Transkrypt

1 PRZEGL Nr 4 EPIDEMIOL 2004; 58: Rola zapalenia w mia d ycy 663 Maciej Banach 1, Leszek Markuszewski 1, Janusz Zas³onka 1, Janina Grzegorczyk 2, Piotr Okoñski 1, Bogdan Jegier 1 ROLA ZAPALENIA W PATOGENEZIE MIA D YCY 1 Klinika Kardiochirurgii oraz Oddzia³ Kliniczny Kardiologii Interwencyjnej i Kardiodiabetologii I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego w odzi. Kierownik Katedry: Janusz Zas³onka 2 Katedra Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w odzi Kierownik Katedry: Marek Kowalski Mia d yca jest chorob¹ zapaln¹ naczyñ. Na obecnym etapie wiedzy wiadomo, e zarówno procesy zapalne o charakterze miejscowym, jak i uogólnionym odgrywaj¹ wa n¹ rolê w powstawaniu choroby wieñcowej. Nadal jednak niewiele wiadomo na temat wywo³uj¹cych je bodÿców zapalnych. S³owa kluczowe: markery zapalne, mia d yca Key words: atherosclerosis, inflammatory markers WSTÊP Mia d yca jest chorob¹ têtnic, polegaj¹c¹ na powstaniu w ich b³onie wewnêtrznej i œrodkowej wieloogniskowych zmian prowadz¹cych do zmniejszenia ich elastycznoœci oraz zwê aj¹cych ich œwiat³o. Zmiany charakterystyczne dla mia d ycy, takie jak zwiêkszenie gruboœci wewnêtrznej warstwy têtnicy mo na stwierdziæ ju u dwudziestoletnich, zdrowych mê czyzn. Postêpuj¹ca mia d yca po kilkunastu lub kilkudziesiêciu latach prowadziæ mo e do zwê enia lub ca³kowitego zamkniêcia œwiat³a naczynia przez skrzepliny tworz¹ce siê na pêkniêtych blaszkach mia d ycowych. W zale noœci od tego, która têtnica zostanie uszkodzona, mia d yca mo e byæ przyczyn¹ ostrych zespo³ów wieñcowych, zawa³u serca, udaru, têtniaka aorty lub zakrzepicy innych narz¹dów. Choroby uk³adu kr¹ enia na tle mia d ycowym s¹ przyczyn¹ ponad 50% wszystkich zgonów. Proces mia d ycowy, który rozpoczyna siê jako obronna odpowiedÿ œciany naczynia krwionoœnego, prowadzi do powstania p³ytki mia d ycowej, z kolei jej pêkniêcie powoduje powstanie skrzepliny, co jest przyczyn¹ wystêpowania m.in. ostrych epizodów wieñcowych. Ostatnie badania wskazuj¹, e mia d yca jest skutkiem d³ugotrwa³ej odpowiedzi obronnej na czynniki dzia³aj¹ce destrukcyjnie na œcianê naczynia. OdpowiedŸ ta ma charakter przewlek³ego fibroproliferacyjnego procesu zapalnego. Na obecnym etapie wiedzy wydaje siê, e zarówno procesy zapalne o charakterze miejscowym, jak i uogólnionym odgrywaj¹ wa n¹ rolê w powstawaniu i rozwoju choroby wieñcowej oraz indukowaniu

2 M Banach, L Markuszewski, J Zas³onka i inni 664 Nr 4 ostrych incydentów wieñcowych. Wci¹ niestety niewiele wiadomo na temat wywo³uj¹cych je bodÿców zapalnych. Niew¹tpliwie du e znaczenie maj¹ czynniki nieinfekcyjne (np. utlenione lipoproteiny o ma³ej gêstoœci (LDL), produkty oksydacji powsta³e podczas palenia tytoniu), jednak najnowsze badania wskazuj¹, e Ÿród³em stymulacji zapalnej mo e byæ przewlek³e zaka enie (1). PATOGENEZA MIA D YCY Pierwszy etap rozwoju mia d ycy to dysfunkcja komórek œródb³onka z gromadzeniem siê, pod