Zapobieganie AKI w sytuacjach z wysokim ryzykiem jej wystąpienia Kazimierz Ciechanowski Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych PUM w Szczecinie
Wszyscy umrzecie na serce!
Cardiology first! (przyzwyczailiśmy się)
Amerykańskie hospitalizacje
Amerykańskie hospitalizacje 500.000 w Polsce?!
AKI z przyczyn kardiologicznych (CRS 1) Cruz, ACKD 2013, 20, 56-66
AKI z przyczyn kardiologicznych (CRS 1) Cruz, ACKD 2013, 20, 56-66
Nowa klasyfikacja ciśnienia tętniczego wg ACC/AHA 2017 Kategoria ciśnienia Ciśnienie skurczowe Ciśnienie rozkurczowe Prawidłowe <120 mm Hg i <80 mm Hg Podwyższone 120 129 mm Hg i <80 mm Hg Nadciśnienie I stadium 130 139 mm Hg lub 80 89 mm Hg Nadciśnienie II stadium >140 mm Hg lub >90 mm Hg Whelton et al. Hypertension 2017, Nov 13
Następstwa tej zmiany Bakris, Sorrentino, NEJM 2018, 378, 497-9
Podstawą było badanie SPRINT NEJM 2015; 373:2103-16
Intensyfikacja leczenia nadciśnienia a AKI NEJM 2015; 373:2103-16
Nie musimy się bać! Jak skutecznie leczone jest nadciśnienie w wybranych krajach? % leczonych z prawidłowym RR USA 54,5% najmniej leków leki najdroższe! Kanada 47,3% Anglia 40,3% Niemcy 29,9% Włochy 28,1% Hiszpania 18,7% Szwecja 21,0% Polska 14,0% (WOBASZ 2004) 26,0% (NATPOL 2011) Wolf-Maier et al. Hypertension, 2004, 43, 10-17
Ale to nam rzeczywiście grozi AKI z przyczyn kardiologicznych (CRS 1) Cruz, ACKD 2013, 20, 56-66
O czym nie wolno zapominać?
Warte uwagi Assembly of the cohort of included hospitalizations from the total sample. 2017 by American Society of Nephrology Emilee Wilhelm-Leen et al. JASN 2017;28:653-659
Uwarunkowania i obciążenia The relationship between contrast administration, demographic data, and clinical characteristics for each level of co-morbidity burden. Emilee Wilhelm-Leen et al. JASN 2017;28:653-659 2017 by American Society of Nephrology
Kontrast a AKI The variable relationship between contrast administration and AKI across the examined disease states. 6,4% vs 17,4% Emilee Wilhelm-Leen et al. JASN 2017;28:653-659 2017 by American Society of Nephrology
Emilee Wilhelm-Leen et al. JASN 2017;28:653-659
Umieralność w AKI w zależności od wyjściowego egfr
Powikłania i przyczyny zgonu w AKI Cruz, ACKD 2013, 20, 56-66
CRS 1/3 czy AKI? Phreaner et al. Cardiac Biomarkers pp. 345 56, Springer 2016
Patogeneza CRS 1 Ronco et al. J Am Coll Cardiol 2012, 60, 1031-40
Bardzo chwiejna równowaga Ronco et al. J Am Coll Cardiol 2012, 60, 1031-40
Current and Potential Therapeutic Strategies for Hemodynamic Cardiorenal Syndrome Cardiorenal Med 2016;6:83-98 - DOI:10.1159/000441283 Należy umiejętnie manipulować płynami 2015 S. Karger AG, Basel
ok. 85% Krążenie płucne SERCE PRAWIDŁOWE Krążenie systemowe ok. 15%
ok. 92% Krążenie płucne SERCE NIEWYDOLNE Krążenie systemowe ok. 8%
Refilling po diuretykach, tak jak w HD Tempo refillingu: 1.h 700 ml, 2.h 400 ml, 3.h 250 ml, 4.h 150 ml, 5. i następne 80 ml
Schemat właściwego postępowania Cruz, ACKD 2013, 20, 56-66
Postępowanie nefroprotekcyjne Cruz, ACKD 2013, 20, 56-66
Podkreślam diuretyki, bo Nie lubią płynów kochają diuretyki!
Miejsce i siła działania diuretyków
Diuretyki pętlowe
Inhibitory anhydrazy, tiazydy
Nie podaje się siły inhibitorów anhydrazy nie o to chodzi
Mannitol
Antagoniści aldosteronu
Teofilina jest antagonistą adenozyny A1 Rozszerza tętniczkę doprowadzającą! A2 Hamuje reabsorpcję sodu i wody w kanaliku zbiorczym!
Diuretyki pętlowe Furosemid Torasemid 1. Nie rozpuszczają się w wodzie 2. Związane z białkami w >90% 3. Nie ulegają przesączaniu kłębuszkowemu 4. Wydzielane do światła cewki proksymalnej 5. Działają w grubej części ramienia wstępującego pętli Henlego 6. Można kojarzyć z: mannitolem teofiliną tiazydami antagonistami aldosteronu
Stosowanie leków moczopędnych Leki moczopędne dają ujemny bilans wodny (woda nie jest lekiem moczopędnym!) Leki moczopędne mają usuwać nadmiar wody (musi on być!) Leki moczopędne nie wymuszają funkcji nerek (nerki muszą mieć czym sikać!) Leki moczopędne nie działają u pacjentów beznerkowych (zarówno anatomicznie, jak i funkcjonalnie!) Leki moczopędne nie poprawiają funkcji nerek a wręcz mogą ją pogarszać Leki moczopędne (wyjątek teofilina!) działają od światła cewki muszą się tam dostać! Bezmocz jest przeciwwskazaniem do stosowania leków moczopędnych (wyjątek teofilina?)!
naprzemiennie!
A poza tym pamiętajmy, że mamy cywilizowanych pacjentów i cywilizowanych innych kolegów - lekarzy Ronco et al. J Am Coll Cardiol 2012, 60, 1031-40
Ceterum censeo Carthaginem delendam esse F U R O S em i d