Celem leczenia ortodontycznego jest poprawa

Transkrypt

1 o rto d o n c ja lek. stom. Katarzyna Dera 1, 3, 4, lek. stom. Magdalena Soczka-Bojda 2, lek. stom. Adam Bojda 2, 3 Współpraca z chirurgiem szczękowym w leczeniu zgryzu otwartego całkowitego Celem leczenia ortodontycznego jest poprawa warunków zgryzowych, funkcji narządu żucia, rysów twarzy oraz estetyki uśmiechu. W przeszłości obowiązywał tzw. paradygmat tkanek twardych głównym celem leczenia było uzyskanie optymalnych warunków zgryzowych. Obecnie obowiązuje paradygmat tkanek miękkich głównymi celami leczenia są adaptacja i wzajemne stosunki tkanek miękkich, a nie idealna okluzja. Pacjent udzielający świadomej zgody na leczenie i współpracujący z lekarzem w czasie trwania terapii przywiązuje zwykle niewielką wagę do częstej przy obecności wady zgryzu zaburzonej czynności narządu żucia (tj.: oddychania, połykania, żucia, wymowy). Pacjentowi zależy natomiast na poprawie estetyki uzębienia, uśmiechu i rysów twarzy. W związku z powyższym w badaniu i rozpoznawaniu wad zgryzu kładzie się szczególny nacisk na: analizę proporcji twarzy (makroestetykę), analizę proporcji uśmiechu (miniestetykę), układ zębowo-dziąsłowy (mikroestetykę). Kierunki rozwoju nowoczesnej ortodoncji wyznaczają: nowe techniki diagnostyczne (programy komputerowe do analizy cefalometrycznej, komputerowe symulacje efektów leczniczych, wizualizacja 3D), nowe metody leczenia (aparaty stałe w technice językowej, szeregujące szyny typu aligner, np. Invisilign), nowe metody wspomagania ortodontycznego ruchu zębów (zakotwienie szkieletowe, kortykotomia, mikroperforacje, ultradźwięki, stosowanie leków, np. Prostaglandyn). Zaznacza się tendencja do indywidualizacji procesu leczenia, która dotyczy zarówno metod diagnostycznych (np. indywidualna cefalometria według Hasunda i Segnera), jak i leczniczych (np. technika incognito indywidualny system zamków i łuków, indywidualne aparaty CAD/CAM) (2, 9-14). Zaliczany w ortodoncji do wad pionowych zgryz otwarty charakteryzuje się brakiem kontaktu między górnymi i dolnymi zębami. Istnieje kilka typów tej wady oraz klasyfikacji, z których obecnie obowiązującą jest systematyka wg Orlik-Grzybowskiej, przedstawiona przez PTS w latach Zgodnie z nią ze względu na stosunek do płaszczyzny horyzontalnej wady pionowe zgryzu otwartego (occlusio aperta) dzieli się na: zgryz częściowy przedni (partialis anterior); zgryz częściowy boczny (partilais lateralis): jednostronny (unilateralis): prawy (dextra) lub lewy (sinistra), obustronny (bilateralis); całkowity (totalis). Całkiem niedawno Shaw i wsp. opracowali punktowy system oceny wad zgryzu zatytułowany jako Wskaźnik Potrzeb Leczniczych (IOTN, Index of Treatment Need), w którym uporządkowano potrzeby pacjentów w pięciu stopniach począwszy od nie ma potrzeby leczenia, a kończąc na zdecydowanej potrzebie leczenia. Wskaźnik ten uwzględnia komponent zdrowia uzębienia będący pochodną zgryzu i prawidłowego ustawienia zębów oraz komponent estetyczny, określony na podstawie danych pochodzących z porównań wyglądu uzębienia ze standardowymi zdjęciami. Stopnie wskaźnika IOTN: 1. stopień 1. (nie ma potrzeby leczenia); 2. stopień 2. (łagodny/mała potrzeba leczenia): a) 2e zgryz otwarty przedni i boczny większy niż 1 mm, ale mniejszy lub równy 2 mm; b) stopień 3. (umiarkowany/na granicy potrzeby leczenia): TITLE: Cooperation with an oral and maxillofacial surgeon in the treatment of the skeletal open bite STRESZCZENIE: W artykule został przedstawiony przypadek pacjentki z wadą gnatyczną typu zgryz otwarty całkowity, która została poddana kompleksowemu leczeniu we współpracy z chirurgiem szczękowo-twarzowym w celu poprawy profilu tkanek miękkich, relacji zębowozębowych, wyrostkowych oraz szczękowych. SŁOWA KLUCZOWE: pionowe wady zgryzu, zgryz otwarty całkowity, wady gnatyczne, occlusio aperta totalis, miniestetyka, mikroestetyka, makroestetyka SUMMARY: The article presents the case of a patient with a gnathic defect (complete open bite) who received full treatment in cooperation with an oral and maxillofacial surgeon in order to correct the soft tissue profile as well as the teeth and the maxillo-mandibular alveous profile. KEYWORDS: vertical malocclusions, complete open bite, gnathic defects, occlusio aperta totalis, miniaesthetics, microaesthetics, macroaesthetics 30