wp³ywem chemokin i cz¹steczek adhezyjnych, monocytów/makrofagów i limfocytów T w b³onie wewnêtrznej naczynia. Obecne tam makrofagi, szczególnie u ludzi z zaburzeniami lipidowymi, staj¹ siê Ÿród³em komórek piankowatych. Pod wp³ywem czynników wzrostu, komórki miêœni g³adkich ulegaj¹ proliferacji i wydzielaj¹ elementy tkanki ³¹cznej, prowadz¹c do powstania tzw. blaszki w³óknisto-t³uszczowej (fibrous cap). Zmienione morfologicznie i czynnoœciowo komórki miêœni g³adkich, makrofagi i limfocyty T staj¹ siê Ÿród³em wielu cytokin (interleukiny 1 [IL-1], IL-6 i TNF-a] czynników wzrostu i innych mediatorów zapalenia, które nasilaj¹ tocz¹cy siê proces zapalny. Makrofagi i limfocyty T gromadz¹ siê g³ównie w okolicy ramion blaszki mia d ycowej, gdzie czêsto dochodzi do rozpadu i pêkniêæ powierzchniowej warstwy w³óknistej. Stopieñ nacieczenia przez komórki zapalne koreluje ze stopniem niestabilnoœci blaszki (2). Oprócz monocytów/makrofagów elementem komórkowym niestabilnych blaszek mia d ycowych s¹ limfocyty T, które wydzielaj¹ interferon-g, bêd¹cy aktywatorem makrofagów. Aktywowane limfocyty T wykazuj¹ równie ekspresjê powierzchniow¹ cz¹steczki wi¹ ¹cej CD40, a po³¹czenie jej z receptorem na powierzchni zmienionej mia d ycowo œciany naczynia pobudza ekspresjê mediatorów zapalnych. Badania ostatnich lat wskazuj¹ tak e na rolê populacji limfocytów T CD4, niewykazuj¹cych ekspresji CD28 (CD4 + CD28 null ), które oprócz mo liwoœci wydzielania interferonu, posiadaj¹ w³aœciwoœci cytotoksyczne. Przewa aj¹ one w niestabilnych blaszkach mia d ycowych u chorych z ostrymi zespo³ami wieñcowymi (3). Czynnikiem, który najwczeœniej uruchamia kaskadê zapaln¹ jest czynnik j¹drowy kb (nuclear factor kb, NF-kB), bêd¹cy produktem transkrypcji genów dla cytokin (TNF-a), chemokin (MCP-1 monocyte chemoattractant protein) oraz cz¹steczek adhezyjnych (VCAM-1 vascular cell adhesion molecule, ICAM-1 intercellular adhesion molecule). W wyniku uszkodzenia œródb³onka, na skutek m.in. niedotlenienia, stresu oksydacyjnego czy zaka enia, dochodzi do uwolnienia czynnika NF-kB. Nastêpnie czynnik j¹drowy indukuje uwalnianie chemokin z komórek œródb³onka oraz ekspresjê cz¹steczek adhezyjnych, co powoduje przyci¹ganie monocytów. Przechodz¹c do warstwy podœrób³onkowej, ulegaj¹ one przekszta³ceniu w makrofagi tkankowe, a nastêpnie w komórki piankowate. Wiele dostêpnych publikacji podkreœla równie udzia³ œródb³onka naczyñ w patogenezie mia d ycy, a tak e rolê interakcji miêdzy p³ytkami a œródb³onkiem. Najnowsze doniesienia wskazuj¹ jednak, e same p³ytki mog¹ indukowaæ rozwój zmian mia d ycowych, zarówno w warunkach fizjologicznych, jak i w odpowiedzi na proces zapalny. Wœród czynników, które mog¹ odgrywaæ istotn¹ rolê w interakcji p³ytek ze œródb³onkiem, a tym samym w procesie aterogenezy wymienia siê: cz¹steczki adhezyjne (selektyna P) oraz humoralne (tlenek azotu, czynnik aktywuj¹cy p³ytki [PAF] i prostacyklinê PGI 2 ) (4).

