Znieczulenie pacjentów otyłych

Transkrypt

1 Mierki Mrągowo Znieczulenie pacjentów otyłych Tomasz Gaszyński Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 1

2 Mierki Mrągowo Problemy anestezjologiczne z chorym otyłym Drogi oddechowe Wentylacja zastępcza Dostęp dożylny Farmakologia anestetyków Wpływ na układ oddechowy i krążenia operacji i znieczulenia 2

3 Otyłość opisuje się na podstawie stosunku idealnej wagi ciała odczytywanej z odpowiednich tabel do wagi rzeczywistej lub za pomocą wskaźnika masy ciała tzw. BMI BMI= waga rzeczywista w kilogramach wzrost badanego w metrach do kwadratu Chorobliwa otyłość to BMI > 40 kg/m2 lub BMI> 35 kg/m2 i choroby towarzyszące otyłości np. HA, DM, ChNS Superotyłość to BMI> 50 kg/m2 3

4 Mierki Mrągowo Otyłość 20% > IBW BMI > Definicje Otyłość chorobliwa, patologiczna, znacznego stopnia 2 x IBW BMI > 35 4

5 Mierki Mrągowo Liczba pacjentów otyłych operowanych będzie rosnąć 1. Rosnący dobrobyt społeczeństwa, a co za tym idzie polepszający się stan odżywienia głównie młodszej części populacji 2. Częstsze sięganie po metody chirurgiczne leczenia różnych schorzeń, również wśród osób otyłych. 3. Ostatnio coraz modniejsze staje się operacyjne leczenie nadmiernej otyłości jako alternatywa dla różnych diet, uprawiania sportów czy metod fizykoterapii co w opinii części pacjentów jest zbyt męczące i czasochłonne. 5

6 Mierki Mrągowo DROGI ODDECHOWE zmiany anatomii górnych dróg oddechowych wpływające na możliwość prowadzenia wentylacji i warunki intubacyjne: stosunkowo krótka i gruba szyja, nadmiar tkanek miękkich w okolicy krtani i podniebienia, krtań przesunięta ku przodowi stosukowo duży język i grube policzki. Laryngoskopia bezpośrednia może być dodatkowo utrudniona przez: ograniczenia ruchomości szyi uniesienie poziomu klatki piersiowej, 6

7 Mierki Mrągowo Trudna intubacja a otyłość Najlepszym wykładnikiem prawdopodobieństwa trudnej intubacji u otyłych jest obwód szyi. Jeśli szyja jest gruba czyli zatarte są granice żuchwy, brak linii podbródka lub obwód szyi przekracza 50 cm to prawdopodobieństwo "trudnej intubacji" wzrasta nawet dwukrotnie. Typowe testy przedoperacyjne typu test Mallampathegio itd. Nie są miarodajne w tej grupie chorych! Gaszynski T. Standard Clinical Tests for Predicting Difficult Intubation are not useful among morbidly obese patients. Anesthesia Analgesia 2004; 99: 956 7

8 Intubacja Odsetek nieudanych intubacji u otyłych może sięgać 13%, ale w badaniach własnych ok. 4%- zależy od doświadczenia zespołu anestezjologicznego. Intubacja bez zwiotczenia (np.w dużych dawkach propofolu lub indukcja wziewna). Mierki Mrągowo awake intubation po miejscowym znieczuleniu wejścia do krtani.(?) Gaszyński T, Strzelczyk J, Gaszyński W: Ocena przydatności testów klinicznych w kierunku rozpoznania prawdopodobieństwa trudnej intubacji u chorych otyłych. Twój Magazyn Medyczny- Chirurgia 2003; 3:

9 Wskazane posiadanie sprzętu na wypadek trudności z intubacją. Laryngoskop Mc Coy, Alternatywne przyrządy do udrożnienia dróg oddechowych np. maska krtaniowa lub rurka krtaniowa, Bronchofiberoskopy, Zestawy do konikopunkcji, Mierki Mrągowo Gaszynski TM, Strzelczyk JM, Gaszynski WP: The Laryngeal Tube for Airway Management in Morbidly Obese. European Journal of Anaesthesiology 2003;20, supplement 30: 37 9

