Nowe, immunologiczne spojrzenie na patogenezę miażdżycy

Nowe, immunologiczne spojrzenie na patogenezę miażdżycy Jacek Jawień Katedra Farmakologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków Streszczenie: Miażdżyca była przez długi czas uważana wyłącznie za chorobę zwyrodnieniową, jednak obecnie wiadomo, że jest to choroba o podłożu zapalnym. Poniższy artykuł opisuje historię dochodzenia do nowej, immunologicznej koncepcji patogenezy miażdżycy, z uwzględnieniem istotnej roli eksperymentalnego modelu miażdżycy myszy z wyłączonym genem dla apolipoproteiny E. Spektakularnego i jednoznacznego dowodu na istotny wpływ zapalenia w miażdżycy długo brakowało. Dowodu tego dostarczyło nowe narzędzie badawcze myszy z zastosowaną techniką celowania genowego, za której wynalezienie Mario R. Capecchi, Martin J. Evans oraz Oliver Smithies otrzymali w 2007 roku Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny. Kluczowym etapem rozwoju miażdżycy jest prezentacja antygenu przez makrofagi limfocytom T. Antygenem tym może być fragment strawionej przez makrofag, utlenionej lipoproteiny o małej gęstości, białko szoku cieplnego 60, β 2 glikoproteina I lub fragmenty antygenów bakteryjnych. Do zaistnienia interakcji pomiędzy komórkami immunologicznymi konieczna jest obecność na powierzchni makrofagów receptora CD40 oraz jego liganda CD40L na powierzchni limfocytów T. W wyniku oddziaływania tych komórek następuje odpowiedź immunologiczna typu T helper 1 (Th1 komórkowa) lub typu T helper 2 (Th2 humoralna). Uważa się obecnie, że odpowiedź typu Th1 i jej mediatory: interferon γ, czynnik martwicy nowotworów α, interleukina 1, interleukina 12 oraz interleukina 18 przyspieszają rozwój miażdżycy, podczas gdy odpowiedź typu Th2 i jej mediatory: interleukina 4, interleukina 5, interleukina 10 oraz interleukina 13 hamują rozwój miażdżycy. Miażdżyca jest zatem przewlekłą chorobą zapalną, często zapoczątkowaną i rozwijającą się pod wpływem hipercholesterolemii. Obecnie hipercholesterolemię oraz zapalenie określa się jako wspólników przestępstwa. Koncepcja miażdżycy jako zapalenia ukształtowała się dopiero w ostatnich latach, lecz obecnie jest już niekwestionowaną zdobyczą nauki, niosącą za sobą również określone konsekwencje terapeutyczne. Słowa kluczowe: miażdżyca, odporność, patogeneza miażdżycy, zapalenie WPROWADZENIE Na przełomie XX i XXI wieku badania nad patogenezą miażdżycy wkroczyły w nową fazę. Wiek XX był erą cholesterolu i lipoprotein, z kulminacją w postaci serii przeprowadzonych na wielką skalę badań klinicznych ukazujących jednoznacznie, że skorygowanie hipercholesterolemii zmniejszało znacząco zachorowalność i śmiertelność w miażdżycy tętnic wieńcowych [1,2]. Prawie do końca lat 90. zakładano, że miażdżyca rozwija się jako tzw. przewlekła odpowiedź na uraz (response-to-injury hypothesis), który powoduje utratę komórek śródbłonka, wyściełających naczynia od wewnątrz [3]. Jednakże inne badania wykazały, że śródbłonek pokrywający Adres do korespondencji dr hab. med. Jacek Jawień, Katedra Farmakologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloń skiego, ul. Grzegórzecka 16, 31-531 Kraków, tel.: 012-421-11-68, fax: 012-421-72-17, e-mail: mmjawien@cyf-kr.edu.pl Praca wpłynęła: 31.12.2007. Przyjęta do druku: 22.01.2008. Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (3): 127-131 Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008 wczesne zmiany miażdżycowe w rzeczywistości jest nienaruszony [4]. Miażdżyca była zatem uważana przede wszystkim za chorobę zwyrodnieniową [5-7]. Około 20 lat temu badania zaczęły się jednak w coraz większym stopniu ogniskować na innym aspekcie patogenetycznym miażdżycy, do tej pory nie branym pod uwagę procesie zapalnym. Pierwsze wskazówki W 1986 roku odkryto przy użyciu przeciwciał monoklonalnych, że małe komórki o okrągłym jądrze, obecne w blaszce miażdżycowej, które dotąd określano jako małe monocyty są limfocytami T [8]. Kilka lat później stwierdzono, że limfocyty te rozpoznają jako antygen utlenione cząsteczki lipoprotein o małej gęstości (oxidized low density lipoproteins oxldl) [9]. Ponadto donoszono o istnieniu korelacji pomiędzy miażdżycą a obecnością co najmniej dwóch typów mikroorganizmów zakaźnych: Chlamydia pneumoniae i herpes simplex virus Nowe, immunologiczne spojrzenie na patogenezę miażdżycy 1

[10,11]. Czy zatem proces zapalny nie bierze udziału w miażdżycy? Te rozważania były jednak początkowo przyjmowane z dużym sceptycyzmem. Brakowało bowiem spektakularnego i jednoznacznego dowodu na istotny wpływ zapalenia w miażdżycy. Dowodu tego dostarczyło nowe narzędzie badawcze myszy z zastosowaną techniką celowania genowego (gene-targeting), za której wynalezienie Mario R. Capecchi (Włochy), Martin J. Evans (W. Brytania) oraz Oliver Smithies (Stany Zjednoczone) otrzymali w 2007 roku Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny. Inne dowody na obecność zapalenia w tworzeniu się miażdżycy Najnowszy model miażdżycy (omówiony dokładnie na końcu artykułu) umożliwił stworzenie myszy podwójnie znokautowanych (pozbawionych 2 genów), w których badano wpływ na rozwój miażdżycy pojedynczych białek, należących do odpowiedzi zapalnej. Pozwoliło to przykładowo stwierdzić, że brak tylko jednej cytokiny interferonu γ (IFN-γ) zmniejsza miażdżycę aż o 60% [12]. Stwierdzono także u myszy pozbawionych apoe (apoe-knockout) nad ekspresję naczyniowych i międzykomórkowych molekuł adhezyjnych typu 1 w miejscach rozwoju miażdżycy [13], a także wykazano bardzo istotną rolę białka chemotaktycznego dla monocytów w progresji zmian miażdżycowych [14,15]. Stwierdzono ponadto, że eliminacja interleukiny 18 zmniejsza miażdżycę o 35% [16,17]. Hamując sygnalizację poprzez receptor CD40 uzyskano redukcję miażdżycy [18]. Wytłumaczono to faktem, że CD40 (członek nadrodziny receptora czynnika martwicy nowotworów α [tumor necrosis factor α TNF-α]) występujący w obrębie blaszki miażdżycowej na komórkach śródbłonka, mięśni gładkich naczyń, komórek prezentujących antygen, płytkach krwi w reakcji z ligandem CD40 (SCD40L) aktywuje szereg czynników transkrypcyjnych, takich jak: NF-κB, AP-1, STAT-1 czy Egr-1. Stąd na przykład komórka śródbłonka nabywa fenotyp prozapalny oraz promiażdżycowy i na jej powierzchni następuje ekspresja molekuł adhezyjnych i czynnika tkankowego. Stwarza to nowe możliwości interwencji terapeutycznej, polegające na hamowaniu ścieżki CD40 CD40L [19-21]. U myszy w antagoniźmie efektu CD40 bierze także udział transformujący czynnik wzrostu β [22]. Wreszcie myszy apoe-knockout z równoczesnym zespołem ciężkiego złożonego niedoboru odporności (severe combined immunodeficiency SCID) miały miażdżycę zmniejszoną o 70% w stosunku do grupy kontrolnej. Myszy z SCID posiadają bowiem znacznie obniżoną liczbę limfocytów. Okazało się, że ponowny transfer limfocytów T do tych myszy zwiększa nasilenie miażdżycy aż o 164% [23]. Miażdżyca jako proces zapalny Te oraz inne fakty uświadomiły badaczom w sposób jednoznaczny kluczową rolę zapalenia w patogenezie miażdżycy. Dlatego też w 1999 roku, tuż przed swoją śmiercią Russell Ross (twórca poprzedniej teorii miażdżycy jako przewlekłej odpowiedzi na uraz) oficjalnie ogłosił, że miażdżyca jest chorobą