Hipotermia pourazowa Sylweriusz Kosiński Szpital Specjalistyczny Chorób Płuc Zakopane Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe
historia Hipokrates doradzał, aby krwawiącego człowieka układać na śniegu lub lodzie. Uważał też, że człowiek przeżyje dłużej w zimie niż w lecie, niezależnie od tego, w której okolicy głowy znajduje się rana W latach 30-tych XX wieku, zwrócono uwagę, że podczas WWI ranni żołnierze pozostawieni na śniegu mieli większe szanse przeżycia, niż ci okrywani kocami i pojeni ciepłymi płynami. Podczas WWII i wojny o Indochiny lekarze uważali, że chłodzeni ranni przeżywają dłużej Podczas wojny w Korei około 10% ofiar w US Army zmarło z powodu wychłodzenia 1981 pierwsze raporty łaczące uraz i wychłodzenie 1982 wprowadzono pojęcie śmiertelnej triady 1987 pierwsze publikacje dowodzące zgubnego wpływu hipotermii pourazowej 1990 w kursach ATLS zaczęto zwracać uwagę na zapobieganie hipotermii Bazzet HC The effect of heat on the blood volume and cirulation. JAMA 1938; 111: 1841-1845 Chippaux C. Application of artificial hibernation to war surgery in Indochina. Int Rec Med Gen Pract Clin 1954; 167: 328-332 Hall A et al. Cold injury in the United States military population: current trends and comparison with past conflicts. J Surg Educ 2010; 67: 61-65 Kashuk JL et al. Major abdominal vascular trauma a unified approach. J Trauma 1982; 22: 672-678 Little RA et al. Body temperature after accidental injury. Br J Surg 1981; 68: 221 Jurkovich GJ et al. Hypothermia in trauma victims: an ominous predictal of survival. J Trauma 1987; 20: 1019-1024 Luna GK et al. Incidence and effect of hypothermia in seriously injured patients. J Trauma 1987; 27: 1014-1018
definicja i klasyfikacja hipotermia pourazowa obniżenie temperatury centralnej poniżej 36 stopni Celsjusza w związku z doznanym urazem klasyfikacja hipotermia przypadkowa hipotermia pourazowa łagodna 35-32 C 36-34 C umiarkowana 32-28 C 34-32 C ciężka <28 C <32 C American College of Surgeons Committee in Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors, Sudent Course Manual, Eight Edition'2008
37 C 37-36 C 36-32 C 32-28 C 28-25 C <25 C
objawy hipotermii objawy/klasyfikacja łagodna (35-32 C) umiarkowana (32-28 C) neurologiczne - splątanie, amnezja, ataksja, dyzartria - metabolizmu mózgowego - halucynacje, zachowanie paradoksalne - pogorszenie przytomności aż do utraty - poszerzenie źrenic - śpiączka - zanik odruchów - spłaszczenie krzywej EEG (płaska linia przy < 26 C) metaboliczne - wydzielania katecholamin (NA) - VO2 - wzmożone drżenia mięśniowe - hiperglikemia - tempa metabolizmu - VO2 - zahamowanie drżeń mięśniowych (< 30 C) - dalszy spadek tempa metabolizmu (do 20% wartości podstawowej) krążeniowe - tachykardia, CTK, rzutu serca - wydłużone odstępy PR i QT - migotanie przedsionków (<33 C) - krzywa dysocjacji Hgb L - bradykardia, rzutu serca - ryzyka nadkomorowych i komorowych zaburzeń rytmu - fala J Osbourna w EKG - ciężka bradykardia, hipotensja - komorowe zaburzenia rytmu serca (VF ~ 28 C - asystole przy < 20 C oddechowe - tachypnoe, VE - alkaloza oddechowa - wzmożone wydzielanie śluzu - bradypnoe, VE - utrata odruchów obronnych - bezdech przy < 24 C - obrzęk płuc - poliuria ( zimna diureza ) - poliuria ( zimna diureza ) - oliguria nerkowe hematologiczne żołądkowo-jelitowe ciężka (<28 C) - stopniowy HCT (2% na każdy C <34 C) - koagulopatia stopniowe upośledzenie czynności płytek (TxB 2), trombocytopenia (depresja szpiku, sekwestracja śledzionowa), aktywności czynników krzepnięcia, aktywności fibrynolitycznej (?) - niedrożność jelit, zapalenie trzustki, uszkodzenie śluzówki żołądka, upośledzenie funkcji wątroby Kempainen RR, Brunette DD. The evaluation and management of accidental hypothermia. Respir Care 2004;49:192-205
