ZNIECZULENIE do intubacji noworodka JEŚLI TAK, TO JAK? A. Piotrowski Oddział Kliniczny Intensywnej Terapii i Anestezjologii II Katedra Pediatrii UM w Łodzi
Intubacja
Ból - waga problemu Ból zwiększa liczbę komplikacji w okresie pooperacyjnym Ból bez analgezji obniża próg bólowy w latach następnych Ból sprzyja powikłaniom związanym z wentylacją zastępczą, kaniulacją itp.
Skala CRIES 0 1 2 Płacz Brak Uspokajalny Nie daje się uspokoić FiO 2 0,21 < 30% > 30% Wyrost akcji serca i ciśnienia Brak 11-20% > 20% Wyraz twarzy Spokojny Grymas Grymas + stękanie Bezsenność Brak Częste budzenie Czuwa non-stop
Intubacja przygotowanie 1. Suction S (ssanie) 2. Oxygen O 2 3. Airway equipment A (aparatura) 4. Pharmaopea P ( pigułki - leki)
Aparatura
Kleszczyki Magilla
Zmiany ciśnienia przezciemiączkowego (AFP) podczas laryngoskopii i intubacji Millar C., Bissonette B.
Zmiany częstości akcji serca (HR) podczas laryngoskopii i intubacji
Ankieta z Francji leki do intubacji 74 % w OIT noworodków otrzymywało sedację do tego zabiegu Tylko 21 % na sali porodowej Walter-Nicolet E. i wsp., Arch Pediatr. 2007;14:144-9.
Zmiana podejścia do bólu W 1988 r 80 % anestezjologów uważało, że noworodki odczuwają ból, ale tylko 2 % rutynowo zlecało opioidy po operacjach W 1998 r. 100 % noworodków otrzymywało sedację/analgezję do intubacji, 99% do badania okulistycznego
Kwestionariusz n.t. leków do intubacji Sarkar S, Schumacher RE, Baumgart S, Donn SM J Perinatol 2006: 26, 286 289 Opioidy (fentanyl lub morfina): 57,1% Opioid + midazolam: 26,7% Midazolam: 12,5% Lorazepam: 3,5% Fenobarbital + Midazolam + morfina: 1,7%
Leki stosowane w sedacji Benzodiazepiny Działają na receptor benzodiazepinowy Efekt nasenny, sedacyjny, relaksacja mięśni, przeciw lub PRO-drgawkowy (wcześniaki) Stosunkowo bezpieczne Depresja oddechu i krążenia Możliwy rozwój tolerancji i uzależnienia Działanie odwracane przez flumazenil
Benzodiazepiny Diazepam (Valium) - 1959. Diazepam w anestezjologii - 1966 Lorazepam - 1971 Midazolam 1976
Midazolam Droga podania Dawka Początek działania (min) Czas działania ( min) IV 0,05-0,2 mg/kg 2-3 45-60 Wlew 0,05-0,3 mg/kg/h IM 0,1-0,15 mg/kg 10-20 60-120 PR 0,25-0,5 mg/kg 10-30 60-90
Barbiturany Pochodne kwasu barbiturowego pierwsza synteza w 1846 roku Bayer Tiopental pierwsze zastosowanie 1932
Barbiturany Lek Dawka Początek działania Czas działania Tiopental IV: 2-5 mg/kg 10-20 s 10-15 min Fenobarbital IV: 5-10 mg/kg Wolny - 5 min 10-12 h (luminal, gardenal) PR: 10 mg/kg Wlew IV: 1-2 mg/kg/h
Barbiturany do intubacji Tiopental - szybka akcja, krótka sedacja Objawy niepożądane: hipotensja, depresja oddechu Dawka: 3-5 mg/kg IV Ocena pozytywna A Bhutada, R Sahni i wsp. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;82:F34-F37
Morfina do intubacji (0,2 mg/kg) Morphine group Control group Czas trwania gł. hipoksemi, sec 10 5 0.45 Czas hipoksemii, sec 235 90 0.04 Czas trwania zabiegu, sec 271 94 0.27 Max wzrost ciśnienia tętn. mm Hg* 18 20 0.65 Bradycardia (n) 16 12 0.17 p
Premedykacja do intubacji Fentanyl Silny opioidowy analgetyk szybko działa Działania niepożądane depresja oddechu, sztywnośc kl. piersiowej (gdy poda się szybko) Dawka : 2-4 µg/kg
Remifentanil 3 µg/kg lub Fentanyl 2 µg+ skolina 2mg/kg
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010 95: F80-F84
Ocena warunków intubacji
Opioidy - dawki nasycające Fentanyl - 2 do 4 µg/kg Sufentanil - 0,2 µg/kg Alfentanil - 10 do 15 µg/kg Remifentanil 0,1 do 1 µg/kg Optymalnie w kilkuminutowym wlewie
Fentanyl, Midazolam, Petydyna lub placebo przed odsysaniem : Wanda Stengert - praca doktorska UM Łódź, 2007
Wyniki pomiarów ICP - ciśnienie śródczaszkowe (%) Procentowe przedstawienie danych 200 180 160 140 120 100 80 placebo fentanyl petydyna midazolam 60 przed odsysaniem 1 minuta po podaniu leku lub placebo w trakcie odsysania 1-15 minut po odsysaniu 20 minut po odsysaniu Badane okresy procedury odsysania
Zmiany ciśnienia przezciemiączkowego, w stosunku do wyjściowego (100%)
Zmiany SpO 2 w stosunku do wyjściowego
Inne leki Lek Dawka Początek działania Czas działania Ketamina IV: 0,5-2 mg/kg 10-15 s 10-15 min IM: 5-10 mg/kg 5-10 min 15-30 min Propofol IV: 1-2-3 mg/kg < 1 min. 5-15 min.