10 Mierki Mrągowo Polepszenie warunków intubacji Zastosowanie laryngoskopów optycznych np. AirTraq Dhonneur G; Ndoko S; Amathieu R; Housseini LE; Poncelet C; Tual L; Tracheal intubation using the Airtraq in morbid obese patients undergoing emergency cesarean delivery.anesthesiology; 2007 Mar; 106(3); p

11 Intubacja Warunki intubacji można poprawić podnosząc górną połowę ciała chorego o około 30 stopni poprzez np. zastosowanie poduszek i zwiniętych prześcieradeł. Ułatwia to wprowadzenie laryngoskopu poprzez zmniejszenie kąta pomiędzy poziomem klatki piersiowej i twarzą. Takie ułożenie poprawia również nieznacznie wentylację zastępczą. Gaszyński T, Gaszyński W. Ułożenie do intubacji i wkłucia centralnego u chorych otyłych. Anestezjologia Intensywna Terapia 2004; 36:

12 12

13 13

14 14

15 15

16 Mierki Mrągowo Otyłość i preoksygenacja Okres bezpiecznego bezdechu (safe apnea period) przed intubacją można wydłużyć układając pacjenta z uniesionym wezgłowiem w trakcie biernej oksygenacji. Dixon BJ,Dixon JB,Carden JR,et al.preoxygenation is more effective in the 25 degrees headup position than in the supine position in severely obese patients:a randomized controlled study.anesthesiology 2005;102:

17 Mierki Mrągowo Jak prowadzić wentylację mechaniczną u otyłych? Zalecana jest wentylacja kontrolowana przy użyciu FiO 2 około 0,5, a u pacjentów z chorobami układu oddechowego lub krążenia FiO 2 1,0. Zastosowanie PEEP może poprawić PaO 2, jeśli ulegnie obniżeniu do niebezpiecznie niskich wartości. Pelosi P,Ravagnan I,Giurati G,et al.positive end-expiratory pressure improves respiratory function in obese but not in normal subjects during anesthesia and paralysis. Anesthesiology 1999;91 (5):

18 Mierki Mrągowo Jak prowadzić wentylację mechaniczną u otyłych? U otyłych z BMI nieznacznie powyżej 40 kg/m2 standardowo stosowana wentylacja CMV Volume Control jest skuteczna i możliwa do prowadzenia. Stosuje się TV 8-10 ml/kg z MV w granicach ml, RR /min i EtCO mmhg. Badania nad stosowaniem wyższych objętości nie wykazały ich skuteczności w polepszeniu oksygenacji i zmniejszeniu występowania ognisk niedodmowych u otyłych. Sprung J,Whalley D,Falcone T.The effects of tidal volume and respiratory rate on oxygenation and respiratory mechanics during laparoscopy in morbidly obese patients.anesth Analg 2003;97 (1):

19 Mierki Mrągowo Farmakologia objętość dystrybucji czas półtrwania GFR klirens nie zmetabolizowanych środków tkanki tłuszczowej Możliwe zapotrzebowanie i wolniejsza eliminacja środków anestetycznych rozpuszczalnych w tłuszczach ( Istotne klinicznie?) 19

20 Mierki Mrągowo Farmakologia Szybszy metabolizm środków wziewnych biotransformacja w otyłości Sewofluran Metabolizowany 100% szybciej u otyłych niż u nieotyłych Gaszyński T, Gaszyński W: Kliniczne zastosowanie nowych środków anestetycznych w znieczuleniu ogólnym u osób z otyłością znacznego stopnia. Ordynator Leków 2003; 15,

