Czas. Stomat., 2005, LVIII, 12 Skuteczność aparatu Clarka w leczeniu tyłozgryzu całkowitego z protruzją górnych zębów siecznych Mateusz Kurzawski Effectiveness of Clark s appliance in the management of Class II division 1 malocclusion Z Kliniki Ortodoncji AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu p. o. Kierownika: dr n. med. B. Biedziak Streszczenie Cel pracy: dokonano oceny skuteczności bliźniaczego aparatu blokowego Clarka w leczeniu nieprawidłowości II klasy z 1 podgrupą na podstawie wyników badania klinicznego i cefalometrycznego. Materiał i metody: materiał stanowiło 20 dzieci z II kl./1 podgr. w wieku od 8 do 15 lat (średni wiek 10 lat 6 miesięcy). U 11 spośród tych dzieci występowało dodatkowo pogłębienie zgryzu. Za pomocą badania klinicznego wykazano, że aparat ten zapewnia szybką poprawę zgryzu i wyglądu twarzy dzięki przywróceniu prawidłowego stosunku pomiędzy łukami zębowymi zarówno w wymiarze strzałkowym, jak i pionowym. Średni czas leczenia wynosił 14 miesięcy. Wyniki: badania cefalometryczne udowodniły, że podstawę poprawy klinicznej stanowią przekształcenia morfologiczne w twarzowej części czaszki, które polegają na doprzednim przemieszczeniu żuchwy, zahamowaniu wzrostu szczęki i na wysunięciu dolnych zębów siecznych. Aparat był chętnie akceptowany przez dzieci dzięki temu, że jako dwuczęściowy nie utrudniał ruchów żuchwy i mowy. Podsumowanie: w świetle uzyskanych wyników, bliźniaczy aparat blokowy wydaje się być godny polecenia do powszechnego stosowania w leczeniu dzieci z dotylnymi wadami zgryzu. Summary Aim of the study: An evaluation of the effectiveness of Clark s twin-block appliance therapy in children with Class II div. 1 malocclusion was carried out basing on the results of clinical and cephalometric findings. Material and methods: The study comprised twenty children presenting with Class II div. 1 malocclusion aged between 8 15 years (mean age 10 years 6 months). Additionally, eleven of these children manifested deepened bite. It was demonstrated clinically that this type of appliance provided a rapid correction of the occlusion and improvement of facial appearance by restoring the proper relationship of dental arches both in the sagittal and vertical dimension. The average time of the treatment was 14 months. Results: Cephalometric examination confirmed that the clinical improvement resulted from morphological transformations in the facial part of the skull consisting of the forward movement of the mandible, halting maxillary growth, and protrusion of lower incisors. The appliance was well-tolerated by the children, as its two-piece construction did not inhibit speech or affect mandibular movement. Conclusion: The obtained results indicate that the twin-block appliance therapy can be generally recommended for the treatment of distoclusion. HASŁA INDEKSOWE: aparat Clarka działanie, ocena kliniczna, badanie cefalometryczne KEYWORDS: Clark s appliance, function, clinical evaluation, cephalometric examination 911