Ketamina (mg/kg)
Ketamina w sedacji now. Niezbyt skuteczna Dawka? Kombinacje (midaz., FNT, zwiotczenie?)
Propofol
Propofol Pochodna Fenolu Emulsja tłuszczowa Metabolizm wątrobowy, wydalanie przez nerki Szybki początek, krótki czas działania Działa na GABA A Dawka : 1-2.5 mg/kg
GABA receptor
Propofol do intubacji noworodków Ghanta S. i wsp. PEDIATRICS 2007; 119, 1249-55 Zbadano 63 noworodki 2 grupy propofol i MF., Atr., Sx. Określono czasy: przygotowania leków, do zaśnięcia i wykonania samej procedury intubacji
Czasy przy intubacji (sek.) Propofol Morf,Atr,Scolina 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 180 960 Przygotowane leków 60 60 Zaśnięcie 120 260 Czas intubacji
Propofol vs Morfina, atropina, suxametonium (M.A.S.) vs. do intubacji wcześniaków Ghanta S. i wsp. PEDIATRICS 2007; 119 (6), 1249-55
Akcja serca podczas intubacji
Atropina Zapobiega bradykardii po fentanylu, remifentanylu i sukcynylcholinie Przydatna zwłaszcza przy > 1 dawki skoliny Dawka: 0.02 mg/kg IV
Zwiotczenie
Suxametonium = skolina + Błyskawicznie i krótko działa + Dobrze znana Wagomimetyk, uwalnia histaminę Drżenia pęczkowe (> 6 roku ż.) Może wywołać hipertermię złośliwą i uszodzenie mięsni ze wzrostem K +
Wzrost K + po skolinie U zdrowych pacjentów: o 0,5 1 meq/l Ciężkie schorzenia j. brzusznej o 2,5 3,1 meq/l Schorzenia nerwowo-mięśniowe: o 1-6 meq/l!!!
Wskazania do skoliny Krótkie, 2-5 minutowe zwiotczenie Pełny żołądek Crash induction Przewidywana trudna intubacja
Alternatywy dla skoliny Intubacja bez zwiotczenia (tiopental, propofol, środki wziewne) Inne środki zwiotczające: rokuronium, mivacurium (niedepolaryzujące).
Początek działania Magorian T i in.: Anesthesiology 1993; 7: 913-918 WEKURONIUM Esmeron 0,6mg/kg Esmeron 0,9 Eesmeron 1,2 Skolina 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Czas do intubacji (sekund)
Długość trwania bloku (do T 1 = 25%) Rokuronium Wekuronium Miwakurium Suksametonium 0 5 10 15 20 25 30 minut
Premedykacja do intubacji noworodka Fentanyl+Atropina vs Fentanyl, Atropina, Mivacurium Nagrania video 41 noworodków z m.c ~ 1600 g Atropina 0,02 mg/kg 2 µg/kg Fentanylu 0,2 µg/kg Mivacronu Roberts K i wsp. Pediatrics 2006; 118: 1583-91
Atropina i Fentanyl vs Atropina, Fentanyl i Mivacurium
Dodatek zwiotczenia, a intubacja
Kwestionariusz n.t. leków do intubacji Sarkar S i w sp. J Perinatol 2006: 26, 286 289 Odpowiedzi - zwiotczenie 25% używa regularnie lub okazyjnie zwiotczenia: Mivacurium: 50% Suxamethonium (Skolina) : 21,4% Wecuronium: 14,3% Pankuronium: 14,3%
Wyniki Jeżeli zwiotczenie - to w połączeniu z : Atropiną + opioidem: 50% Samym opioidem: 35,7% Atropiną i Midazolamem: 14,3%
Rokuronium vs Suxametonium do intubacji dzieci po wprowadzeniu tiopentalem i.v. Dawka 0,9 mg/kg dawała podobne warunki jak skolina 1,5 mg/kg Dawka 0,6 mg/kg niewystarczająca Claudia Cheng i wsp. Pediatric Anesthesia 2002;12 :140-145
10 Anesth Analg 1998;87:1259-62 Skolina 1,5 mg/kg Rokuronium 1,2 mg/kg 8 6 Warunki do intubacji 4 2 0 Doskonałe Dobre Takie sobie Złe
Wytyczne kanadyjskie (2011, 2014)
Fentanyl Citrate 4mcg/kg Atropine Sulphate 20mcg/kg Suxamethonium Chloride 2mg/kg
Podsumowanie Intubacja jest stresem dla obu stron ; Anestezja i analgezja są potrzebne; Zwiotczenie ułatwia wykonanie zabiegu; Brak optymalnego środka, jak na razie. Nowe propozycje: Sufentanil nosowo
Dziękuję za uwagę
Smarowanie rurki Brak sensu