Leki anestetyczne. Autorzy: Adam Nawrocki Paweł Kozielewicz

Transkrypt

1 Leki anestetyczne Autorzy: Adam Nawrocki Paweł Kozielewicz

2 1. Znieczulenie: - definicje - teorie - fazy 2. Efekty niepożądane 3. Leki: - stosowane w premedykacji - anestetyki wziewne - anestetyki dożylne 4. Anestezjologia w Polsce

3 Znieczulenie Znieczulenie ogólne dotyczy ośrodkowego układu nerwowego (OUN, CNS) Znieczulenie miejscowe dotyczy obwodowego układu nerwowego (PNS)

4 Znieczulenie ogólne Jest to stan cechujący się utratą świadomości, zniesieniem bólu, zniesieniem odruchów nerwowych, ruchów dowolnych oraz zmniejszeniem napięcia mięśniowego. Następuje zahamowanie prawie wszystkich czynności OUN z wyjątkiem czynności ośrodków autonomicznych rdzenia przedłużonego, tj. ośrodka oddechowego i naczynioruchowego, niezbędnych do podtrzymania podstawowych funkcji życiowych.

5 Pojęcia Dawka progowa (minimalna, subterapeutyczna) najmniejsza dawka środka, która wywołuje pewne reakcje ze strony organizmu, Dawka lecznicza (terapeutyczna) dawka środka, która wywołuje wyraźne zmiany (pobudza lub hamuje) w czynnościach narządu, Dawka skuteczna dawka środka, która ma pożądane działanie Dawka maksymalna największa dawka lecznicza Dawka toksyczna dawka środka, która wywołuje zmiany patologicznie w obrębach narządów, Dawka śmiertelna (letalna) dawka środka, która poraża ważne dla życia czynności, tj. oddychanie czy czynność serca. LD 50 dawka środka, która jest letalna dla 50% badanych zwierząt Ponadto CD 50 (dla leczniczej), TD 50 (dla toksycznej) i ED 50 (dla skutecznej)

6 Pojęcia Indeks (wskaźnik) terapeutyczny określa stosunek między dawką bezpieczną, skuteczną a dawką wywołującą efekty niepożądane Sposoby wyrażania: indeks terapeutyczny (wg Erlicha) = maks. dawka tolerowana min. dawka terapeutyczna indeks terapeutyczny = LD ED 50 50

7 Pojęcia Synergizm dwa lub więcej leków zastosowanych równocześnie wspiera się w działaniu farmakologicznym: addycyjny i hiperaddycyjny, Antagonizm dwa lub więcej leków o przeciwnym działaniu zastosowanych jednocześnie zahamowuje lub znosi działanie farmakologiczne: konkurencyjny, funkcjonalny i chemiczny, Nadwrażliwość na lek, np. niedoczynność tarczycy nasila wrażliwość na anestetyki Piper methysticum tzw. Kava kava

8 Teorie znieczulenia ogólnego Teoria lipidowa badania Overtona i Meyera Teoria proteinowa

9 Teoria lipidowa zakłada działanie na objętość błony komórkowej wzrost objętości błony przez wniknięcie anestetyku zmienia funkcję błony wzrost płynności błony umożliwienie interakcji (o charakterze współzawodnictwa) z ligandami białkowymi

10 Teoria proteinowa działanie znieczulające powiązane jest z wpływem na receptory w błonie komórkowej największe znaczenie ma oddziaływanie z receptorami: hamowanie (odpowiada za analgezję): - glutaminianergiczne NMDA - cholinergiczne - serotoninergiczne 5-HT pobudzenie (odpowiada za analgezję i amnezję): - GABA A podjednostka α-5 - glicynowe

11 Działanie na GABA A receptor jonotropowy (podjednostki: α 1-6, β 1-3, γ 1-3, δ, ε, π, ω) otwierany pod wpływem kwasu γ-aminomasłowego (GABA) napływ jonów chlorkowych do wnętrza komórki powoduje hiperpolaryzację jej błony komórkowej (inaczej dzieci, inaczej osoby dorosłe)

12 Działanie na GABA A znaczne występowanie tych receptorów w hipokampie hipokamp jest częścią układu limbicznego i odpowiada za pamięć wpływ na receptory GABA-ergiczne w hipokampie powoduje amnezję

13 Działanie na GABA A te receptory postsynaptyczne są głównym miejscem działania leków znieczulających (np. propofolu) w mózgu presynaptyczne zwiększenie wydzielania GABA zwiększenie stężenia anionów chlorkowych bezpośrednia aktywacja postsynaptycznego receptora GABA A (podjednostka α-5 odpowiada za niepamiętanie wydarzeń podczas narkozy)