M. Kurzawski Czas. Stomat., Wstęp Celowość czynnościowego leczenia dotylnych wad zgryzu jest powszechnie aprobowana nie tylko w Europie, lecz także na innych kontynentach (1, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 12, 13). Natomiast dość często krytycznie ocenia się aktywator Andresena, przede wszystkim ze względu na jego dużą i sztywną masę. Zajmuje on bowiem znaczną część jamy ustnej i ogranicza przestrzeń dla języka, co utrudnia połykanie i mowę. Stąd aparat ten jest niechętnie stosowany zwłaszcza podczas dnia, a to wydatnie zmniejsza jego skuteczność. Skłania to wielu autorów do podejmowania prób modyfikacji aktywatora, a także do tworzenia nowych rodzajów aparatów czynnościowych, które zapewniałyby lepszy komfort stosowania. Jednym z nich jest wprowadzony przez Clarka bliźniaczy aparat blokowy (2, 3, 5). Pod względem budowy aparat ten stanowi jakgdyby połączenie podwójnej płytki Schwarza z aktywatorem. Składa się on bowiem z dwóch akrylanowych płytek, górnej ze śrubą i dolnej bez śruby, które w okolicy zębów bocznych mają bloki nagryzowe (ryc. 1a). Bloki te wyzwalają czynnościowe działanie aparatu za pomocą skośnych płaszczyzn, znajdujących się na mezjalnej powierzchni górnego i dystalnej powierzchni dolnego bloku podczas ich każdorazowego zbliżenia się do siebie (ryc. 1b). Ich umiejscowienie w aparacie wyznacza zgryz konstrukcyjny, pobierany przy takim wysunięciu żuchwy, które nie wymaga wysiłku ze strony pacjenta i przy jej oddaleniu od szczęki na wysokość 4-5 mm w okolicy zębów przedtrzonowych. Kąt nachylenia płaszczyzn względem płaszczyzny zgryzu wynosi około 70 (ryc. 2). Górna płytka ma ponadto łuk wargowy, wnikający do niej poza drugimi zębami przedtrzonowymi i dwie klamry utrzymujące, na których znajdują się dwie sprężynowe rurki, umożliwiające przyłączenie do aparatu w razie potrzeby zewnątrzustnego łuku twarzowego. Dolna płytka jest krótsza od górnej i nie po- Ryc. 1a. Górna i dolna część aparatu Clarka na gipsowych modelach szczęki i żuchwy. Ryc. 1b. Aparat Clarka widziany z boku. Ryc. 2. Aparat Clarka do leczenia wad klasy II (schemat) widoczne skośne płaszczyzny w blokach nagryzowych. 912
2005, LVIII, 12 Tyłozgryz całkowity z protruzją górnych zębów siecznych krywa zębów trzonowych, aby nie utrudniać ich wyrzynania. Natomiast jej blok nagryzowy pokrywa powierzchnie zwarciowe zębów przedtrzonowych. Utrzymanie tej płytki zapewniają obok bocznych, dwie lub trzy klamry w okolicy zębów siecznych, które dodatkowo zapobiegają proklinacji tych zębów. Zgodnie z zaleceniem Clarka, aparat powinien być stosowany przez całą dobę, także podczas przyjmowania posiłków, w celu maksymalnego wykorzystania wszystkich sił, wyzwalanych przez narząd żucia. Pozwala to na uzyskanie poprawy zgryzu w wymiarze strzałkowym w bardzo krótkim czasie, bo od 2 do 6 miesięcy. W tym okresie dochodzi jednakże do otwarcia zgryzu w okolicy zębów przedtrzonowych pod wpływem masy bloków nagryzowych. Stąd w następnym etapie leczenia, Clark zaleca ich spiłowanie, co umożliwia tym zębom odzyskanie wzajemnego kontaktu w okresie następnych 2-4 miesięcy. Opublikowane w światowym piśmiennictwie oceny działania bliźniaczego aparatu blokowego potwierdzają jego znaczną przydatność w leczeniu nieprawidłowości, związanych z II klasą Angle a (8, 10, 14). Natomiast, w polskim piśmiennictwie brak do tej pory doniesień na ten temat. Cel pracy Wydało się celowe podjęcie badania oceniającego skuteczność tego aparatu, w leczeniu tyłozgryzu z protruzją górnych zębów siecznych. Materiał i metody Materiał stanowiło 20 dzieci z tą wadą zgryzu w wieku od 8 do 15 r.