captopril 25 mg 30 Tabletki 36 X 76. Carvedilol 12,5 mg 30 Tabletki 12 X 77. Chlorprothixen 15 mg 50 Tabletki 72 X 78. Chlorprothixen 50 mg 50 Tabletki 60 X 79. Clexane 0,06 g/0,6 ml 10 Am-szcz 4 X 80. Clexane 0,08 g/0,8 ml 10 Am- szcz 4 X 81. Cilan 0,5 mg 30 Tabletki 12 X 82. Cilan 2,5 mg 30 Tabletki 12 X 83. Cilan 5 mg 30 Tabletki 24 X 5
84. Cipronex 500 mg 10 Tabletki 24 X 85. Ciprinol 500 mg 10 Tabletki 12 X 86. Cipropol 250mg 10 Tabletki 12 X 87. Clonazepam 0,5 mg 30 Tabletki 12 X 88. Clonazepam 2 mg 30 Tabletki 12 X 89. Clopamid 20 mg 20 Tabletki 12 X 90. Coaxil 12,5 30 Tabletki 24 X 91. Cogiton 5 28 Tabletki 24 X 92. Cogiton 10 28 Tabletki 24 X 93. Contix 20mg 28 Tabletki 12 X 94. Contix 40 mg 28 Tabletki 12 X 95. Controloc 20 mg 28 Tabletki 24 X 96. Controloc 40 mg 28 Tabletki 12 X 97. Co-Valsacor 160+ 12,5 28 Tabletki 24 X mg 98. Cortineff 0,001 g/g 3 g Maść 6 X 99. Cortare 100mg/dawkę 200 dawek Aerozol 10 X 100. Cutivate 15 g maść/krem 6 X 101. Dalacin C 0,3 g 16 Kapsułki 8 X 102. Depakine Chrono 300 30 Tabletki 60 P 6
103. Depakine Chrono 500 30 Tabletki 250 P 104. Diaprel MR 60 Tabletki 36 X 105. Diclac 0,075 g/3 ml 5 Ampułki 12 X 106. Diclac 50mg 50 Tabletki 12 X 107. Diclac duo 75 mg 20 Tabletki 12 X 108. Diclofenac 0,05 g 10 Czopki 12 X 109. Digoxin 0,1 mg 30 Tabletki 90 X 110. Diprophos 5 ampułki 5 X 6,43 + 2,63 mg/ml 111. Dilatrend 6,25 30 Tabletki 12 X 112. Dilzem retard 90mg 30 Tabletki 12 X 113. Diuresin SR 1,5 mg 30 Tabletki 60 X 114. Donepex 5 mg 28 Tabletki 12 X 115. Donepex 10 mg 28 Tabletki 12 X 116. Donecept 10 mg 28 Tabletki 12 X 117. Doxar 2 mg 30 Tabletki 12 X 118. Doxar 4 mg 30 Tabletki 12 X 119. Doxycyclinum 0,1g 10 Kapsułki 10 X 120. Duomox 750 mg 20 Tabletki 20 X 121. Duomox 1 g 20 Tabletki 20 X 7
122. Duracef 500 mg 20 Kapsułki 2 X 123. Durogesic system transdermalny 50 mg 124. Durogesic system transdermalny 25 mg 5 Plastry 8 X 5 Plastry 8 X 125. Efevelon SR 75 mg 28 Kapsułki 14 X 126. Effox long 50 mg 30 Tabletki 36 X 127. Effox long 75 mg 30 Tabletki 6 X 128. Egitromb 75 mg 28 Tabletki 12 X 129. Elosone 0,1% 30 g Krem 4 X 130. Enarenal 5 mg 60 Tabletki 90 X 131. Enarenal 10 mg 60 Tabletki 50 X 132. Enarenal 20 mg 60 Tabletki 6 X 133. Encorton 5 mg 20 Tabletki 12 P 134. Encorton 10 mg 20 Tabletki 24 X 135. Euphyllin CR ret 0,25 g 30 Tabletki 12 X 136. Euphyllin long 200 mg 30 Kapsułki 60 X 137. Euphyllin long 300 mg 30 Kapsułki 24 X 138. Euthyrox N 25 100 Tabletki 12 X 139. Euthyrox N 50 100 Tabletki 48 X 140. Euthyrox N 75 100 Tabletki 12 X 8
