Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w pigułce Europejskie wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia przewlekłej niewydolności serca 2016 Co nowego: Trzy kategorie niewydolności serca Zmodyfikowany algorytm rozpoznania niewydolności serca Sakubitryl + walsartan w przypadku nieskuteczności ACEI Empagliflozyna w leczeniu cukrzycy typu 2 Modyfikacja wskazań do terapii resynchronizującej 1. W zapobieganiu wystąpieniu niewydolności serca (NS) stosuj: skuteczne leczenie hipotensyjne 1 (I, A)* u osób z nadciśnieniem tętniczym statyny 1 u pacjentów z chorobą wieńcową lub jej dużym prawdopodobieństwem (I, A) inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) (I, B) 2 u osób z bezobjawową dysfunkcją skurczową lewej komory β blokery u pacjentów po zawale serca (I, B) z bezobjawową dysfunkcją skurczową lewej komory 1 zalecaj: zaprzestanie palenia tytoniu (stosuj doradztwo oraz wspomaganie farmakologiczne) (I, C) zmniejszenie spożycia alkoholu u osób nadużywających alkoholu (I, C) rozważ: właściwe leczenie pozostałych czynników ryzyka NS (np. otyłość, zaburzenia gospodarki weglowodanowej) (IIa, C) empagliflozynę (IIa, B) 1 u pacjentów chorych na cukrzycę typu 2 ACEI (IIa, B) u wszystkich pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową U osób z bezobjawową dysfunkcją skurczową lewej komory i frakcją wyrzutową lewej komory (LK) 30% zaleć implantację kardiowertera defibrylatora (I, B) 3,4 2. U wszystkich pacjentów z typowymi objawami NS 5 wykonaj: badanie podmiotowe 6 badanie przedmiotowe 7 12 odprowadzeniowy EKG 8 3. W celu rozpoznania NS u objawowych pacjentów zastosuj algorytm diagnostyczny (ryc. 1) co najmniej 1 cecha w badaniu podmiotowym 6 lub badaniu przedmiotowym 7, lub dowolna nieprawidłowść w EKG 8 tak nie jeśli oznaczenie BNP/NT-proBNP niemożliwe NT-proBNP 125 pg/ml BNP 35 pg/ml nie niewydolność serca mało prawdopodobna: szukaj innych przyczyn dolegliwości tak badanie echokardiograficzne prawidłowa wielkość i funkcja lewej komory i przedsionków obecne cechy NS rozpoznaj NS zgodnie z pkt 4. Ryc. 1. Algorytm diagnostyczny rozpoznawania niewydolności serca o nieostrym początku 1
4. Zakwalifikuj NS do jednej z poniższych kategorii: NS z obniżoną frakcją wyrzutową: objawy + LVEF <40% NS z pośrednią frakcją wyrzutową: objawy + LVEF 40% i <50% oraz zwiększone wartości peptydów natriuretycznych oraz przerost mięśnia lewej komory, 9 i/lub powiększenie lewego przedsionka, 10 i/lub dysfunkcja rozkurczowa lewej komory 11 NS z zachowaną frakcją wyrzutową: objawy + LVEF 50% oraz zwiększone wartości peptydów natriuretycznych oraz przerost mięśnia lewej komory 9 i/lub powiększenie lewego przedsionka 10 i/lub dysfunkcja rozkurczowa lewej komory 11 5. W przypadku nowo rozpoznanej NS: wykonaj: badanie przedmiotowe, podmiotowe oznaczenia laboratoryjne 12 12 odprowadzeniowy EKG 13 RTG klatki piersiowej sercowo płucny test wysiłkowy (I, C) jeśli u pacjenta rozważa się przeszczepienie serca i/lub mechaniczne wspomaganie krążenia cewnikowanie prawostronne w ciężkiej NS (I, C) jeśli u pacjenta rozważa sie przeszczepienie serca i/lub mechaniczne wspomaganie krążenia rezonans magnetyczny serca (I, C) w przypadku podejrzenia swoistych chorób 14 w przypadku trudności w obrazowaniu w badaniu echokardiograficznym przezklatkowym w złożonych wrodzonych wadach serca koronarografię 15 (I, C) jeśli występują dolegliwości dławicowe nieodpowiadające na farmakoterapię jeśli występuje objawowa arytmia komorowa u chorych z wywiadem nagłego zatrzymania krążenia rozważ: oznaczenie peptydów natriuretycznych test wysiłkowy (sercowo płucny) (IIa, C) w celu dobrania odpowiedniej formy rehabilitacji w diagnostyce różnicowej