3 Rola zapalenia w mia d ycy Nr Proces zapalny odgrywa istotn¹ rolê w inicjacji niestabilnej postaci choroby niedokrwiennej, poniewa destabilizuje p³ytkê mia d ycow¹ i nasila formowanie skrzepliny. Wykazano, e p³ytka mia d ycowa predysponowana do pêkniêcia, charakteryzuje siê du ¹ zawartoœci¹ komórek zapalnych, w tym makrofagów i limfocytów T. Obecnoœæ tych komórek ma kluczowe znaczenie w procesie pêkania p³ytki mia d ycowej. Makrofagi s¹ bowiem Ÿród³em enzymów proteolitycznych nale ¹cych do grupy metaloproteinaz (kolagenaza, elatynaza i stromolizyna), które trawi¹ zr¹b ³¹cznotkankowy w pokrywie blaszki mia d ycowej. Blaszki mia d ycowe ob³adowane lipidami pokryte s¹ wierzchni¹ warstw¹ w³óknist¹, która pozostaje w równowadze dziêki wytwarzaniu kolagenu i jego rozk³adowi. Limfocyty T w niestabilnych blaszkach mia d ycowych wydzielaj¹ interferon g, który hamuje syntezê kolagenu przez komórki miêœni g³adkich. Po³¹czenie zmniejszonej syntezy kolagenu i jego przyœpieszonej degradacji prowadzi do redukcji gruboœci powierzchniowej warstwy w³óknistej, a nastêpnie szczelin i pêkniêæ. Pêkniêcie blaszki mia d ycowej powoduje ekspozycjê krwi na wysoce trombogenne substancje zawarte w z³ogach (kolagen, czynnik tkankowy), co prowadzi do aktywacji p³ytek, ich adhezji i agregacji, powstania trombiny, odk³adania fibrynogenu i w³óknika oraz miejscowe tworzenie skrzepliny. Agregaty p³ytkowe i skrzepliny, poprzez embolizacjê dystalnych segmentów têtnicy wieñcowej, mog¹ staæ siê przyczyn¹ miejscowego niedokrwienia miêœnia sercowego lub zawa³u (5). MARKERY ZAPALNE W MIA D YCY Uznanie mia d ycy za przewlek³¹ chorobê zapaln¹ przyczyni³o siê do podjêcia badañ, w których wiele znanych markerów systemowej odpowiedzi zapalnej analizowano pod k¹tem ich przydatnoœci w diagnostyce progresji mia d ycy i ocenie ryzyka wyst¹pienia ostrych epizodów wieñcowych. Najlepiej poznano znaczenie bia³ka C-reaktywnego (CRP), fibrynogenu oraz IL-6. Do innych potencjalnych czynników nale ¹: ca³kowita liczba leukocytów we krwi (WBC), stê enie surowiczego amyloidu A i interleukiny 1, TNF-a, D-dimerów, tkankowego aktywatora plazminogenu, inhibitora aktywatora plazminogenu-1, komórkowych cz¹steczek adhezyjnych VCAM-1 oraz ICAM-1, fosfolipazy A2 zwi¹zanej z lipoproteinami (Lp-PLA 2 ) oraz metaloproteinazy zwi¹zanego z ci¹ ¹ osoczowego bia³ka A (PAPP A). W przypadku ka dego z tych czynników potwierdzono ich wartoœæ prognostyczn¹ co najmniej w kilku badaniach, jednak obecnie tylko CRP, a w mniejszym stopniu fibrynogen oraz IL-6 s¹ wykorzystywane w praktyce klinicznej. Bia³ko C-reaktywne jest czu³ym i silnym wyk³adnikiem przewlek³ego i ostrego zapalenia naczyñ. Jest to bia³ko ostrej fazy, którego poziom wzrasta w odpowiedzi na uszkodzenie tkanek, infekcje oraz innego rodzaju stymulatory odpowiedzi zapalnej. Przyjmuje siê, e wytwarzane jest przede wszystkim w w¹trobie, jako ogólnoustrojowy marker zapalenia, w odpowiedzi na IL-6, a tak e IL-1b, TNF-a i inne mediatory zapalne. Du ¹ jego iloœæ wykrywa siê jednak, razem z dope³niaczem, w blaszkach mia d ycowych, a stê enie mrna dla CRP jest tam siedmiokrotnie wy sze ni w w¹trobie (6). W warunkach fizjologicznych synteza CRP utrzymuje siê na wzglêdnie niskim poziomie (stê enie we krwi nie przekracza 1 mg/ml). W reakcji ostrej fazy nastêpuje gwa³towne wydzielenie zsyntetyzowanego uprzednio CRP, co jest zwi¹zane prawdopodobnie ze zmniejszeniem jego powinowactwa do bia³ek siateczki œródplazmatycznej. Stê enie bia³ka