2 t w ó j p r z e g l ą d s t o m a t o l o g i c z n y 10/2018 o rto d o n c ja a) 3e zgryz otwarty boczny i przedni większy niż 2 mm, ale mniejszy lub równy 4 mm; 4) stopień 4. (poważny/potrzeba leczenia): a) 4e bardzo nasilony zgryz otwarty boczny i przedni, większy niż 4 mm; 5) stopień 5. (ekstremalny/potrzeba leczenia): a) 5p rozszczep wargi i podniebienia oraz inne wady twarzoczaszki. Zgryz otwarty (occlusio aperta) to wada polegająca na niestykaniu się dolnych zębów z górnymi. Przestrzeń między górnym a dolnym łukiem zębowym nazywa się szparą niedogryzową. Pacjenci z tą przypadłością mają problem ze spożywaniem pokarmów, a ich twarz może być wydłużona w dolnym odcinku, co często może współistnieć z seplenieniem. Brak kontaktu zębów górnych z dolnymi może mieć różną etiologię. Najpowszechniejszą przyczyną jest tak zwany przetrwały niemowlęcy sposób połykania, który polega na tym, że podczas przełykania język wchodzi pomiędzy wał dziąsłowy górny i dolny. Sposób ten powinien zaniknąć w miarę wzrastania zębów mlecznych. Dlaczego nie zanika u niektórych dzieci? Przyczyna tkwi w zbyt długim karmieniu piersią, butelką ze smoczkiem czy pokarmem papkowatym. Niektórzy naukowcy twierdzą, że wada wymowy przyczynia się również do powstawania zgryzu otwartego, inni natomiast, że to właśnie zgryz otwarty powoduje np. seplenienie. Powstawanie zgryzu otwartego powoduje także nawykowe ssanie smoczka i/lub kciuka. Dzieci często wymuszają na rodzicach możliwość ssania smoczka, jednakże nie jest to patologią, gdy dziecko jest jeszcze niemowlęciem. Ponadto otwarcie zgryzu powoduje ssanie języka pomiędzy zębami bocznymi czy nagryzanie na wargę dolną i policzki. W starszym wieku natomiast stan ten powstaje między innymi przez obgryzanie paznokci. Przebyta krzywica, niektóre choroby endokrynologiczne czy zespoły genetyczne stanowią przyczynę zgryzów otwartych całkowitych. Istnieje kilka wyróżnianych przez klinicystów typów tej pionowej wady zgryzu: zgryz otwarty częściowy przedni (occlusio aperta partialis anterior) szpara niedogryzowa występuje między zębami przednimi (zęby sieczne i kły) szczęki i żuchwy; zgryz otwarty częściowy boczny (occlusio aperta partialis lateralis: unilateralis, bilateralis ad dextram, ad sinistram) jednostronny lub obustronny, szpara niedogryzowa jest w odcinku bocznym (między przedtrzonowcami i trzonowcami), dodatkowo może występować tylko po jednej stronie łuku lub po obu jego stronach (w tym przypadku zwykle bez zmian rysów twarzy); reklama Szkolenia Ostrowska * szkolenia.k.ostrowska@gmail.com ) Ergonomia w stomatologii kurs praktyczny dla zespołów stomatologicznych Informacje i zapisy na: 31