duszności cewnikowanie prawostronne (IIa, C) jeśli występuje podejrzenie nadciśnienia płucnego na podstawie badania echokardiograficznego, w celu ewentualnego potwierdzenia nadciśnienia płucnego wraz z oceną jego reaktywności przed korekcją wady zastawkowej lub strukturalnej serca rezonans magnetyczny serca z oceną późnego wzmocnienia pokontrastowego (IIa, C) u pacjentów z kardiomopatią rozstrzeniową w celu zróżnicowania uszkodzenia niedokrwiennego i nie niedokrwiennego 16 biopsję endomiokardialną (IIa, C) w przypadku szybko postępującej NS mimo prawidłowego leczenia, przy założeniu, że prawdopodobne jest swoiste rozpoznanie, które można ustalić jedynie na podstawie oceny wycinków mięśnia sercowego oraz, że dostępna jest swoista i skuteczna metoda leczenia koronarografię (IIa, C) 15 u pacjentów z pośrednim lub dużym prawdopodobieństwem choroby wieńcowej i potwierdzonym niedokrwieniem w badaniach nieinwazyjnych 6. U objawowych pacjentów z NS i obniżoną frakcją wyrzutową zastosuj: ACEI 17,18 (I, A) β bloker (I, A) 17,19, jeśli pacjent jest stabilny antagonistę receptora dla mineralokortykosteroidów (MRA) 17,20 (I, A) jeśli stosują już β bloker i ACEI i frakcja wyrzutowa wynosi <35% antagonistę receptora dla angiotensyny (ARB) 21,22 jeśli nie tolerują ACEI sakubitryl+walsartan zamiast ACEI (I, B) 17,23 jeśli są to pacjenci ambulatoryjni i optymalne leczenie (ACEI + β bloker oraz MRA) jest nieskuteczne 24 kardiowerter defibrylator 25,26 w przypadku choroby niedokrwiennej serca 27 (I, A) lub kardiomiopatii rostrzeniowej (I, B) oraz frakcji wyrzutowej 35% i klasy II lub III wg NYHA 28 mimo optymalnej terapii trwającej >3miesiące i oczekiwanego czasu przeżycia powyżej 1 roku diuretyki (I, B) jeśli występują objawy zastoju 29,30 rozważ: iwabradynę 21,31 jeśli występuje rytm zatokowy >70/min i frakcja wyrzutowa <35% oraz są leczeni optymalnie (IIa, B) 32 lub występują przeciwwskazania do podania β blokera (IIa, C) dożylnie kompleks żelaza i karboksymaltozy 33 (IIa, A) jeśli występuje niedobór żelaza 34 urządzenia do mechanicznego wspomagania lewej komory (LVAD) zarówno u kandytatów do przeszczepienia serca (III, C), jak i osób niebędących kandydatami (III, B) jeśli występuje schyłkowa NS, mimo optymalnej farmakoterapii i stosowanych urządzeń wszczepialnych 2
szerokość QRS Ryc. 2. Wskazania do CRT u objawowych pacjentów z niewydolnością serca i frakcją wyrzutową 35% w zależności od szerokości i morfologii zespołów QRS oraz rytmu serca 130 ms <130 ms rytm serca zatokowy migotanie przedsionków morfologia QRS LBBB nie LBBB szerokość QRS 130 ms 150 ms zastosuj CRT a możesz rozważyć CRT (IIb, B) rozważ CRT (IIa, B) rozważ CRT b (IIa, B) CTR niewskazane a zalecenie: I, A dla szerokości QRS 150 ms; I, B dla szerokości QRS 130 149 ms b dotyczy chorych w klasie III lub IV wg NYHA pod warunkiem dużego odsetka stymulacji dwukomorowej lub gdy oczekuje się powrotu rytmu zatokowego LBBB blok lewej odnogi pęczka Hisa 7. Oceń wskazania do terapii resynchronizującej (CRT) przedstawione na rycinie 2. Zastosuj także terapię resynchronizującą (I, A) u chorych z NS z obniżoną frakcją wyrzutową, jeśli wymagają stymulacji komorowej z uwagi na blok przedsionkowo komorowy dużego stopnia 35 8. U pacjentów z NS z zachowaną/pośrednią frakcją wyrzutową zastosuj: badania przesiewowe w kierunku innych chorób kardiologicznych i niekardiologicznych oraz optymalne ich leczenie (I, C) diuretyki (I, B), jeśli występują objawy zastoju w krążeniu 9. U pacjentów z NS unikaj: niesteroidowych leków przeciwzapalnych, w tym inhibitorów COX 2 (III, B) 36 glitazonów (III, A) 36 w terapii cukrzycy diltiazemu (III, C) i werapamilu (III, C) 36 α adrenolityków (III, A) 37 i moksonidyny (III, B) 38 w leczeniu nadciśnienia tętniczego połączenia ACEI, ARB i i MRA (III, C) 39 adaptacyjnej serwowentylacji 40 (III, B) 41 u pacjentów z dominującymi bezdechami centralnymi 3