141. Euthyrox N 100 100 Tabletki 12 X 142. Famogast 20mg 30 Tabletki 12 X 143. Fentanyl Activis 100ug/h 5 Plastry 6 X 144. Fenactil 4% 10 g Krople 5 P 145. Finaster 5 mg 30 Tabletki 24 X 146. Finlepsin 200mg 50 Tabletki 24 P 147. Flixotide 0,25mg/dawkę 120 Aerozol 12 X 148. Flonidan 10 mg 30 Tabletki 5 X 149. Flucofast 50 mg 7 Kapsułki 12 X 150. Fluconazole 100 mg 7 Tabletki 6 X 151. Flumycon 0,05g 7 Kapsułki 12 X 152. Flumycon 0,1g 7 Kapsułki 12 X 153. Fluoksetyna 0,02 g 28 Tabletki 12 X 154. Fokusin 0,4 mg 30 Kapsułki 12 X 155. Foradil 0,012mg 60 Kapsułki 12 X proszek do inhalacji 156. Formetic 500 mg 30 Tabletki 12 X 157. Formetic 850 mg 30 Tabletki 12 X 158. Formetic 1000 mg 60 Tabletki 12 X 159. Forcid 1000 mg 14 Tabletki 5 X 160. Fragmin 5000 j.m./0,2 ml 10 am.szcz. 24 X 9
161. Fraxiparine 0,6 ml 10 am.szcz. 5 X 162. Fraxiparine 0,8 ml 10 am.szcz. 5 X 163. Fraxodi 0,6 ml 10 am.szcz. 2 X 164. Fraxodi 0,8 ml 10 am.szcz. 2 X 165. Fromilid 500 mg 14 Tabletki 2 X 166. Furaginum 50 mg 30 Tabletki 80 X 167. Furosemid 40 mg 30 Tabletki 180 X 168. Gastrolit 15 Saszetki 10 X 169. Gentamicin 0,3% 5 ml Krople 5 X 170. Gentamycyna 0,04 g/ml 10 Ampułki 5 X 171. Glibetic 2 mg 30 Tabletki 24 X 172. Glibetic 3 mg 30 Tabletki 24 X 173. Glibetic 4 mg 30 Tabletki 24 X 174. Gliclada 30 mg 60 Tabletki 72 X 175. Glucophage 500 mg 30 Tabletki 24 X 176. Glucophage 1000 mg 30 Tabletki 24 X 177. Glucophage XR 500 30 Tabletki 12 X 178. Glucosense 50 Paski 5 X 179. Granuflex 10x10 cm 1 Opatrunek 15 P 180. Granuflex 15x15 cm 1 Opatrunek 15 P 10
181. Haloperidol 1 mg 40 Tabletki 24 P 182. Haloperidol 0,2% 10 ml Krople 60 P 183. Helicid 20 mg 28 Kapsułki 10 X 184. Helicid 20 mg 90 Kapsułki 5 X 185. Heviran 400 mg 30 Tabletki 12 X 186. Ibuprofen 0,2 mg 60 Tabletki 30 X 187. Indapen SR 1,5mg 30 Tabletki 24 X 188. Insulina GensulinM40 100 j.m/ml 189. Insulina Gensulin M30 100 j.m/ml 190. Insulina Gensulin N 100 j.m/ml 5 wkładów po 3 ml 5 wkładów po 3 ml 5 wkładów po 3 ml Zawiesina 10 X Zawiesina 12 X Zawiesina 12 X 191. Insulina Actrapid Penfill 100j.m/ml 5 wkładów po 3 ml Roztwór 4 X 192. Insulina Insulatard Penfil 100 j.m/ml 5 wkładów po 3 ml Zawiesina 5 X 193. Insulina Humalog 100 j.m/ml 5 wkładów po 3 ml Roztwór 24 X 194. Insulina Humalog Mix25 100j.m/ml 195. Insulina Humalog Mix 50 100 j.m/ml 5 wkładów po 3 ml 5 wkładów po 3 ml Zawiesina 6 X Zawiesina 12 X 196. Insulina Polhumin Mix 2 5 wkładów Zawiesina 10 X 11