4 M Banach, L Markuszewski, J Zas³onka i inni 666 Nr 4 C-reaktywnego w surowicy zwiêksza siê wówczas, osi¹gaj¹c w ci¹gu kilkunastu godzin, wartoœci 1000-krotnie wy sze od referencyjnych. Jednym z mo liwych Ÿróde³ niezwyk³ej wartoœci predykcyjnej bia³ka C-reaktywnego jest jego znakomity profil jako testu klinicznego, jakkolwiek w dostêpnym piœmiennictwie nadal istniej¹ rozbie noœci odnoœnie bezpoœredniego udzia³u CRP w procesach mia d ycowych. W badaniach eksperymentalnych opisano szereg dzia³añ mia d ycorodnych CRP, w tym: aktywacjê uk³adu dope³niacza, nasilenie chemotaksji, zwiêkszon¹ ekspresjê cytokin oraz czynnika tkankowego w monocytach, zwiêkszenie miejscowych stê eñ cz¹steczek adhezyjnych, endoteliny-1 w komórkach œródb³onka, wzmo ony wychwyt cholesterolu LDL przez monocyty i powstawanie komórek piankowatych, a tak e obni enie zawartoœci i biodostêpnoœci œródb³onkowej syntazy tlenku azotu (7). Substancje wytwarzane przez bakterie stymuluj¹ czynnik j¹drowy NF-kB, indukuj¹cy IL-6, która z kolei pobudza syntezê CRP. Bia³ko C-reaktywne aktywuje uk³ad dope³niacza, który z kolei indukuje odk³adanie siê CRP. Jest to bardzo skuteczny mechanizm, który pozwala na maksymalnie efektywn¹ odpowiedÿ na infekcjê. Po powstaniu zaka enia bia³ko C-reaktywne wysy³a sygna³ prozapalny, aktywuj¹cy uk³ad immunologiczny, w nastêpstwie czego dochodzi do tworzenia siê nacieków monocytów, koniecznych do prezentacji antygenów oraz indukowania zale nego od przeciwcia³ niszczenia bakterii (8). Wiele dotychczas opublikowanych badañ potwierdza rolê CRP, jako markera procesu mia d ycowego. Wyniki badania Physician Health Study (PHS) wydaj¹ siê byæ szczególnie wa ne, gdy przeprowadzone zosta³y w grupie zdrowych mê czyzn z niskim ryzykiem i brakiem wywiadu w kierunku choroby niedokrwiennej, u których w trakcie oœmioletniej obserwacji wyst¹pi³ zawa³ serca, udar niedokrwienny lub zakrzepica naczyñ ylnych. Grupê kontroln¹ stanowili zdrowi mê czyÿni, u których w trakcie obserwacji nie wyst¹pi³ incydent naczyniowy. Wyjœciowe poziomy CRP by³y wy sze u mê czyzn, u których w przysz³oœci wyst¹pi³ zawa³ serca lub udar niedokrwienny mózgu, a osoby, których wyjœciowe poziomy CRP znajdowa³y siê w najwy szym kwantylu, mieli trzykrotnie wy sze ryzyko wyst¹pienia w przysz³oœci zawa³u serca i dwa razy wiêksze ryzyko wyst¹pienia udaru mózgu, w porównaniu do badanych, których wyjœciowe poziomy znajdowa³y siê w kwantylu najni szym (8). W podobnym badaniu przeprowadzonym u kobiet Women's Health Study wykazano, e podwy szone wyjœciowe poziomy CRP wi¹za³y siê z piêciokrotnym wzrostem ryzyka wyst¹pienia ostrych epizodów wieñcowych i z oœmiokrotnym wzrostem ryzyka zawa³u serca i udaru mózgu (9). Wyniki badania Third National Health and Nutrition Examination Survey in US (NHANES) oraz Leiden 85-Plus Study (LPS) potwierdzi³y istnienie zwi¹zku miêdzy CRP a ryzykiem wyst¹pienia udaru mózgu (10). Reasumuj¹c bia³ko CRP jest najlepiej poznanym ogólnoustrojowym wskaÿnikiem reakcji zapalnej. Dowiedziono jego przydatnoœci w okreœlaniu zagro enia wyst¹pienia incydentów sercowo-naczyniowych, zarówno w prewencji pierwotnej jak i wtórnej, a zwiêkszone stê enie CRP ³¹czy siê z dwu- lub trzykrotnie wy szym ryzykiem i ma charakter addytywny w stosunku do zwiêkszonego stê enia lipidów w surowicy. Liczne opublikowane badania wykaza³y zale noœæ poziomu fibrynogenu i ryzyka sercowo-naczyniowego. Czynnik ten mo e zwiêkszaæ ryzyko wyst¹pienia incydentów sercowo-naczyniowych na kilka sposobów: jest substratem trombiny, uczestnicz¹c w ostatnim etapie kaskadowego procesu krzepniêcia, wi¹ e p³ytki, tworz¹c ich agregaty, moduluje funkcjê œródb³onka, wp³ywa na wi¹zanie plazminogenu oraz jest bia³kiem ostrej fazy.