ż. (średnio 10 lat 6 miesięcy). Spośród tych dzieci 18 miało II klasę Angle a, a u dwojga występowało guzkowe zwarcie pierwszych zębów trzonowych. Nagryz poziomy wynosił od 5 do 12 mm, średnio 8,9 mm. U 11 dzieci występowało dodatkowo pogłębienie zgryzu. W rysach twarzy u przeważającej liczby dzieci występowały zmiany typowe dla tyłozgryzu całkowitego. U 16 dzieci objawiały się one wypukleniem okolicy podnosowej i wysunięciem górnej wargi oraz pogłębieniem bruzdy bródkowo-wargowej. U 14 dzieci występowało dodatkowo wywinięcie dolnej wargi. Bródka znajdowała się w polu biometrycznym, choć u 10 dzieci w jego tylnej części, co przemawiało za tendencją do tyłożuchwia. Analiza cefalometryczna wg metody Rickettsa T a b e l a I. Średnie różnice w pomiarach cefalometrycznych w odniesieniu do normy przed leczeniem Zmienna N ważnych Średnia Minimum Maksimum Odch. Std. Poziom istotności Oś twarzy 20 0,75-5,50 9,00 2,96 NS Kąt twarzowy 20-0,78-7,50 4,50 3,50 NS Kąt podstawy żuchwy 20-0,85-7,00 7,50 4,11 NS Kąt szczytu bródki 20 3,05-3,00 10,00 3,24 p<0,05 Wypukłość szczęki w punkcie A 20 1,40-2,80 5,20 1,98 p<0,05 Odległość 1 od A-Pog 20-0,65-4,50 3,50 2,27 p<0,05 Kąt osi 1 20 0,85-9,00 7,00 4,37 NS Odległość 6 od PTV 20 2,03-4,00 8,50 3,14 p<0,05 Odległość dolnej wargi od pł. E 20 2,08-3,15 7,85 3,52 p<0,05 913
M. Kurzawski Czas. Stomat., wykazała odchylenie w sześciu spośród 9 pomiarów, wskazujące na występowanie zmian w morfologii twarzowej części czaszki, odpowiadających zmianom w profilu twarzy (tab. I). Wszystkie te dzieci poddano leczeniu za pomocą bliźniaczego aparatu blokowego, a oceny jego wyników dokonano po 6 do 30 miesiącach (średnio po 14,4 miesiącach). Wyniki U wszystkich dzieci, z wyjątkiem jednego, nastąpiła zmiana klasy Angle a, wskazująca na doprzednie przemieszczenie dolnego łuku zębowego. I tak u 11 dzieci II klasa uległa zmianie na I klasę, a u pozostałych 8 na guzkowe zwarcie zębów szóstych. Zmniejszył się także nagryz poziomy średnio o 3,3 mm, przy czym różnica ta była znamienna statystycznie (tab. II). Spłyceniu uległ także nagryz pionowy, średnio o 3 mm. Poprawa w rysach twarzy wyrażała się najczęściej przywróceniem prawidłowego ułożenia warg, zwłaszcza dolnej oraz spłyceniem bruzdy bródkowo-wargowej. U 9 dzieci, u których przed leczeniem bródka znajdowała się w tylnej części pola biometrycznego, nastąpiło jej wysunięcie. Porównawcza ocena wyników badania cefalometrycznego sprzed leczenia i po jego zakończeniu wykazała statystycznie istotne różnice w sześciu pomiarach (tab. III). Wyniki te dowodzą, że podczas leczenia dzieci z tyłozgryzem za pomocą aparatu Clarka nastąpiły zmiany w morfologii twarzowej części czaszki, które przyczyniły się do poprawy zgryzu i profilu twarzy, a mianowicie: 1) wysunięcie żuchwy, wyrażające się powiększeniem kątów osi twarzy i twarzowego (ryc. 3 i 4), T a b e l a I I. Nagryz poziomy przed leczeniem i po jego zakończeniu Zmienna N ważnych Minimum Maksimum Średnia Odch. stand. Nagryz poziomy przed leczeniem Nagryz poziomy po leczeniu 20 5,00 12,00 8,91 1,60 20 2,00 10,00 5,60 2,33 Różnica 20-8,00-1,00-3,31 2,08 z = 3,9199; p < 0,0009. T a b e l a I I I. Porównanie wyników badania cefalometrycznego przed i po leczeniu za pomocą nieparametrycznego testu Wilcoxona Pomiar N ważnych Zależność statystyczna Oś twarzy 20 z=2,5558 (p<0,0106) Kąt twarzowy 20 z=2,499 (p<0,0125) Kąt podstawy żuchwy 20 NS Kąt szczytu bródki 20 z=2,569 (p<0,0102) Wypukłość szczęki w punkcie A 20 z=2,8877 (p<0,0039) Odległość 1 od A-Pog 20 z=3,309 (p<0,00094) Kąt osi 1 20 NS Odległość 6 od PTV 20 NS Odległość dolnej wargi od pł. E 20 z=2,197 (p<0,0281) 914