100 j.m/ml po 3 ml 197. Ipres long 1,5 30 Tabletki 24 X 198. Iruxol mono 20 g Maść 6 X 199. ixell test paskowy 50 Paski 12 X 200. Kalipoz prolong. 30 Tabletki 72 X 201. Kamiren XL 4 mg 30 Tabletki 5 X 202. Keflex 500 mg 12 Kapsułki 5 X 203. Ketokonazol 0,2 g 20 Tabletki 5 X 204. Ketonal 0,05g/ml 10 Ampułki 24 X 205. Ketonal DUO 30 Kapsułki 5 X 206. Ketonal forte 0,1 g 30 Tabletki 48 X 207. Ketonal 50 mg 30 Kapsułki 5 X 208. Ketrel 25 mg 30 Tabletki 120 X 209. Ketrel 100 mg 60 Tabletki 24 X 210. Ketrel 200 mg 60 Tabletki 24 X 211. Klacid 500 mg 14 Tabletki 5 X 212. Klarmin 500 mg 14 Tabletki 3 X 213. Lacipil 0,002 g 28 Tabletki 12 X 214. Lacipil 0,004 g 28 Tabletki 36 X 215. Lamitrin 50 mg 30 Tabletki 24 X 12
216. Lanzul 30 mg 28 Kapsułki 12 X 217. Lanzul S 0,015 g 28 Kapsułki 12 X 218. Lerivon 30 mg 30 Tabletki 24 X 219. Letrox 50 mg 50 Tabletki 12 X 220. Letrox 100 mg 50 Tabletki 12 X 221. Lipanthyl 100 50 Kapsułki 6 X 222. Lipanthyl 267M 30 Kapsułki 6 X 223. LisiHexal 10mg 30 Tabletki 12 X 224. Lisinoratio 5 30 Tabletki 12 X 225. Lisinoratio 10 30 Tabletki 24 X 226. Lisiprol 5 mg 28 Tabletki 12 X 227. Lisiprol 10 mg 28 Tabletki 12 X 228. Lisiprol 20 mg 28 Tabletki 24 X 229. Lithium carbonicum 60 Tabletki 24 P 230. Lozap 50 mg 30 Tabletki 48 X 231. Loperamid WZF 0,002 g 30 Tabletki 60 X 232. Loratadyna 10 mg 30 Tabletki 12 X 233. Lorista 50 mg 28 Tabletki 12 X 234. Lovasterol 10 mg 30 Tabletki 12 X 235. Lovasterol 20 mg 30 Tabletki 12 X 13
236. Madopar HBS 125 100 tabl./kaps. 60 X 237. Madopar 62,5 100 tabl./kaps. 24 X 238. Madopar 125 100 Tabl/.kaps 36 X 239. Madopar 250 100 tabl./kaps. 24 X 240. Majamil 100 mg 20 Tabletki 60 X 241. Megace 0,04g/ml 240 ml Zawiesina 8 X 242. Metformax 500 mg 30 Tabletki 100 X 243. Metformax 850 mg 30 Tabletki 100 X 244. Metocard 50 mg 30 Tabletki 60 X 245. Methotrexat-Ebewe 5 mg 50 Tabletki 6 X 246. Miansec 10 mg 30 Tabletki 56 X 247. Metypred 4 mg 30 Tabletki 12 X 248. Metypred 16 mg 30 Tabletki 6 X 249. Miflonide 400 mcg 60 Kapsułki do inhalacji 12 X 250. Milurit 100 mg 50 Tabletki 36 X 251. Milurit 300 mg 30 Tabletki 12 X 252. Momederm 15 g Maść 5 X 253. Mononit 10 mg 60 Tabletki 12 X 254. Mononit 20 mg 60 Tabletki 24 X 14
255. Mononit 60 mg ret. 30 Tabletki 12 X 256. Movalis 15mg 20 Tabletki 48 X 257. Mycosolon 15 g Maść 5 X 258. Mycosyst 50mg 7 Kapsułki 48 X 259. Mycosyst 100 mg 7 Kapsułki 12 X 260. Naklofen 3ml 5 Ampułki 24 X 261. Naklofen Duo 0,075 g 20 Kapsułki 30 X 262. Naproxen 250 mg 50 Tabletki 12 X 263. Naproxen 500 mg 20 Tabletki 12 X 264. Natrium Chloratum 0,9 % 10 ml Ampułki 500 X 265. Neurontin 600 mg 100 Tabletki 24 X 266. Nimesil 100 mg 30 Saszetki 5 X 267. Nitrendypina 10 mg 60 Tabletki 12 X 268. Nitrendypina 20 mg 60 Tabletki 5 X 269. Nitromint 0,4 mg/dawkę 11 g Aerozol 10 X 270. Nolicin 0,4 g 20 Tabletki 20 X 271. Noliprel 30 Tabletki 24 X 272. Nolpaza 20 28 Tabletki 80 X 273. Nolpaza 40 28 Tabletki 50 X 274. Normodipine 5 mg 30 Tabletki 24 X 15