5 Rola zapalenia w mia d ycy Nr Metaanaliza szeœciu prospektywnych badañ epidemiologicznych potwierdzi³a zwi¹zek podwy szonych poziomów fibrynogenu z wyst¹pieniem zawa³u serca i udaru mózgu. Wzglêdne ryzyko wyst¹pienia chorób naczyniowych by³o 2,3 razy wiêksze u osób z poziomami fibrynogenu w najwy szym kwantylu, w porównaniu do chorych z poziomami w kwantylu najni szym. Na obecnym etapie badañ nie ustalono jednak ostatecznie, czy fibrynogen wi¹ e siê przyczynowo z procesem mia d ycowo-zakrzepowym, a wartoœæ prognostyczna jego stê enia nie we wszystkich badaniach okaza³a siê wiêksza, ni w przypadku uznanych czynników ryzyka (11). Interleukina 6 jest g³ównym elementem kaskady procesów zapalnych, pobudzaj¹c makrofagi do wydzielania czynnika tkankowego MCP-1, metaloproteinaz macierzowych oraz receptorów dla utlenionych LDL. Interleukina 6 stymuluje agregacjê p³ytek, indukuje proliferacjê komórek miêœni g³adkich, a tak e pobudza syntezê CRP w w¹trobie. Stê enie IL-6 we krwi zwiêksza siê u chorych po zawale miêœnia sercowego oraz u pacjentów z niestabiln¹ d³awic¹ piersiow¹. Równie w stabilnej postaci choroby niedokrwiennej serca stwierdzono ponad dwukrotnie wy sze poziomy IL-6, ni w grupie kontrolnej. W randomizowanym badaniu przeprowadzonym w Anglii wykazano, e stê enie IL-6 w osoczu istotnie statystycznie koreluj¹ z paleniem papierosów, wiekiem, wysokimi poziomami trójglicerydów, podwy szonymi poziomami fibrynogenu i ciê koœci¹ przebiegu choroby niedokrwiennej. W badaniu Established Populations for Epidemiologic Studies of the Eldery (EPESE) zaobserwowano korelacjê poziomu IL-6 z wystêpowaniem choroby nowotworowej, chorób serca i nadciœnieniem (12). Dobowa zmiennoœæ IL-6 w surowicy sprawia, e jej rutynowe oznaczanie jest ma³o praktyczne i znacznie mniej wiarygodne ni ocena poziomów CRP. Niemniej jednak w kilku ostatnich doniesieniach, w tym w badaniach Physician Health Study oraz Women's Health Study wykazano, e jest to niezale ny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego i wed³ug autorów badania stanowiæ mo e ogniwo ³¹cz¹ce zaka enie i odpowiedÿ zapaln¹ prowadz¹c¹ do powstania zmian mia d ycowych (8,9). MIA D YCA A INFEKCJE STOMATOLOGICZNE Wiele dostêpnych badañ wskazuje, e choroby sercowo-naczyniowe mog¹ byæ bezpoœrednio zwi¹zane z brakiem higieny jamy ustnej. I nie chodzi tutaj tylko o ryzyko infekcyjnego zapalenia wsierdzia, ale równie o zwi¹zek chorób jamy ustnej z rozwojem mia d ycy. Jest to bardzo wa ny problem, poniewa wyniki badañ epidemiologicznych pokazuj¹, e próchnica jest chorob¹ powszechn¹ u dzieci i m³odzie y w naszym kraju, wystêpuj¹c u 87% w grupie dzieci od 3 do 6 lat, u niemal 100% w grupie od 6 do 8 lat, u 79% u dzieci w wieku 8 do 12 lat i u ponad 90% w wieku lat. Problem ten jednak nie dotyczy tylko dzieci (13). Oceniaj¹c ³ódzk¹ populacjê 250 pacjentów, w wieku od lat, z przewlek³¹ chorob¹ niedokrwienn¹ serca, zakwalifikowanych do operacji rewaskularyzacji miêœnia sercowego, zaobserwowaliœmy ponad 90% wystêpowanie próchnicy. W wielu opublikowanych dotychczas badaniach zwracano uwagê na rolê infekcji stomatologicznych i ich wp³yw na progresjê mia d ycy. Mia d yca rozwija siê najintensywniej miêdzy 14 a 35 rokiem ycia, a stany zapalne jamy ustnej mog¹ przyœpieszyæ proces dysfunkcji œródb³onka naczyniowego i proces aterogenezy. W pracy Scannapieco i wsp. autorzy badali wp³yw przewlek³ego zapalenia przyzêbia na rozwój mia d ycy, a w nastêp-