14 Działanie na receptor NMDA(R) receptor jest tetramerem złożonym z dwóch podjednostek NR1 i dwóch podjednostek NR2 jest to kanał pobudzający, nieselektywny, jonotropowy Mg 2+, Zn 2+ blokują ten kanał Ca 2+ i Na + napływają do komórki, K + opuszcza ją kwas glutaminowy jest głównym aktywującym przekaźnikiem w OUN

15 Działanie na receptor NMDA(R) antagoniści receptora będą wyzwalać efekt hamujący na OUN leki znieczulające (podtlenek azotu i ketamina) blokują receptor przez wiązanie się w środku kanału możliwe jest też, że ketamina współdziała z kationami magnezowymi wyzwalanie analgezji

16 Inne możliwości wpływ na stężenie kationów wapnia (zmiejszenie) niektóre leki mogą być agonistami receptorów kanabinoidowych CB1 zmniejszenie wydzielania acetylocholiny z zakończeń nerwów obwodowych

17 Fazy znieczulenia ogólnego - fizjologicznie 1. Utrata świadomości bodźce inne niż bólowe nie wywołują odpowiedzi, 2. Analgezja bodźce bólowe nie wywołują odpowiedzi, 3. Zwiotczenia mięśni szkieletowych.

18 Fazy znieczulenia ogólnego - klinicznie 1. Indukcja 2. Okres podtrzymywania 3. Budzenie 4. Okres postanestetyczny

19 Operacja ze znieczuleniem ogólnym 1. Przygotowanie do operacji: badania (morfologia krwi i moczu), wywiad z anestezjologiem, niespożywanie pokarmów na co najmniej 6 godzin przed, defekacja i mikcja, 2. Premedykacja: podanie domięśniowo środków farmakologicznych na ok. 1h przed zabiegiem, 3. Operacja: kontrolowanie tętna, ciśnienia i utlenowania krwi (pulsoksymetr), podanie środka indukującego (dożylnie przez cewnik), założenie maseczki tlenowej i następnie podanie środka wziewnego przez rurkę intubacyjną w celu podtrzymania anestezji; wybudzenie (zalecane głębokie oddychanie bo niskie ciśnienie krwi), stres operacyjny : odpowiedzialny za wzmożoną aktywność podwzgórza, przysadki i nadnerczy 4. Okres pooperacyjny: podawanie środków przeciwbólowych (ketoprofen, paracetamol, morfina), obserwacja.

20 Metody indukcji i podtrzymania znieczulenia TIVA (Total Intravenous Anaesthesia) indukcja oraz podtrzymanie znieczulenia ze pomocą środka dożylnego (propofol) VIMA (Volatile Induction and Maintenance Anaesthesia) indukcja i podtrzymanie znieczulenia za pomocą środka wziewnego (dezfluran i sewofluran) najczęściej łączy się indukcję dożylną z podtrzymaniem wziewnym wiele możliwości kombinacji substancji leczniczych

21 Efekty niepożądane depresja układu oddechowego i sercowo-naczyniowego wpływ na układ wydzielania wewnętrznego przenikają przez łożysko, wpływ na macicę i płód odkładanie się amyloidu β w komórkach nerwowych mózgu =>rozwój choroby Alzheimera fosforylacja białka tau dzieci, które przed ukończeniem 3. roku życia przeszły operację w znieczuleniu ogólnym, osiągały gorsze wyniki w nauce i miały niższe IQ (?) niebezpieczeństwo groźnych powikłań przy znieczuleniu ogólnym wzrasta wraz z wiekiem

22 Białko tau białko kodowane przez gen MTBT1 na chromosomie 17 związane z mikrotubulami (Microtubules Associated Protein, MAP) stabilizuje mikrotubule, szczególnie ważne w komórkach nerwowych modyfikacja białka tau przez przyłączenie reszt fosforanowych => tworzenie tzw. splotów neurofibrylarnych => choroba Alzheimera