275. Normodipine 10 mg 30 Tabletki 5 X 276. Noacid 20 mg 28 Tabletki 48 X 277. Noacid 40 mg 28 Tabletki 48 X 278. Novate 0,05% 30g Maść 3 X 279. Oftensin 0,25 % 5 ml Krople 24 X 280. Oftensin 0,5% 5 ml Krople 36 X 281. Olfen 0,075g/2 ml 5 Ampułki 24 X 282. Olzapin 5 mg 28 Tabletki 14 X 283. Olzapin10 mg 28 Tabletki 14 X 284. Omnic 0,4 30 Kapsułki 12 X 285. Omsal 0,4 30 Kapsułki 12 X 286. Orfiril 300 mg 50 Tabletki 15 X 287. Ortanol Plus 20 mg 28 Kapsułki 24 X 288. Ostemax 70 comfort 4 Tabletki 36 X 289. Oxis turbuhaler 0,0045 mg/dawke 60 kapsułki do inh. 12 X 290. Oxodil 0,012mg PPH 60 kapsułki do inh. 36 X 291. Oxycardil 120 mg 30 Tabletki 12 X 292. Panogastin 20 mg 28 Tabletki 12 X 293. Panzol 40mg 28 Tabletki 12 X 16
294. Pernazinum 0,025 g 20 Tabletki 80 P 295. Pernazinum 0,1g 30 Tabletki 24 P 296. Piramil 5 mg 30 Tabletki 24 X 297. Piramil 10 mg 30 Tabletki 24 X 298. Poetra 25mg 30 Tabletki 12 X 299. Polprazol 20mg 28 Tabletki 48 X 300. Polprazol 40mg 28 Tabletki 48 X 301. Polpril 5 mg 28 Kapsułki 24 X 302. Polpril 10 mg 28 Kapsułki 24 X 303. Poltram 0,1 g/ml 96 ml Krople 12 X 304. Poltram 200 mg retard 50 Tabletki 12 P 305. Poltram 100 mg 50 Tabletki 36 X 306. Poltram 50 mg 20 Kapsułki 36 X 307. Poltram 0,1 g/ml 10 ml Krople 12 X 308. Presartan H 0,0125g+0,05g 30 Tabletki 12 X 309. Prestarium 5mg 30 Tabletki 24 X 310. Prestarium 10mg 30 Tabletki 24 X 311. Prenessa 4mg 30 Tabletki 48 X 312. Propranolol 10 mg 50 Tabletki 12 X 313. Propranolol 40 mg 50 Tabletki 12 X 17
314. Proxacin 500 mg 10 Tabletki 6 X 315. Pulmicort 0,25 mg/ml - 2ml 20 Pojemniki do inh. 6 X 316. Ramve 5 mg 28 Kapsułki 12 X 317. Ranigast 150 mg 60 Tabletki 80 X 318. Rasoltan 50mg 28 Tabletki 12 X 319. Rawel SR 1,5 mg 30 Tabletki 24 X 320. Rispolept 1 mg 20 Tabletki 24 X 321. Rispolept 2 mg 20 Tabletki 24 X 322. Rispolept 4 mg 20 Tabletki 24 X 323. Rispolept 0,001g/ml 30ml Roztwór 12 X 324. Risset 2 mg 60 Tabletki 12 X 325. Roswera 5 mg 28 Tabletki X 326. Roswera 15 mg 28 Tabletki X 327. Seretide Dysc 250 60 dawek Proszek do inhalacji 12 X 328. Serevent 120 dawek Aerozol wziewny 12 X 329. Serevent Dysk 50 60 Proszek do 12 X dawek inh. 330. Simvacard 10 mg 28 Tabletki 5 X 331. Simvasterol 20 mg 28 Tabletki 24 X 332. Simvasterol 40 mg 28 Tabletki 24 X 18