zapalną [24]. Podczas gdy odkładanie się miażdżycowych lipidów i gromadzenie się komórek piankowatych makrofagów wypełnionych lipidami w błonie wewnętrznej tętnic jest głównym morfologicznym symptomem miażdżycy, subtelniejsze zmiany w mikrośrodowisku ściany tętnicy, spowodowane przez napływ komórek zapalnych i miejscowe uwalnianie cytokin oraz innych mediatorów zapalenia, są obecnie rozpoznawane jako kluczowe dla aterogenezy czynniki sprawcze [25,26]. Zapalenie występuje jako odpowiedź na czynnik destabilizujący miejscową homeostazę. Czynnikami powodującymi aktywację makrofagów w ścianie tętnic, poprzez receptor Toll podobny, są: oxldl, białko szoku cieplnego 60 (heat shock protein 60 HSP60) oraz endotoksyny bakteryjne [27]. Pierwszym etapem rozwoju miażdżycy jest dysfunkcja środbłonka [24]. Dotyczy to przede wszystkim regionów rozgałęzień tętniczych, gdzie przepływ krwi często nie ma charakteru laminarnego. Stąd predylekcja do rozwoju miażdżycy w tych miejscach. Tu następuje odkładanie się cząsteczek lipoprotein o małej gęstości (low-density lipoprotein LDL) w przestrzeni podśródbłonkowej. Akumulacja LDL jest zwiększona, gdy poziom surowiczy LDL jest podniesiony. Cząsteczki LDL dyfundują pasywnie i ich odkładanie się w ścianie naczynia wynika, jak się wydaje, z interakcji pomiędzy apolipoproteiną B cząsteczki LDL a proteoglikanami macierzy [28]. Udowodniono, że niezmienione cząsteczki LDL są zbyt wolno pobierane przez makrofagi, aby spowodować ich przekształcenie w komórki piankowate. Zaproponowano zatem koncepcję, że cząsteczka LDL zostaje zmodyfikowana w ścianie naczynia. Najbardziej znaczącą modyfikacją jest utlenienie (oksydacja) lipidów [29]. W jej wyniku powstaje tzw. minimalnie utleniona cząsteczka LDL. W wyniku powstania tych cząstek, jako obcych dla organizmu, następuje reakcja zapalna, przede wszystkim z udziałem monocytów i limfocytów [30,31]. Czynnikiem wywołującym zapalenie jest gromadzenie minimalnie utlenionych cząstek LDL w przestrzeni podśródbłonkowej, co powoduje produkcję szeregu prozapalnych molekuł przez komórki śródbłonka [32]. Zanim minimalnie utleniona cząsteczka LDL zostanie sfagocytowana przez makrofagi, musi ulec dalszej modyfikacji do wysoce utlenionej cząsteczki LDL. Szybki wychwyt tak zmienionych cząstek LDL przez makrofagi zachodzi poprzez receptory zmiatające (scavenger receptors) [33]. Następnym etapem jest prezentacja antygenu przez makrofagi limfocytom T. Antygenem tym może być fragment strawionej przez makrofag, utlenionej cząsteczki LDL, HSP60, β 2 -glikoproteina I lub fragmenty antygenów bakteryjnych [34]. Do zaistnienia interakcji pomiędzy komórkami immunologicznymi konieczna jest obecność na powierzchni makrofagów receptora CD40 oraz jego liganda CD40L na powierzchni limfocytów T [35,36]. W wyniku oddziaływania tych komórek następuje odpowiedź immunologiczna typu T helper 1 (Th1 2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (3)

komórkowa) lub typu T helper 2 (Th2 humoralna). Uważa się obecnie, że odpowiedź typu Th1 i jej mediatory: IFN-γ, TNF-α, interleukina 1, interleukina 12 oraz interleukina 18, przyspieszają rozwój miażdżycy, podczas gdy odpowiedź typu Th2 i jej mediatory: interleukina 4, interleukina 5, interleukina 10 oraz interleukina 13, hamują rozwój miażdżycy [37-39]. Stąd też powstała koncepcja szczepionki jako przyszłego leku przeciwko rozwojowi miażdżycy [40]. Dalszym etapem rozwoju miażdżycy jest powstawanie włóknistej blaszki miażdżycowej. Następuje wówczas zwiększone odkładanie się pozakomórkowego cholesterolu i jego estrów, migracja komórek mięśniówki gładkiej