23 Efekty niepożądane Wpływ na: układ oddechowy przyspieszenie oddechu i zmniejszenie objętości oddechowej, co prowadzi do spadku wentylacji minutowej; zwiotczenie mięśni międzyżebrowych i przepony; duże dawki leku prowadzą do bezdechu; hiperkapnia układ sercowo-naczyniowy zmniejszenie ciśnienia krwi (wyjątek: podtlenek azotu i ketamina) proporcjonalnie do dawki; w trakcie trwania narkozy represja słabnie wskutek działania układu adrenergicznego układ hormonalny względna hiperglikemia ([glukoza]>140 mg/dl); spadek poziomu testosteronu (halotan) macicę i płód zwiotczają mięśnie macicy przez co zwiększają utratę krwi podczas porodu i poronienia; powodowanie hipotensji u płodu

24 Premedykacja równie ważna wizyta lekarza i rozmowa z pacjentem stosowane leki: - uspokajające, przeciwlękowe i nasenne - cholinolityczne - przeciwbólowe - przeciwwymiotne i neuroleptyczne

25 Leki uspokajające, przeciwlękowe i nasenne ważne dla pacjentów o znacznym nasileniu niepokoju, osłabionych przewlekłymi chorobami, dla dzieci i osób starszych benzodiazepiny: - diazepam, lorazepam, midazolam Leki cholinolityczne stosowane w celu zmniejszenia wydzielania w drogach oddechowych zapobiegają bradykardii atropina, skopolamina, glikopironium Atropa belladonna

26 Leki przeciwbólowe NLPZ stosowane podawane w dniu poprzedzającym znieczulenie (znieczulenie wyprzedzające), szczyt ich działania przypada na okres bezpośredni okres pooperacyjny Leki przeciwwymiotne i neuroleptyczne prometazyna stosowana zwłaszcza u dzieci droperidol W operacjach doraźnych leki zobojętniające treść żołądka i przyspieszające jego opróżnienie.

27 Leki znieczulenia ogólnego Wziewne Halotan Sewofluran Enfluran Izofluran Dezfluran Podtlenek azotu

28 HALOTAN 2-bromo-2-chloro-1,1,1-trifluoroetan współczynnik podziału krew : gaz 2,4 współczynnik podziału olej : gaz 220 MAC (% v/v) 0,8

29 HALOTAN ZALETY niska wartość MAC rozszerzenie oskrzeli wspomaganie zwiotczenia mięśniowego niewybuchowy cena Synergizm z adrenaliną => komorowe skurcze dodatkowe WADY duży współczynnik podziału olej : woda => dość wolne wybudzanie obniża ciśnienie metabolizowany (30%) również do jonów fluorkowych => nefrotoksycznie przy wielokrotnym stosowaniu uszkadza wątrobę zwiększenie temperatury ciała przez uwalnianie Ca2+

30 2-chloro-1-(diflurometoksy)-1,1,2-trifluoroetan współczynnik podziału krew : gaz 1,9 współczynnik podziału olej : gaz 98 MAC (% v/v) 0,7 ENFLURAN

31 ENFLURAN ZALETY mniejsze wytwarzanie fluorków niż halotan szybsza indukcja i szybsze wybudzenie niż halotan mniejsze ryzyko hepatotoksyczności mniejsze zagrożenie zaburzeniami rytmu serca wzmaga działanie środków zwiotczających WADY występuje hipertermia złośliwa drgawkotwórczy działanie epileptogenne

32 IZOFLURAN 2-chloro-2-(difluorometoksy)-1,1,1-trifluoroetan współczynnik podziału krew : gaz 1,4 współczynnik podziału olej : gaz 91 MAC (% v/v) 1,2

33 IZOFLURAN ZALETY prawie nie ulega metabolizmowi (0,17%) nie wywołuje drgawek mniejsze działanie depresyjne na serce wzmaga działanie środków zwiotczających WADY zespół podkradania drażnienie dróg oddechowych cena

34 SEWOFLURAN 1,1,1,3,3,3-heksafluoro-2-(fluorometoksy)propan współczynnik podziału krew : gaz 0,6 współczynnik podziału olej : gaz 53 MAC (% v/v) 2,1

35 SEWOFLURAN ZALETY nie drażni dróg oddechowych przyjemny zapach prawie nie ulega metabolizmowi nie wpływa depresyjnie na serce i układ krążenia ochrania przed zamknięciem światła tętnicy po operacji WADY opisano niewiele działań niepożądanych bardzo droga cena opakowania

36 2-(difluorometoksy)-1,1,1,2-tetrafluoroetan współczynnik podziału krew : gaz 0,4 współczynnik podziału olej : gaz 23 MAC (% v/v) 6,1 DEZFLURAN