21 Mierki Mrągowo Farmakologia Desfluran najsłabiej ulega przemianie < 0.02% Desfluran 0.2% Sewofluran Desfluran jako jeden z zalecanych środków Niska wsp. rozpuszczalności Szybka eliminacja Bez wpływu niewydolności wątroby i nerek Arain SR,Barth CD,Shankar H,Ebert TJ.Choice of volatile anesthetic for the morbidly obese patient:sevoflurane or desflurane.j Clin Anesth 2005;17 (6):

22 Farmakologia Mierki Mrągowo objętość dystrybucji Opóźniony klirens środków rozpuszczalnych w tłuszczach Prawdopodobnie potrzebne większe dawki nasycające Rzadziej podawane dawki podtrzymujące Dawki wyliczane na wagę rzeczywistą/ skorygowaną Opioidy: FNT i alfentanyl waga skorygowana, remifentanyl - IBW Gaszyński T, Strzelczyk J, Gaszyński W: "Porównanie znieczulenia z użyciem remifentanylu, alfentanylu i fentanylu u pacjentów z otyłością, znacznego stopnia." Anestezjologia Intensywna Terapia, Suplement I/2002:

23 Mierki Mrągowo Farmakologia Środki hydrofilne Ograniczona objętość dystrybucji Bez wpływu objętość tkanki tłuszczowej Dawkowanie wg IBW Środki zwiotczające Anestetyki dożylne ALE: Wolniejszy początek działania i krótszy czas działania środków zwiotczających tak dawkowanych można podawać na wagę skorygowaną Sukcynylodwucholina na WAGĘ RZECZYWISTĄ! Propofol podawać na wagę skorygowaną A. Tokarz, T. Gaszyński, J. Strzelczyk, W. Gaszyński: Cisatrakurium w dawce intubacyjnej 0,2 mg kg-1 c.c. u pacjentów z otyłością znacznego stopnia podawane na wagę należną ; Anestezjologia Inensywna Terapia 2002, 34,

24 Mierki Mrągowo Wybór znieczulenia Nie ma dowodów na wyższość znieczulenia wziewnego nad dożylnym w tej grupie chorych Zastosowane znieczulenie nie ma istotnego wpływu na czas budzenia, a przebieg okresu pooperacyjnego jest podobny. Gaszyński T, Strzelczyk J, Machała W, Bytniewski P, Gaszyński W. Porównanie wpływu anestezji wziewnej z wykorzystaniem sewofluranu lub anestezji całkowicie dożylnej (TIVA) przy użyciu propofolu na szybkość wybudzenia i przebieg pooperacyjny u pacjentów z otyłością znacznego stopnia. Twój Magazyn Medyczny- Chirurgia II 2005, X; 6(155): 6-10 Dotyczy to również zastosowanego opioidu. Gaszynski T, Strzelczyk J, Gaszynski W. Post-anesthesia Recovery after Infusion of Propofol with Remifentanil or Alfentanil or Fentanyl in Morbidly Obese Patients. Obesity Surgery 2004; 14(1):

25 Mierki Mrągowo Zastosowanie pomiaru głębokości snu anestetycznego pozwala na idywidualizację dawkowania i w większości przypadków redukcję sumarycznych dawek podawanych środków Gaszynski TM, Strzelczyk JM, Gaszynski WP: A Total Propofol Consumption in Morbidly Obese during General Anaesthesia According to BIS Monitoring. European Journal of Anaesthesiology 2003;20, supplement 30:

26 Mierki Mrągowo Postępowanie okołooperacyjne: Premedykacja ryzyko aspiracji H 2 blokery 12 godz przed znieczuleniem i w dniu znieczulenia Rozważyć korzyści anksjolityków w premedykacji- unikać depresji ośrodka oddechowego 26