z błony środkowej naczynia (medii) do błony wewnętrznej (intimy), proliferacja tych komórek, wreszcie produkcja macierzy zewnątrzkomórkowej przez mięśniówkę gładką. Stabilna blaszka miażdżycowa najczęściej posiada względnie grubą pokrywę włóknistą, chroniącą jądro lipidowe przed zetknięciem się z krwią. W niestabilnej blaszce obserwuje się duże jądro lipidowe ze względnie cienką pokrywą włóknistą. Jak się wydaje, w obrębie tak zmienionej blaszki czynniki prozapalne produkowane przez limfocyty T (jak IFN-γ) odgrywają kluczową rolę, z jednej strony zmniejszając produkcję przez mięśniówkę gładką macierzy zewnątrzkomórkowej, z drugiej zaś zwiększając produkcję metaloproteinaz przez makrofagi [41]. Czy miażdżyca jest chorobą autoimmunologiczną? Rola HSP60 jako inicjatora aterogenezy jest obecnie intensywnie badana. Stwierdzono jego mimikrę molekularną z HSP Chlamydii [42]. Ponadto przeciwciała anty-oxldl przypominają przeciwciała antyfosfolipidowe, stąd koncepcja miażdżycy jako choroby autoimmunizacyjnej jest dość mocno ugruntowana [34,43,44]. Badacze podkreślają także duże podobieństwo patogenetyczne miażdżycy do reumatoidalnego zapalenia stawów [45]. Najnowszy eksperymentalny model miażdżycy Od roku 1992 mysz stała się znakomitym obiektem badań nad miażdżycą, zastępując dotychczasowe modele zwierzęce [46-48]. Została wówczas stworzona prawie równocześnie w dwóch laboratoriach w Stanach Zjednoczonych pierwsza linia myszy z wyłączonym genem dla apolipoproteiny E (apo- E-knockout) [49,50]. Myszy te zostały wkrótce określone jako wiarygodny i użyteczny, najlepszy obecnie model zwierzęcy miażdżycy [51]. W procesie tworzenia myszy apoe-knockout (inne nazwy angielskie to: apoe null lub apoe deficient) następuje zastąpienie prawidłowego genu kodującego apolipoproteinę E przez gen zmutowany, nie produkujący jej. Taka mysz w terminologii polskiej określana jest jako posiadająca znokautowany, wyłączony, zerowy lub zinaktywowany gen kodujący apolipoproteinę E. W dalszym części pracy będziemy posługiwać się dla ułatwienia najpopularniejszą nazwą: myszy apoe-knockout. LDL oxldl makrofag komórka piankowata limfocyt T aktywowany limfocyt T komórka prezentująca antygen Ryc. Początkowe stadium aterogenezy. Cząsteczki lipoprotein o małej gęstości (low-density lipoprotein LDL) po przedostaniu się przez barierę śródbłonkową do przestrzeni podśródbłonkowej zostają tam uwięzione i utlenione do utlenionych cząsteczek lipoprotein o małej gęstości (oxidized low density lipoproteins oxldl), w ten sposób stając się dla organizmu obcym antygenem. Komórki piankowate wychwytują cząsteczki oxldl poprzez receptory zmiatające (scavenger receptors). Cząteczka oxldl ulega nadtrawieniu i, przekształcona, zostaje przedstawiona limfocytowi T, rozpoczynając w ten sposób klasyczną reakcję immunologiczną, będącą bodźcem dla odpowiedzi zapalnej. Uzyskanie w 1992 roku, za pomocą homologicznej wymiany genów, myszy z wyłączonym genem dla apolipoproteiny E, stało się prawdziwym przełomem w badaniach nad patogenezą miażdżycy [52]. Myszy apoe-knockout stworzono poprzez zastosowanie metody rekombinacji homologicznej w komórkach linii zarodkowej (embryonic stem cells). Tak zmienione komórki wszczepiano do blastocysty myszy szczepu C57BL/6J, którą zaimplantowano do macicy. Jako potomstwo uzyskano w ten sposób mysz chimerę, którą krzyżowano z myszą C57BL/6J (wild type), uzyskując w drugim pokoleniu homozygotyczne myszy apoe -knockout [53]. Wyłączenie genu dla apoe spowodowało powstanie myszy z fenotypem o całkowitym braku ekspresji apoe, jednakże z zachowaniem płodności i żywotności [54]. Myszy z wyłączonym genem dla apolipoproteiny E, w przeciwieństwie do wszystkich innych modeli zwierzęcych, rozwijają miażdżycę spontanicznie, bez konieczności stosowania diety wysokocholesterolowej [55]. Stworzenie tego właśnie modelu zmieniło oblicze badań nad patogenezą miażdżycy i umożliwiło między innymi uformowanie nowej definicji miażdżycy jako przewlekłego procesu zapalnego [52]. PODSUMOWANIE W szeregu dotychczasowych doniesień na temat patogenezy powstawania miażdżycy występowała niefortunna tenden- Nowe, immunologiczne spojrzenie na patogenezę miażdżycy 3

cja do rozpatrywania tego procesu jako wyłącznie efektu zaburzeń lipidowych, albo też tylko jako zapalenia. Jest to fałszywa dychotomia. Należy podkreślić, że miażdżyca jest zarówno jednym, jak i drugim. Miażdżyca jest zatem przewlekłą chorobą zapalną, w większości przypadków zapoczątkowaną i rozwijaną pod wpływem hipercholesterolemii. W artykule przeglądowym w Nature Medicine określono hipercholesterolemię oraz zapalenie jako wspólników przestępstwa [56]. Koncepcja miażdżycy jako zapalenia ukształtowała się dopiero w ostatnich latach, lecz obecnie jest już niekwestionowaną zdobyczą nauki, niosącą za sobą również określone konsekwencje terapeutyczne [57-62]. Piśmiennictwo 1. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med. 1998; 339: 1349-1357. 2. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994; 344: 1383-1389. 3. Ross R, Glomset JA. The pathogenesis of atherosclerosis. N Engl J Med. 1976; 295: 369-377. 4. Davies PF, Reidy MA, Goode TB, Bowyer DE. Scanning electron microscopy in the evaluation of endothelial integrity of the fatty lesion in atherosclerosis. Atherosclerosis. 1976; 25: 125-130. 5. Ross R, Glomset J, Harker L. Response to injury and atherogenesis. Am J Pathol. 1977; 86: 675-684. 6. Ross R, Faggiotto A, Bowen-Pope D, Raines E. The role of endothelial injury and platelet and macrophage interactions in atherosclerosis. Circulation. 1984; 70: 77-82. 7. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis an update. New Engl J Med. 1986; 314: 488-500. 8. Jonasson L, Holm J, Skalli O, et al. Regional accumulations of T cells, macrophages, and smooth muscle cells in the human atherosclerotic plaque. Arteriosclerosis. 1986; 6: 131-138. 9. Stemme S, Faber B, Holm J, et al. T lymphocytes from human atherosclerotic plaques recognize oxidized low density lipoprotein. Proc Natl Acad Sci USA. 1995; 92: 3893-3897. 10. Thom DH, Wang SP, Grayston JT, et al. Chlamydia pneumoniae strain TWAR antibody and angiographically demonstrated coronary artery disease. Arterioscler Thromb. 1991; 11: 547-551. 11. Hendrix MG, Salimans MM, van Boven CP, Bruggeman CA. High prevalence of latently present cytomegalovirus in arterial walls of patients suffering from grade III atherosclerosis. Am J Pathol. 1990; 136: 23-28. 12. Gupta S, Pablo AM, Jiang X, et al. IFN-gamma potentiates atherosclerosis in ApoE knock-out mice. J Clin Invest. 1997; 99: 2752-2761. 13. Nakashima Y, Raines EW, Plump AS, et al. Upregulation of VCAM-1 and ICAM-1 at atherosclerosis-prone sites on the endothelium in the ApoE-deficient mouse. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998; 18: 842-851. 14. Aiello RJ, Bourassa PA, Lindsey S, et al. Monocyte chemoattractant protein-1 accelerates atherosclerosis in apolipoprotein E-deficient mice. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999; 19: 1518-1525. 15. Ni W, Egashira K, Kitamoto S, et al. New anti-monocyte chemoattractant protein-1 gene therapy attenuates atherosclerosis in apolipoprotein E-knockout mice. Circulation. 