37 DEZFLURAN ZALETY najszybsza indukcja i wybudzenie pozwala na szybkie zmiany głębokości znieczulenia niewielki metabolizm w minimalnym stopniu wpływa na krążenie WADY wymagane duże stężenia bo słaby anestetyk lekkie drażnienie górnych dróg oddechowych eterowa woń zwiększa ciśnienie śródczaszkowe największa produkcja tlenku węgla CO

38 PODTLENEK AZOTU tlenek azotu (I) współczynnik podziału krew : gaz 0,5 współczynnik podziału olej : gaz 1,4

39 PODTLENEK AZOTU ZALETY bezwonny szybkie działanie działanie przeciwbólowe stosowany głównie w celu zmniejszenia stężenia innego anestetyku (pomocniczo) WADY zmniejsza ciśnienie parcjalne tlenu pęcherzykach płucnych => przejściowa hipoksja dyfuzyjna hamuje aktywność syntazy metioninowej => depresja szpiku kostnego występowanie poronień u kobiet pracujących na salach operacyjnych

40 Leki znieczulenia ogólnego Dożylne benzodiazepiny (diazepam i midazolam w pediatrii) tiopental etomidat ketamina propofol

41 TIOPENTAL 5-etylo-5-(1-metylobutylo)-2-tio-1H,3H,5H-pirymidyno-4,6-dion (stosowany w postaci soli sodowej)

42 TIOPENTAL ZALETY duża lipofilność => pokonanie bariery krew mózg szybkie działanie (ok. 30 sek.) synergizm z ketaminą WADY duża lipofilność =>szybka i duża kumulacja w tkankach wolny metabolizm (okres półtrwania 11h) nie może być podawany do podtrzymania znieczulenia nie działa przeciwbólowo niski indeks terapeutyczny krzepnięcie krwi i martwica ręki, gdy podany dotętniczo

43 KETAMINA 2-(2-chlorofenylo)-2-metyloaminocykloheksanon

44 KETAMINA ZALETY zwiększa wentylację po krótkim bezdechu może być stosowana u dzieci wskazana u pacjentów z objawami wstrząsu do inwazyjnych badań diagnostycznych działanie silnie przeciwbólowe WADY późniejsze działanie niż tiopental halucynacje po wybudzeniu ruchy mimowolne wzrost ciśnienia krwi (do 25%) => działanie adrenomimetyczne podana w dużych dawkach ma wpływ na receptory opioidowe µ i σ, synergizm z tiopentalem, antagonizm z benzodiazepinami

45 2,6-diizopropylofenol PROPOFOL

46 PROPOFOL ZALETY szybki metabolizm szybka indukcja znieczulenia (ok. 30 sek.) szybkie i pełne odzyskanie świadomości okres półtrwania od 3-5 h stosowany w tzw. chirurgii jednodniowej WADY dość silna depresja układu krążenia przedłużony bezdech podczas indukcji wysoka cena

47 Anestezjologia w Polsce Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii ok anestezjologów znieczulenie anestezjolog albo pod jego nadzorem ok. 400 znieczuleń w ciągu roku prowadzenie oddziałów intensywnej terapii dyżury anestezjologów w karetkach

48 Anestezjologia w Polsce Koszt 1 ml pary anestetyku HALOTAN Narcotan, Leciva IZOFLURAN Forane, Abbott SEWOFLURAN Sevoflurane, Abbott DESFLURAN Suprane, Baxter Cena opakowania handlowego 165,- PLN 816,- PLN 1050,- PLN 628,- PLN Objętość opakowania handlowego 250 ml 250 ml 250 ml 240 ml Cena 1 ml płynu 0,66 PLN 3,26 PLN 4,20 PLN 2,62 PLN Ilość par uzyskiwanych z 1 ml płynu 227 ml 195 ml 183 ml 215 ml Cena 1 ml pary 0,0029PLN 0,0167 PLN 0,0229 PLN 0,0122 PLN

49 Anestezjologia w Polsce 1,74 / przypadków zgonu lub trwałego kalectwa Jest to 2-15% zgonów operacyjnych 80% zgonów związanych ze znieczuleniem jest błąd ludzki NZK związane z anestezją zgon w 55-72%

50 Anestezjologia w Polsce 52% anestezjologów w Polsce znieczuliło jednocześnie więcej niż jednego chorego zdarzenie krytyczne - sytuacja, która jeśli nie zostanie w porę zauważona i skorygowana, w sposób jednoznaczny może doprowadzić do przedłużonego pobytu chorego w szpitalu, inwalidztwa lub zgonu częstość występowania zdarzeń krytycznych 1,2%

51 Dziękujemy za uwagę