333. Siofor 500 mg 30 Tabletki 60 X 334. Siofor 850 mg 30 Tabletki 48 X 335. Siofor 1000 mg 30 Tabletki 24 X 336. Spironol 0,025 g 100 Tabletki 24 X 337. Spironol 0,025 g 20 Tabletki 80 X 338. Spironol 100mg 20 Tabletki 24 X 339. Spiriva 30 Kapsułki do inh. 24 X 340. Staveran 120mg 20 Tabletki 12 X 341. Sulpiryd 0,05 g 24 Kapsułki 36 X 342. Sulpiryd 0,1 g 24 Kapsułki 36 P 343. Sumamed 500mg 3 Tabletki 6 X 344. Tegretol CR 200 50 Tabletki 24 P 345. Tegretol CR 400 30 Tabletki 36 P 346. Tensart 160mg 28 Tabletki 12 X 347. Tensart HCT 160mg+12,5mg 348. Tensart HCT 160mg+25mg 28 28 Tabletki 12 X Tabletki 12 X 349. Tertensif SR 1,5 30 Tabletki 48 X 350. Theospirex ret. 150 mg 50 Tabletki 12 X 19
351. Theospirex ret. 300 mg 50 Tabletki 24 X 352. Theovent 300 50 Tabletki 12 X 353. Tialorid 5 mg 50 Tabletki 48 X 354. Tialorid mitte 50 Tabletki 48 X 355. Tisercin 25 mg 50 Tabletki 60 P 356. Torecan 6,25 mg 50 Drażetki 12 X 357. Torendo Q- Tab 1mg 20 Tabletki 12 X rozpuszcz. W jamie ustnej 358. Torvacard 20mg 30 Tabletki 12 X 359. Torvacard 40mg 30 Tabletki 12 X 360. Tramal 0,1 g/ml z 96 ml Krople 12 P dozownikiem 361. Tramal 50 mg 20 Kapsułki 48 P 362. Tramal retard 100 mg 50 Tabletki 24 P 363. Transtec 35 system transdermalny 20 mg 5 Plastry 24 P 364. Tritace 2,5mg 28 Tabletki 12 X 365. Tritace 5mg 28 Tabletki 36 X 366. Tritace 10mg 28 Tabletki 24 X 367. Trittico CR 75 mg 30 Tabletki 36 X 368. Trittico CR 150 mg 30 Tabletki 36 X 369. Trusopt 2% 5 ml Krople do oczu 12 X 20
370. Tulip 10 mg 30 Tabletki 12 X 371. Tulip 20mg 30 Tabletki 24 X 372. Tulip 20mg 60 Tabletki 12 X 373. Unidox Solutab 100 mg 10 Tabletki 24 X 374. Uprox 0,4mg 30 Kapsułki 12 X 375. Warfin 3mg 100 Tabletki 24 X 376. Valsacor 160mg 28 Tabletki 12 X 377. Vastan 20mg 28 Tabletki 84 X 378. Ventolin 0,1mg/dawke 200dawek Aerozol 12 X 379. Viregyt K 0,1g 50 Kapsułki 12 X 380. Vivace 2, 5 mg 30 Tabletki 12 X 381. Vivace 5 mg 30 Tabletki 36 X 382. Vivace 10 mg 30 Tabletki 24 X 383. Vivacor 6,25mg 60 Tabletki 12 X 384. Vivacor 12,5mg 60 Tabletki 12 X 385. Vit.B12 0,1mg/ml 10 Ampułek 12 X 386. Vit.B12 0,001 g/ 2ml 5 Ampułek 12 X 387. Xalatan 0,05 mg/g 2,5ml Krople 12 X 388. Xartan 50 mg 30 Tabletki 12 X 389. Xorimax 500mg 10 Tabletek 10 X 21
390. Yasnal 10mg 28 Tabletki 24 X 391. Zafiron 0,012mg 60 proszek do 36 X inhal. 392. Zalasta 5 mg 28 Tabletki 12 X 393. Zalasta 10 mg 28 Tabletki 12 X 394. Zinnat 0,5g 10 Tabletki 12 X 395. Zolafren 5 mg 30 Tabletki 24 X 396. Zolafren 10 mg 30 Tabletki 12 X 397. Zolaxa 5 mg 30 Tabletki 12 X 398. Zolaxa 10 mg 30 Tabletki 12 X 399. Zoxon 2mg 30 Tabletki 12 X 400. Zypsila 80mg 56 kapsułki 24 X 401. Zyrtec 10 mg 30 Tabletki 12 X WARTOŚĆ BRUTTO ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO... Data, podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentacji oferenta 22