2001; 103: 2096-2101. 16. Elhage R, Jawien J, Rudling M, et al. Reduced atherosclerosis in interleukin-18 deficient apolipoprotein E-knockout mice. Cardiovasc Res. 2003; 59: 234-240. 17. Tenger C, Sundborger A, Jawien J, Zhou X. IL-18 accelerates atherosclerosis accompanied by elevation of IFN-gamma and CXCL16 expression independently of T cells. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005; 25: 791-796. 18. Mach F, Schönbeck U, Sukhova GK, et al. Reduction of atherosclerosis in mice by inhibition of CD40 signalling. Nature. 1998; 394: 200-203. 19. Welt FG, Rogers SD, Zhang X, et al. GP IIb/IIIa inhibition with eptifibatide lowers levels of soluble CD40L and RANTES after percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 2004; 61: 185-189. 20. Alber HF, Frick M, Suessenbacher A, et al. Effect of atorvastatin on circulating proinflammatory T-lymphocyte subsets and soluble CD40 ligand in patients with stable coronary artery disease a randomized, placebo-controlled study. Am Heart J. 2006; 151: 139. 21. Tousoulis D, Antoniades C, Nikolopoulou A, et al. Interaction between cytokines and scd40l in patients with stable and unstable coronary syndromes. Eur J Clin Invest. 2007; 37: 623-628. 22. Robertson AK, Rudling M, Zhou X, et al. Disruption of TGF-beta signaling in T cells accelerates atherosclerosis. J Clin Invest. 2003; 112: 1342-1350. 23. Zhou X, Nicoletti A, Elhage R, Hansson GK. Transfer of CD4(+) T cells aggravates atherosclerosis in immunodeficient apolipoprotein E knockout mice. Circulation. 2000; 102: 2919-2922. 24. Ross R. Atherosclerosis an inflammatory disease. New Eng J Med. 1999; 340: 115-126. 25. Glass CK, Witztum JL. Atherosclerosis: the road ahead. Cell. 2001; 104: 503-516. 26. Binder CJ, Chang MK, Shaw PX, et al. Innate and acquired immunity in atherogenesis. Nat Med. 2002; 8: 1218-1226. 27. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. New Engl J Med. 2005; 352: 1685-1695. 28. Boren J, Olin K, Lee I, et al. Identification of the principal proteoglycan-binding site in LDL. A single-point mutation in apo-b100 severly affects proteoglycan interaction without affecting LDL receptor binding. J Clin Invest. 1998; 101: 2658-2664. 29. Gaut JP, Heinecke JW. Mechanisms for oxidizing low-density lipoprotein. Insights from patterns of oxidation products in the artery wall and from mouse models of atherosclerosis. Trends Cardiovasc Med. 2001; 11: 103-112. 30. Fredrikson GN, Soderberg I, Lindholm M, et al. Inhibition of atherosclerosis in apoenull mice by immunization with apob-100 peptide sequences. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003; 23: 879-884. 31. Pentikäinen MO, Öörni K, Ala-Korpela M, Kovanen PT. Modified LDL-trigger of atherosclerosis and inflammation in the arterial intima. J Intern Med. 2000; 247: 359-370. 32. Lusis AJ. Atherosclerosis. Nature. 2000; 407: 233-241. 33. Suzuki H, Kurihara Y, Takeya M, et al. A role for macrophage scavenger receptors in atherosclerosis and susceptibility to infection. Nature. 1997; 386: 292-296. 34. Hansson GK. Immune mechanisms in atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001; 21: 1876-1890. 35. Schonbeck U, Sukhova GK, Shimizu K, et al. Inhibition of CD40 signaling limits evolution of established atherosclerosis in mice. Proc Natl Acad Sci USA. 2000; 97: 7458-7463. 36. Phipps RP. Atherosclerosis: the emerging role of inflammation and the CD40-CD40L system. Proc Natl Acad Sci. 2000; 97: 6930-6932. 37. Daugherty A, Rateri DL. T lymphocytes in atherosclerosis. The Yin-Yang of Th1 and Th2 influence on lesion formation. Circ Res. 2002; 90: 1039-1040. 