6 M Banach, L Markuszewski, J Zas³onka i inni 668 Nr 4 stwie tego na wystêpowanie chorób sercowo-naczyniowych, udaru, zawa³u miêœnia sercowego oraz chorób naczyñ obwodowych. Na podstawie przeprowadzonej metaanalizy ponad 1500 dotychczas opublikowanych badañ na ten temat, autorzy stwierdzili, e w wiêkszoœci z dostêpnych prac wykazano zwi¹zek zapalenia przyzêbia z wystêpowaniem chorób sercowo-naczyniowych oraz zawa³u miêœnia sercowego. Podkreœlaj¹ oni jednak, e nale y przeprowadziæ dodatkowe wielooœrodkowe badania epidemiologiczne, które jednoznacznie potwierdzi³oby istnienie takiego zwi¹zku (14). W jednej z ostatnio opublikowanych prac autorzy oceniali wp³yw leczenia ciê kiego zapalenia przyzêbia na wystêpowanie markerów zapalenia typowych dla mia d ycy. Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzili, e leczenie stomatologiczne istotnie wp³ywa na zmniejszenia stê enia IL-6 oraz bia³ka CRP w surowicy po 6 miesi¹cach po zakoñczeniu terapii, co jednoznacznie wskazuje, e ostre zapalenie przyzêbia wywo³uje uk³adowe zapalenie, które wp³ywa na rozwój mia d ycy naczyñ. Podobny pogl¹d przedstawia w swojej pracy De Nardin, który wykaza³, e zapalenie przyzêbia powoduje wzrost wielu markerów zapalnych, w tym IL-1 oraz TNF-a, co prowadzi do procesu mia d ycy, a w konsekwencji do wyst¹pienia chorób sercowo-naczyniowych, a przede wszystkim choroby naczyñ wieñcowych (15). W pracy Amara i wsp. autorzy badali wp³yw zapalenia przyzêbia na dysfunkcjê naczyñ oraz wystêpowanie zapalenia uk³adowego. Funkcjê œródb³onka badano metod¹ FMD (Flow Mediated Dilation), czyli na podstawie analizy zmian œrednicy têtnicy ramieniowej w odpowiedzi na zwiêkszenie przez ni¹ przep³ywu krwi oraz metod¹ NMD (Nitroglycerin Mediated Dilation), oceniaj¹c zmiany œrednicy têtnicy ramieniowej w odpowiedzi na podanie nitrogliceryny, ocenianych z zastosowaniem ultrasonografii. Na podstawie uzyskanych wyników autorzy stwierdzili, e u chorych z zaawansowan¹ chorob¹ przyzêbia wystêpuje dysfunkcja œródb³onka oraz zwiêkszone stê enia markerów wskazuj¹cych na zapalenie uk³adowe, co powoduje, e osoby te nale ¹ do grupy wysokiego ryzyka rozwoju mia d ycy, a w konsekwencji rozwoju chorób sercowo-naczyniowych (16). Reasumuj¹c, higiena jamy ustnej oraz profilaktyka infekcji stomatologicznych jest nie tylko istotna w zapobieganiu wystêpowania infekcyjnego zapalenia wsierdzia, ale tak e w prewencji mia d ycy, a w konsekwencji chorób sercowo-naczyniowych, w tym najgroÿniejszych z nich - udaru oraz zawa³u miêœnia sercowego. WP YW ZAPALENIA NA WYSTÊPOWANIE RESTENOZY Od wielu lat badacze na ca³ym œwiecie czyni¹ starania, aby jak najskuteczniej przeciwdzia³aæ zjawisku restenozy zarówno po przezskórnej angioplastyce (PCTA Percutaneous Coronary Transluminal Angioplasty), jak i po pomostowaniu naczyñ wieñcowych (CABG Coronary Artery Bypass Grafting). Rola zapalenia w rozwoju mia d ycy, a w konsekwencji wystêpowaniu restenozy jest niepodwa alna, dlatego badacze od lat badaj¹ ró ne zwi¹zki chemiczne, leki czy nawet terapiê genow¹ w celu przeciwdzia³ania wystêpowaniu zapalenia. W wielu dotychczasowych badaniach starano siê wyodrêbniæ czynniki ryzyka wystêpowanie restenozy. W pracy Versaci i wsp. autorzy wykazali, e angioplastyka z zastosowaniem stentu wywo³uje ostry miejscowy stan zapalny, który wp³ywa na postêp mia d ycy oraz wystêpowanie restenozy. W zwi¹zku z tym autorzy pracy sugeruj¹, e po angioplasty-