2005, LVIII, 12 Tyłozgryz całkowity z protruzją górnych zębów siecznych Ryc. 3. Różnica w wielkości kąta osi twarzy przed leczeniem i po jego zakończeniu. Ryc. 5. Różnica w stopniu wypukłości szczęki w punkcie A przed leczeniem i po jego zakończeniu. Ryc. 4. Różnica w wielkości kąta twarzowego przed leczeniem i po jego zakończeniu. Ryc. 6. Różnica w odległości brzegu siecznego zęba 1 od linii A-Pog przed leczeniem i po jego zakończeniu. 2) zahamowanie wzrostu szczęki, objawiające się zmniejszeniem jej wypukłości w punkcie A (ryc. 5), 3) doprzednie przemieszczenie dolnych zębów siecznych, czego wyrazem jest powiększenie odległości pomiędzy tymi zębami i linią A-Pog (ryc. 6). Podsumowanie Na podstawie uzyskanych wyników można przyjąć, że bliźniaczy aparat blokowy Clarka stanowi skuteczny sposób leczenia tyłozgryzu całkowitego z protruzją górnych zębów siecznych. Jego skuteczność wyraża się w zgryzie przywróceniem I klasy Angle a i redukcją nagryzu poziomego, a w rysach twarzy odzyskaniem prawidłowej pozycji przez wargi i spłyceniem bruzdy bródkowo-wargowej, a także wysunięciem bródki w przypadkach z tendencją do tyłożuchwia. Poprawa kliniczna następuje dzięki przekształceniom morfologicznym twarzowej części czaszki, polegającym na doprzednim przemieszczeniu żuchwy, zahamowaniu szczęki i na wysunięciu dolnych zębów siecznych. Znaczna skuteczność aparatu Clarka, łatwość jego wykonania, a zwłaszcza dogodność stosowania przez dzieci, uzasadniają celowość szerszego rozpowszechnienia tego sposobu leczenia tyłozgryzu. 915
M. Kurzawski Czas. Stomat., Piśmiennictwo 1. Barton S., Cook P. A.: Predicting functional appliance treatment outcome in class II malocclusions a review. Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop., 1997, 112, 3, 282-286. 2. Clark W. J.: The twin block traction technique. Europ. J. Orthod., 1982, 4, 129-138. 3. Clark W. J.: The twin block technique. A functional orthopedic appliance system. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 1998, 8, 1-18. 4. Forsberg C. M., Odenvick L.: Skeletal and soft tissue response to activator treatment. Europ. J. Orthod., 1981, 3, 247-253. 5. Graber T., Rakosi T., Petrovic A.: Aparaty czynnościowe w ortopedii szczękowo-twarzowej. Wyd. Czelej, Lublin 2000. 6. Hirschfelder U., Fleischer-Peters A.: Kritische Bewertung funktions-kieferorthopädisch behandelter Klasse II Anomalien. Fortschr. Kieferorthop., 1993, 54, 6, 237-248. 7. Mills J. R.: The effect of functional appliances on the skeletal pattern. Br. J. Orthod., 1991, 18, 4, 267-275. 8. Mills C. M., Mc Culloch K. J.: Treatment effects of the twin block appliance: a cephalometric study. Am J. Orthod. Dentofacial. Orthop., 1998, 114, 15-24. 9. Proffit W. R., Fields H.: Contemporary orthodontics. C. V. Mosby, St. Louis, 1993. 10. Rondeau B.: Twin Block appliance. Part II. Funt. Orthod., 1996, 13, 2, 4-10. 11. Rose J. S.: Choice of appliance in relation to demand for orthodontic treatment. Europ. J. Orthod., 1982, 4, 55-64. 12. Sergl H. G.: Bißlageverschiebung eine Utopie? Fortschr. Kieferorthop., 1980, 41, 3, 298-307. 13. Woliński W., Kalukin J.: Leczenie dotylnych wad zgryzu aparatami ruchomymi. Czas. Stomat., 1999, LII, 8, 538-544. 14. Yang K. H.: Twin Blocks: fabrication method and use in a child with a class II malocclusion. J. Clin. Pediatr. Dent., 1996, 20, 189-195. Otrzymano: dnia 27.VII.2004 r. Adres autora: 60-806 Poznań, ul. Rokietnicka 5d. 916