10. Wszystkich pacjentów z NS zachęcaj do regularnych aerobowych ćwiczeń fizycznych (I, A) oraz włączaj do programów wielospecjalistycznej opieki (I, A) 4 dotyczy pacjentów z: kardiomiopatią rozstrzeniową poddanych optymalnej farmakoterapii uszkodzeniem niedokrwiennym, przynajmniej 40 dni po zawale serca Słownik ACEI (angiotensin-converting enzyme inhibitor) inhibitor konwertazy angiotensyny ARB (angiotensin receptor blocker) antagonista receptora angiotensyny BNP (B-type natriuretic peptide) peptyd natriuretyczny typu B COX-2 (cyclooxygenase-2) cyklooksygeneza 2 CRT (cardiac resynchronization therapy) terapia resynchronizująca serca EKG elektrokardiogram LBBB (left bundle branch block) blok lewej odnogi pęczka Hisa LVAD (left ventricular assist device) urządzenie do mechanicznego wspomagania lewej komory LVEF (left ventricular ejection fraction)) frakcja wyrzutowa lewej komory MRA (mineralocorticoid receptor antagonist) antagonista receptora mineralokortykosteroidowego NS niewydolność serca NT-proBNP (N-terminal pro-b type natriuretic peptide) N-końcowy fragment propeptydu natriuretycznego typu B NYHA New York Heart Association RTG radiogram TIBC (total iron-binding capacity) całkowita zdolność wiązania żelaza TSAT (transferrin saturation) wysycenie transferyny Przypisy *w nawiasach podano klasę oraz poziom rekomendacji poszczególnych zaleceń Klasy zaleceń: I jest zalecane IIa należy rozważyć IIb można rozważyć III nie jest zalecane Poziomy rekomendacji: A zalecenia oparte na wynikach licznych badań z randomizacją lub metaanaliz B zalecenia oparte na wynikach pojedynczych badań z randomizacją lub dużych badaniach bez randomizacji C zalecenia oparte głównie na opinii ekspertów 1 w celu przedłużenia życia 2 po zawale serca I, A 1 3 w celu zapobiegania nagłym zgonom i przedłużenia życia 5 Tabela 1. Objawy podmiotowe i przedmiotowe NS objawy podmiotowe typowe duszność orthopnoë napadowa duszność nocna zmniejszona tolerancja wysiłku męczliwość, znużenie, wydłużony czas odpoczynku po wysiłku obrzęki w okolicy kostek mniej typowe kaszel nocny świszczący oddech uczucie pełności utrata apetytu splątanie (zwłaszcza u osób starszych) depresja kołatania serca zawroty głowy omdlenia bendopnea (duszność podczas schylania się, np. wiązania butów) objawy przedmiotowe bardziej swoiste zwiększone ciśnienie w żyłach szyjnych objaw wątrobowo szyjny trzeci ton serca (rytm cwałowy) przemieszczenie uderzenia koniuszkowego mniej swoiste zwiększenie masy ciała (>2 kg/tydz.) utrata masy ciała (w zaawansowanej NS) wyniszczenie szmer sercowy obrzęki obwodowe (w okolicy kostek, okolicy krzyżowej, moszny) trzeszczenia nad płucami zmniejszony przepływ powietrza i stłumienie odgłosu opukowego u podstawy płuc (płyn w jamie opłucnej) tachykardia niemiarowy rytm serca tachypnoë oddech Cheyne a i Stokesa powiększenie wątroby wodobrzusze zimne dystalne części kończyn skąpomocz niskie ciśnienie tętna 4
6 18 7 Tabela 2. Wywiad kliniczny przebyty zawał serca lub rewaskularyzacja wieńcowa nadciśnienie tętnicze ekspozycja na leki kardiotoksyczne/napromienianie stosowanie diuretyków ortopnoë/napadowa duszność nocna Tabela 4. Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) stosowane w leczeniu NS kaptopryl 3 6,25 3 50 enalapryl 2 2,5 2 10 20 lizynopryl 2,5 5,0 20 35 ramipryl 2,5 10 trandolapryl 0,5 4 8 np.: przerost lewej komory zaburzenia repolaryzacji migotanie przedsionków 9 wskaźnik masy lewej komory 115 g/m 2 dla mężczyzn i 95 g/m 2 dla kobiet 10 objętość lewego przedsionka >34 ml/m 2 12 13 Tabela 3. Nieprawidłowości w badaniu fizykalnym trzeszczenia symetryczne obrzęki wokół kostek szmer nad sercem poszerzenie żył szyjnych przemieszczenie uderzenia koniuszkowego 11 np. wartość parametru E/e 13; uśredniona wartość e dla przegrody i ściany bocznej <9 cm/s morfologia krwi stężenie elektrolitów ocena funkcji nerek ocena funkcji wątroby stężenie glukozy i hemoglobiny glikowanej profil lipidowy stężenie hormonu tyreotropowego stężenie ferrytyny oraz TSAT (żelazo/tibc 100%) rodzaj rytmu częstotliwość rytmu morfologia QRS szerokość QRS 14 zapalenie mięśnia sercowego, amyloidoza, sarkoidoza, choroba Chagasa, choroba Fabry ego, kardiomiopatia z niescalenia i hemochromatoza 15 jeśli pacjent jest potencjalnym kandydatem do rewaskularyzacji 16 lub u pacjentów z niejednoznacznymi wynikami innych badań nieinwazyjnych 17 w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji oraz zgonu 19 20 21 w celu w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu NS 22 i zgonu z przyczyn sercowo naczyniowych 23 od 2 49/51 mg do 2 97/103 mg 24 Tabela 5. β blokery stosowane w leczeniu NS bisoprolol 1,25 10 karwedilol 2 3,125 2 25 bursztynian metoprololu 12,5 25 200 nebiwolol 1,25 10 Tabela 6. Antagoniści receptora mineralokortykosteroidowego (MRA) stosowani w leczeniu NS eplerenon 25 50 spironolakton 25 50 Tabela 7. Antagoniści receptora dla angiotensyny (ARB) stosowani w leczeniu NS kandesartan 4 8 32 walsartan 2 40 2 160 losartan 50 150 Tabela 8. Stężenia peptydów natriuretycznych w kwalifikacji do leczenia sakubitrylem + walsartanem hospitalizacja z powodu NS w ciągu 12 miesięcy nie tak BNP (pg/ml) 150 100 NT probnp (pg/ml) 600 400 5
25 w celu zmniejszenia ryzyka nagłego zgonu i śmiertelności całkowitej 26 przed wymianą urządzenia należy dokładnie ocenić stan pacjenta i uwzględnić ewentualną zmianę celów leczenia i potrzeb chorego 27 przynajmniej 40 dni po zawale 28 w klasie IV wg NYHA, jeśli pacjent jest jednocześnie kandydatem do CRT, urządzenia wspomagającego komorę lub przeszczepienia serca 29 w celu zmniejszenia objawów i poprawy wydolności wysiłkowej Opracowali: lek. Wojciech Magoń i dr hab. n. med. Grzegorz Kopeć na podstawie: Ponikowski P. i wsp.: Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolnośći serca w 2016 roku. Kardiol. Pol. 2016; 74 (10): 1037 1147 30 Tabela 9. Diuretyki stosowane w leczeniu NS diuretyki pętlowe furosemid 20 40 40 240 bumetanid a 0,5 1 1 5 torasemid 5 10 10 20 diuretyki tiazydowe bendroflumetiazyd a 2,5 2,5 10 hydrochlorotiazyd 25 12,5 100 metolazon a 2,5 2,5 10 indapamid 2,5 2,5 5 diuretyki oszczędzające potas spironolakton/ eplerenon dawka typowa [mg] z ACEI bez ACEI z ACEI bez ACEI 12,5 25 50 50 100 200 amiloryd b 2,5 5 5 10 10 20 triamteren a 25 50 100 200 a substancja lecznicza niedostępna na rynku polskim; b substancja lecznicza dostępna na rynku polskim w połączeniu z hydrochlorotiazydem 31 w dawce od 2 5 mg do 2 7,5 mg 32 β bloker w dawkach udokumentowanych w badaniach klinicznych (maksymalnych tolerowanych) + ACEI (lub ARB) i MRA (lub ARB) 33 w celu zmniejszenia objawów, poprawy wydolności wysiłkowej i jakości życia 34 ferrytyna <100 µg/l lub ferrytyna 100 299 µg/l i TSAT <20% 35 niezależnie od obecności objawów 36 z uwagi na ryzyko pogorszenia NS i ryzyko hospitalizacji z powodu NS 37 z uwagi na retencję płynów, aktywację neurohormonalną i pogorszenie NS 38 z uwagi na zwiększoną śmiertelność 39 z uwagi na ryzyko dysfunkcji nerek i hiperkaliemii 40 tryb wentylacji nieinwazyjnej dynamicznie dostosowujący ciśnienie w drogach oddechowych do wielkości wentylacji 41 z uwagi na zwiększenie śmiertelności całkowitej i sercowo naczyniowej 6