7 Rola zapalenia w mia d ycy Nr ce naczyñ wieñcowych nale y przeprowadzaæ regularne pomiary poziomów cytokin oraz bia³ek stanu zapalnego, w tym CRP, co umo liwi³oby rozpoznanie procesu zapalnego oraz w³¹czenie odpowiedniego postêpowania, zapobiegaj¹cego procesowi restenozy (17). Podobne wnioski w swojej pracy wysuwa tak e Ikeda, który wykaza³ korelacjê pomiêdzy wzrostem stê enia IL-6 oraz MCP-1 a wystêpowaniem póÿnej restenozy u pacjentów poddanych angioplastyce. Podobne badania przeprowadzono u pacjentów po operacji pomostowania aortalnowieñcowego. W pracy Christiansena i wsp. wykazano, e rozwój zapalenia po operacji CABG mo na kontrolowaæ, oceniaj¹c poziomy markerów zapalnych, takich jak IL-1, IL-6, IL-8, TNF-a oraz interferon g. Autorzy sugeruj¹, e odpowiednie monitorowanie tych czynników pozwoli³oby skutecznie przeciwdzia³aæ zapaleniu i chorobie pomostów ylnych (vein graft disease) (18). W wielu dotychczasowych pracach oceniano wp³yw ró nych substancji podawanych ogólnie lub miejscowo (uwalnianych ze stentu) na zahamowanie procesu zapalnego, a tym samym wystêpowania restenozy. Warto tylko wspomnieæ o badaniach z zastosowaniem sterydów (m.in. deksametazonu), statyn, leków przeciwzapalnych, przeciwkrzepliwych czy inhibitorów receptora glikoproteiny IIb/IIIa. Warto równie w tym miejscu wspomnieæ o najnowszych wytycznych American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA), rekomenduj¹cych stosowanie leków o dzia³aniu przeciwzapalnym, w tym aspiryny, klopidogrelu, heparyny niskocz¹steczkowej (Low Molecular-Weight Heparin LMWH), inhibitorów receptora glikoproteiny IIb/IIIa, statyn oraz inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), u pacjentów z ostrymi incydentami wieñcowymi bez uniesienia odcinka ST przed zabiegiem angioplastyki wieñcowej. PODSUMOWANIE Reasumuj¹c, rola zapalenia w procesie powstawania restenozy jest niepodwa alna, podobnie jak koniecznoœæ znalezienia skutecznych leków hamuj¹cych rozwój mia d ycy naczyñ wieñcowych u pacjentów po PTCA lub CABG. Miejmy nadziejê, e wiele wci¹ trwaj¹cych badañ dostarczy nowych danych na temat skutecznej prewencji zapalenia, a tym samym rozwojowi mia d ycy i zjawisku restenozy. M Banach, L Markuszewski, J Zas³onka, J Grzegorczyk, P Okoñski, B Jegier THE ROLE OF INFLAMMATION IN THE PATHOGENESIS OF ATHEROSCLEROSIS SUMMARY Inflammation plays an important role in the initiation and progression of coronary artery disease and the precipitation of acute coronary events. However, the inflammatory triggers are still poorly understood. Histologically, unstable atherosclerotic plaque contains activated macrophages and T lymphocytes, adhesion molecules, chemokines and cytokines, matrix-degrading enzymes and prothrombotic factors. Circulating inflammatory markers such as C-reactive protein (CRP), fibrinogen, and interleukins (especially IL-6) are increased in high-risk groups of patients and predict future risk.