27 Mierki Mrągowo Przygotowanie do znieczulenia Odpowiednie rozmiary mankietów ciśnieniowych za mały zawyża pomiar. W krótkich procedurach można mierzyć na nadgarstku W większości procedur planowych krótkich wystarczy dostęp obwodowy- trudności z założeniem dostępu IV zależą jedynie od kwalifikacji. Można wykonać punkcję z USG Dostęp centralny trudny i niebezpieczny Gaszynski T. Anesthetic complications of gross obesity. Curr Opin Anaesthesiol 2004; 17:

28 Mierki Mrągowo Dostęp centralny Standardowe igły w zestawach często zbyt krótkie. Wskazana punkcja pod kontrolą USG. Zastosowanie dłuższej igły 16 G do punkcji podpajęczynówkowej. Gaszyński T, Gaszyński W. Ułożenie do intubacji i wkłucia centralnego u chorych otyłych. Anestezjologia Intensywna Terapia 2004; 36:

29 Mierki Mrągowo Dostęp centralny Nie odciągać fałdu skórnego po puszczeniu często cewnik ulega zagięciu Pamiętać o głębszym umiejscowieniu cewnika cm. Opisywane przypadki wysuwania się cewnika z żyły 29

30 30

31 Mierki Mrągowo Wpływ operacji i znieczulenia W przypadku operacji laparoskopowych zmiana nachylenia stołu operacyjnego na antytrendelenburga (Fowlera) nie ma istotnego pozytywnego wpływu na parametry krążeniowowentylacyjne pacjentów z nadwagą znacznego stopnia, natomiast wytworzenie odmy otrzewnowej za pomocą podaży CO2 w sposób istotny wpływa na wymianę gazową i podatność płuc. Casati A,Comotti L,Tommasino C,et al.effects of pneumoperitoneum and reverse Trendelenburg position on cardiopulmonary function in morbidly obese patients receiving laparoscopic gastric banding.eur J Anaesthesiol 2000;17:

32 Pozycja Anty-Trendelenburga (Fowlera) : Reverse Trendelenburg Position RTP najlepsza pozycja śródoperacyjna RTP podatność płuc FRC Zmiana pozycji na RTP jest lepszym rozwiązaniem niż zwiększanie TV and PEEP Perilli et al. Obes Surg Aug;13(4):

33 Mierki Mrągowo Wpływ operacji i znieczulenia Otyli nie powinni leżeć zupełnie płasko Wezłgowie uniesione Leżący płasko otyli podczas pneumoperitoneum mają FRC zmniejszone do 40% wartości wyjściowej i rzut serca zmniejszony o 25% Gaszynski T, Machala W, Szewczyk T, Gaszynski W. The influence of pneumoperitoneum and anti-trendellenburg position on Cardiac Output in morbidly obese. Eur J Anesth 2006; 23 Supp 37:53 33

34 Mierki Mrągowo Wpływ pneumoperitoneum i RTP na rzut serca u otyłych Cardiac Output (l/min) 8 6 p< CO 2 0 T1 T2 T3 T1- początek znieczulenia, T2- pneumoperitoneum, T3- RTP Gaszynski T, Machala W, Szewczyk T, Gaszynski W. The influence of pneumoperitoneum and anti-trendellenburg position on Cardiac Output in morbidly obese. Eur J Anesth 2006; 23 Supp 37:53 34

35 Mierki Mrągowo Wpływ operacji i znieczulenia Otwarcie otrzewnej zwiększa podatność płuc o 16%*. Podobnie działa uniesienie powłok i zmniejszenie ciśnienia śródbrzusznego za pomocą wyciągów FRC polepszenie oxygenacji * Doświadczenia własne 35

36 Mierki Mrągowo Znieczulenie regionalne Anestezja przewodowa Zapotrzebowanie o 20 25% mniejsze na środki znieczulenia miejscowego Tkanka tłuszczowa w przestrzeni zewnątrzoponowej uciska na sploty żylne Analgezja zewnątrzoponowa pooperacyjnie zmniejsza ilość powikłań oddechowych Gaszyński T, Gaszyński W, Strzelczyk J: Doświadczenia własne w analgezji pooperacyjnej u chorych z otyłością znacznego stopnia ze szczególnym uwzględnieniem analgezji zewnątrzoponowej. Ból 2003; 4:

37 Mierki Mrągowo Pooperacyjnie Podwyższone ryzyko CRE (Critical Respiratory Event) SAP lub hypowentylacja w otyłości w wywiadzie Duża operacja brzuszna lub torakochirurgiczna Ekstubacja opóźniona do momentu Pełnego odwrócenia bloku nerwowo-mięsniowego potwierdzonego akcelerometrycznie Pacjent całkowicie wybudzony Zalecane pozostawienie na oddechu zastępczym w pierwszej dobie po zabiegu: duży zabieg operacyjny, BMI>50, wiek>50 lat, mężczyzna, w wywiadzie SAP, hypowentylacja w otyłości Gaszyński T, Gaszyński W, Strzelczyk J: Ostra niewydolność oddechowa u pacjentów otyłych. Twój Magazyn Medyczny- Chirurgia 2003; 3:

38 Mierki Mrągowo Jak prowadzić chorych otyłych po zabiegu na wentylacji wspomaganej? W pierwszych godzinach po zabiegu prowadzi się wentylację zastępczą CMV. Następnie przechodzi się na SIMV lub CPAP/PS w zależności od siły, częstości, objętości i minutowej wentylacji na własnym oddechu. 38

39 Mierki Mrągowo Sedacja do wentylacji mechanicznej Do sedacji chorego otyłego podłączonego do respiratora powinno się stosować środki krótkodziałające takie jak propofol, remifentanyl, dexmedetomidyna. Gaszynski T, Strzelczyk J, Gaszynski W. Dexmedetomidine for sedation in mechanically ventilated morbidly obese: a comparison with midazolam, remifentanil and propofol- preliminary report. European Journal of Anaesthesiology 2004;21, supplement 32:

40 Mierki Mrągowo Czy u otyłych można zapobiegać hipoksji w okresie pooperacyjnym? Zastosowanie CPAP w systemie NIV (wentylacji nieinwazyjnej) przez maski twarzowe, nosowe lub całkowicie twarzowe poprawia utlenowanie przez pogłębianie oddechu. Gaszyński T, Machała W, Piotrowski D. CPAP Boussignac in postoperative period in morbidly obese. Obes Surg

41 Mierki Mrągowo Analgezja pooperacyjna PCA jako najlepsza metoda, można podawać środki zarówno dożylnie jak i zewnątrzoponowo w tym systemie Unikać podawania dożylnie opioidów Można stosować analgezję łączoną: niewielka dawka opioidu i NLZP, leki nieopioidowe z różnych grup Gaszyński T, Gaszyński W: Postępowanie anestezjologiczne u pacjentów z otyłością znacznego stopnia. Anestezjologia Intensywna Terapia 2002; 34,

42 Mierki Mrągowo Przygotowanie do zabiegu W przypadku chorych otyłych nawet stosunkowo niewielkie schudnięcie ma ogromny pozytywny wpływ na mechanikę oddychania i wydolnośc krążenia. Wskazane jest w trudnych przypadkach zastosowac mało inwazyjne metody przygotowujące do właściwego zabiegu np. balon dożołądkowy Gaszynski T, Strzelczyk J, Gaszynski W. Weight loss Improves Significantly Mechanical Ventilation Conditions in Morbidly Obese Patients. Case Rep Clin Pract Rev 2003; 4(4): Gaszynski T, Strzelczyk J, Machała W, Gaszynski W. Postępowanie anestezjologiczne z zastosowaniem deksmedetomidyny u chorego z zespołem Prader-Williego- opis przypadku. Anestezjologia Intensywna 42 Terapia 2006; 38:86

43 Mierki Mrągowo Dziękuję za uwagę. Anestezja Bariatryczna 43