38. Laurat E, Poirier B, Tupin E, et al. In vivo downregulation of T helper cell 1 immune responses reduces atherogenesis in apolipoprotein E-knockout mice. Circulation. 2001; 104: 197-202. 39. Pinderski LJ, Fischbein MP, Subbanagounder G, et al. Overexpression of interleukin-10 by activated T lymphocytes inhibits atherosclerosis in LDL receptor-deficient mice by altering lymphocyte and macrophage phenotypes. Circ Res. 2002; 90: 1064-1071. 40. Hansson GK. Vaccination against atherosclerosis: science or fiction? Circulation. 2002; 106: 1599-1601. 41. Shishehbor MH, Bhatt DL. Inflammation and atherosclerosis. Curr Atheroscler Rep. 2004; 6: 131-139. 42. Wick G, Schett G, Amberger A, et al. Is atherosclerosis an immunologically mediated disease? Immunol Today. 1995; 16: 27-33. 43. Kobayashi K, Tada K, Itabe H, et al. Distinguished effects of antiphospholipid antibodies and anti-oxidized LDL antibodies on oxidized LDL uptake by macrophages. Lupus. 2007; 16: 929-938. 44. Wick G, Perschinka H, Millonig G. Atherosclerosis as an autoimmune disease: an update. TRENDS Immunol. 2001; 22: 665-669. 45. Shoenfeld Y, Sherer Y, Harats D. Atherosclerosis as an infectious, inflammatory and autoimmune disease. TRENDS Immunol. 2001; 22: 293-295. 46. Paigen B, Plump AS, Rubin EM. The mouse as a model for human cardiovascular disease and hyperlipidemia. Curr Opin Lipidol. 1994; 5: 258-264. 47. Moghadasian MH. Experimental atherosclerosis: a historical overview. Life Sci. 2002; 70: 855-865. 48. Jawień J, Nastalek P, Korbut R. Mouse models of experimental atherosclerosis. J Physiol Pharmacol. 2004; 55: 503-517. 49. Piedrahita JA, Zhang SH, Hagaman JR, et al. Generation of mice carrying a mutant apolipoprotein E gene inactivated by gene targeting in embryonic stem cells. Proc Natl Acad Sci. 1992; 89: 4471-4475. 50. Plump AS, Smith JD, Hayek T, et al. Severe hypercholesterolemia and atherosclerosis in apolipoprotein E deficient mice created by homologous recombination in ES cells. Cell. 1992; 71: 343-353. 51. Meir KS, Leitersdorf E. Atherosclerosis in the apolipoprotein E deficient mouse. A decade of progress. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004; 24: 1006-1014. 52. Savla U. At the heart of atherosclerosis. Nature Med. 2002; 8: 1209. 53. Capecchi MR. Generating mice with targeted mutations. Nature Med. 2001; 7: 1086-1090. 4 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (3)

54. Breslow JL. Mouse models of atherosclerosis. Science. 1996; 272: 685-688. 55. Hansson GK, Libby P, Schonbeck U, Yan ZQ. Innate and adaptive immunity in the pathogenesis of atherosclerosis. Circ Res. 2002; 91: 281-291. 56. Steinberg D. Atherogenesis in perspective: hypercholesterolemia and inflammation as partners in crime. Nat Med. 2002; 8: 1211-1217. 57. Fan J, Watanabe T. Inflammatory reaction in the pathogenesis of atherosclerosis. J Atheroscler Thromb. 2003; 10: 63-71. 58. Libby P. Changing concepts of atherogenesis. J Intern Med. 2000; 247: 349-358. 59. Libby P. Inflammation in atherosclerosis. Nature. 2002; 420: 868-874. 60. Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflammation and atherosclerosis. Circulation. 2002; 105: 1135-1143. 61. Jawień J, Gajda M, Rudling M, et al. Inhibition of five lipoxygenase activating protein (FLAP) by MK-886 decreases atherosclerosis in apoe/ldlr-double knockout mice. Eur J Clin Invest. 2006; 36: 141-6. 62. Alpert JS, Thygesen K. A new global definition of myocardial infarction for the 21st century. Pol Arch Med Wewn. 2007; 117: 485-486. Nowe, immunologiczne spojrzenie na patogenezę miażdżycy 5