8 M Banach, L Markuszewski, J Zas³onka i inni 670 Nr 4 PIŒMIENNICTWO 1. Ross R. Atherosclerosis an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;2: Ley K, Huo Y. VCAM-1 is critical in atherosclerosis. J Clin Invest 2001;107: Nakajiama T, Schulte S, Warrington KJ, i in. T-cell lysis of endothelial cells in acute coronary syndromes. Circulation 2002;105: Sachais BS. Platelet-endothelial interactions in atherosclerosis. Curr Atheroscler Rep 2001; 3(5): Libby P. Molecular basis of the acute coronary syndromes. Circulation 1995;91: Ridker PM. Role of inflammatory biomarkers in prediction of coronary heart disease. Lancet 2001;358(9286): Pasceri V, Cheng JS, Willerson JT, i in. Modulation of C-reactive protein-mediated monocyte chemoattractant protein-1 induction in human endothelial cells by anti-atherosclerosis drugs. Circulation 2001;103(21): Libby P, Ridker PM. Inflammation and atherosclerosis: role of C-reactive protein in risk assessment. Am J Med 2004;116, Suppl 6A:9S-16S. 9. Albert MA, Glynn RJ, Buring J, Ridker PM. C-Reactive protein levels among women of various ethnic groups living in the United States (from the Women's Health Study). Am J Cardiol 2004; 93(10): Ford DE, Erlinger TP. Depression and C-reactive protein in US adults: data from the third national health and nutrition examination survey. Arch Intern Med 2004;164(9) Koenig W. Fibrinogen and coronary risk. Curr Cardiol Rep 1999;1: Espino DV, Palmer RF, Miles TP, i in. Prevalence, incidence, and risk factors associated with hip fractures in community-dwelling older Mexican Americans: results of the Hispanic EPESE study. Establish Population for the Epidemiologic Study for the Elderly. J Am Geriatr Soc 2000;10: Olczak-Kowalczyk D, Bedra B. Stan zdrowia jamy ustnej i stomatologiczne potrzeby lecznicze w badanej populacji dzieci z ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Nowa Stomatologia 2003;3(25): Scannapieco FA, Bush RB, Paju S. Associations between periodontal disease and risk for atherosclerosis, cardiovascular disease, and stroke. A systematic review. Ann Periodontol 2003; 8(1): De Nardin E. The role of inflammatory and immunological mediators in periodontitis and cardiovascular disease. Ann Periodontol 2001;6(1): Amar S, Gokce N, Morgan S, i in. Periodontal disease is associated with brachial artery endothelial dysfunction and systemic inflammation. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23(7): Versaci F, Gaspardone A. Prevention of restenosis after stenting: the emerging role of inflammation. Coron Artery Dis 2004;15(6): Christiansen JF, Hartwig D, Bechtel JF, i in. Diseased vein grafts express elevated inflammatory cytokine levels compared with atherosclerotic coronary arteries. Ann Thorac Surg 2004; 77(5): Otrzymano: r. Adres autorów: Maciej Banach Klinika Kardiochirurgii UM w odzi ul. Sterlinga 1/3, ódÿ. tel. (42) ; tel. kom maciej.banach@kardiolog.pl