3 o rto d o n c ja zgryz otwarty całkowity (occlusio aperta totalis) znaczne rozchylenie obu podstaw szczękowych (rozległa wada gnatyczna), do czego przyczynia się odgięcie trzonu żuchwy tak, że w kontakcie zwarciowym pozostają tylko ostatnie zęby trzonowe, twarz pacjenta jest wydłużona (w rysach twarzy wydłużenie odcinka szczękowego), wargi mogą być wiotkie, a górna warga może być skrócona, problemy z gryzieniem (śródustnie obserwuje się rozległą na szerokość, jak i na wysokość szparę niedogryzową), czynność prawidłowego przyjmowania pokarmów (żucie, odgryzanie kęsów pokarmowych) staje się wręcz niemożliwa bądź bardzo poważnie ograniczona, a wymowa jest zawsze zaburzona (1-9). Opis przypadku Pacjentka, lat 20, zgłosiła się do poradni ortodontycznej z powodu wady zgryzu, która utrudniała jej pracę zawodową i kontakty międzyludzkie. Podczas badania śródustnego po ocenie rysów i profilu twarzy pacjentki (fot. 1-7) oraz analizie zdjęć radiologicznych i modeli diagnostycznych (fot ) rozpoznano zgryz otwarty całkowity szkieletowy powikłany laterogenią, ze zgryzem krzyżowym w odcinkach bocznych, z wielopoziomową płaszczyzną łuku zębowego górnego i dolnego, a także ze stłoczeniami i z rotacjami zębowymi w łuku zębowym górnym i dolnym. Pacjentce zaproponowano leczenie ortodontyczno- -chirurgiczne. Po wstępnej konsultacji chirurgicznej pacjentka wyraziła zgodę na zabieg ortognatyczny, jak również zaakceptowała protokół leczenia ortodontycznego. Pacjentce założono stały aparat cienkołukowy na górny i dolny łuk zębowy (fot. 8-17), którego celem zgodnie z wcześniejszymi ustaleniami z chirurgiem szczękowym było wyrównanie kształtu i szerokości łuków zębowych w toku postępowania ortodontycznego przygotowującego pacjenta do zabiegu (okres przygotowania do zabiegu to 36 miesięcy) (fot ). Zabieg chirurgiczny został przeprowadzony w zakresie obydwu szczęk (wysunięcie szczęki górnej z posteriorotacją oraz skrócenie żuchwy połączone z anteriorotacją i rotacją trzonu, mającą na celu ustawienie bródki w linii symetrii twarzy) (fot ). W celu dopracowania i stabilizacji pozabiegowej pacjentka nosiła aparaty stałe, wykorzystując wyciągi międzyszczękowe przez czternaście miesięcy (zgodnie z zaleceniami chirurga szczękowego) (fot ). Po okresie stabilizacji zdecydowano o zdjęciu aparatów stałych oraz stabilizacji zgryzu za pomocą płyt retencyjnych (górnej i dolnej) oraz retainera (fot , 61-63). Podsumowanie Należy stwierdzić, że leczenie zgryzów otwartych u pacjentów stanowi duże wyzwanie dla ortodonty. Jeszcze większym problemem jest uzyskanie stabilnego zwarcia i wieloletniego, satysfakcjonującego zarówno lekarza, jak i pacjenta efektu estetycznego. Przy zastosowaniu stałych aparatów i zasad współczesnej biomechaniki, a także prawidłowo dobranej retencji i opieki postterapeutycznej można osiągnąć stabilne efekty, które do niedawna były możliwe do zrealizowania tylko w oparciu o leczenie interdyscyplinarne. Piśmiennictwo 1. Łabiszewska-Jaruzelska F.: Ortopedia szczękowo-twarzowa. Zasady i praktyka. Wyd. IV, Olczak-Kowalczyk D. i wsp.: Współczesna stomatologia wieku rozwojowego. Wyd. Med Tour Press, Karłowska I.: Zarys współczesnej ortodoncji. Wyd. IV, Wyd. PZWL, Proffit W.R. i wsp.: Contemporary orthodontics. Wyd. IV, Wyd. Mosby, Szyszka-Sommerfeld L. i wsp.: Znaczenie kliniczne analizy cefalometrycznej w diagnostyce zespołu długiej twarzy. Magazyn Stomatologiczny, 2013, 3, Szpringer-Nodzak M., Wochna-Sobańska M.: Stomatologia wieku rozwojowego. Wyd. IV, Wyd. PZWL, 2016, Kawala B. i wsp.: The etiology of open bite. Dental Forum, 2013, 41 (2), Gębska M.: Myokinesiotherapy as a form of rehabilitation in maxillary orthopaedics. Pom J Life Sci, 2015, 61 (3), Ćwirzeń W. i wsp.: Mioterapia w leczeniu wad ortodontycznych zasady stosowania. Nowa Stom, 2010, 3, Kopczyński P., Flieger R.: Ocena stabilności terapii ortodontycznej zgryzu otwartego szkieletowego obserwacje sześcioletnie. Twój Przegl Stom, 2014, 12, Bargieł J., Szlagor J.: Long-term stability of skeletal open bite treatment by intrusion of maxillary lateral segments. Case report. Orthod Forum, 2016, 12, Kopczyński P., Flieger R.: Różne możliwości leczenia zgryzów otwartych całkowitych przypadki własne i przegląd piśmiennictwa. TPS, 2012, 12, Kopczyński P.: Zastosowanie tymczasowego zakotwiczenia kortykalnego w leczeniu zgryzu otwartego opis przypadku. Nowiny Lekarskie, 2009, 78 (5-6), Śmiech-Słomkowska G., Rytlowa W.: Profilaktyka i wczesne leczenie ortodontyczne. Wybrane zagadnienia. Wyd. PZWL, lekarz stomatolog, specjalista 2. stopnia ortopedii szczękowo-twarzowej 2 lekarz stomatolog 3 ABC Dentysta, Bielsko-Biała, ul. Mostowa 5 4 kierownik Centrum Ortodoncji i Stomatologii 32

4 t w ó j p r z e g l ą d s t o m a t o l o g i c z n y 10/2018 o rto d o n c ja fot. archiwum autorów Fot Zdjęcia zewnątrzustne oraz wewnątrzustne przed rozpoczęciem terapii ortodontyczno-chirurgicznej Fot Zdjęcia wewnątrz- i zewnątrzustne po założeniu górnego i dolnego aparatu stałego w trakcie fazy aktywnej leczenia ortodontycznego przygotowującego do zabiegu chirurgicznego 33

5 o rto d o n c ja Fot Zdjęcia wewnątrzustne i zewnątrzustne wykonane po dwóch tygodniach od przeprowadzonego zabiegu obuszczękowego. Pacjentka znajduje się w fazie końcowej (dopracowania) leczenia ortodontycznego Fot Zdjęcia wewnątrzustne i zewnątrzustne wykonane kolejno po sześciu, ośmiu i piętnastu tygodniach od przeprowadzonego zabiegu obuszczękowego. Pacjentka w końcowej fazie stabilizacji ortodontycznej

6 t w ó j p r z e g l ą d s t o m a t o l o g i c z n y 10/2018 o rto d o n c ja

7 o rto d o n c ja

8 t w ó j p r z e g l ą d s t o m a t o l o g i c z n y 10/2018 o rto d o n c ja Fot Zdjęcia wewnątrzustne i zewnątrzustne wykonane po czternastu miesiącach od przeprowadzonego zabiegu obuszczękowego 37

9 o rto d o n c ja Fot Zdjęcia wewnątrzustne i zewnątrzustne wykonane po czternastu miesiącach od przeprowadzonego zabiegu obuszczękowego Fot Zdjęcia OPG oraz cefalometryczne boczne czaszki w trakcie terapii ortodontycznej 38

10 t w ó j p r z e g l ą d s t o m a t o l o g i c z n y 10/2018 o rto d o n c ja Fot Zdjęcia OPG oraz cefalometryczne boczne czaszki w trakcie terapii ortodontycznej Fot Modele początkowe (diagnostyczne) odwzorowujące sytuację zębowowyrostkowo-zgryzową przed rozpoczęciem leczenia Fot Zdjęcia OPG oraz cefalometryczne boczne czaszki po zakończonej terapii ortodontycznochirurgicznej