rozpoznanie - hipotermia przypadkowa stopień objawy kliniczne HT 1 pełna przytomność, obecne drżenia mięśniowe HT 2 upośledzona przytomności, zanik drżeń HT 3 utrata przytomności, zachowane objawy życiowe HT 4 brak objawów życiowych Tc postępowanie 35-32 C ogrzewanie pasywne 1, dopuszczalne aktywność fizyczna <32-28 C monitorowanie krążenia, unieruchomienie w pozycji leżącej, termoizolacja, ogrzewanie aktywne - minimalnie inwazyjne 2 <28-24 C jak HT2 + utrzymanie drożności dróg oddechowych, ogrzewanie inwazyjne pozaustrojowe (ECR) 3 u ofiar z niestabilnym krążeniem <24 C jak HT2 i HT3 + zabiegi resuscytacyjne (zgodnie z aktualnymi zaleceniami ERC), alternatywne metody ogrzewania aktywnego wewnętrznego 4 ciepłe pomieszczenie, suche ubranie, ciepłe osłodzone płyny doustnie pakiety/koce grzewcze (chemiczne, elektryczne itp.), systemy ogrzewania ciepłym powietrzem, infuzje dożylne ogrzanych płynów 3 ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation), CPB (Cardio Pulmonary Bypass) 4 płukanie jam ciała (otrzewnej, opłucnej ) 1 2 Brown DJ, Brugger H, Boyd J. Accidental hypothermia. N Engl J Med 2012; 367: 1930-1938 Durrer B, Brugger H, Syme D. The medical on-site treatment of hypothermia ICAR-MEDCOM recommendation. High Alt Med Biol 2003; 4: 99 10
rozpoznanie hipotermia pourazowa objawy kliniczne hipotermii są dyskretne i trudne do uchwycenia (np. drżenia mięśniowe nie występują lub są znacznie osłabione) dominują objawy kliniczne urazu i wstrząsu pomiar temperatury w okresie przedszpitalnym jest trudno osiągalny hipotermię pourazową należy podejrzewać u każdej ofiary, która doznała urazu, a okoliczności i warunki zewnętrzne wskazują na możliwość utraty ciepła
przyczyny załamanie mechanizmów termoregulacji - zwolnienie procesów metabolicznych, produkcji ciepła - zaburzona regulacja centralna - anastomozy skórne zamykają się z dużym opóźnieniem - drżenia mięśniowe nie występują lub są osłabione zwiększona utrata ciepła - ekspozycja (czynniki zewnętrzne, unieruchomienie, badanie) - krwawienie zewnętrzne - wlewy dożylne - leki wpływające na termoregulację (np. opioidy, anestetyki) Chociaż wpływ czynników zewnętrznych jest z pewnością istotny obecnie dominuje pogląd, że hipotermia ma charakter wtórny do samego urazu. Występowanie i nasilenie hipotermii wynika więc zasadniczo z ciężkości urazu. Treitzsch H i in. Hypothermia for prediction of death in severely injured blunt trauma patients. Shock 2012; 37: 131-139 Waibel BH. Hypothermia in trauma patients: predicting the big chill. Crit Care 2012; 16: 155 Alam HB. Translational barriers and opportunities for emergency preservation and resuscitation in severe injuries. Br J Surg 2012; 99(suppl 1): 29-39 Søreide K. Clinical and translational aspects of hypothermia in major trauma patients: from pathophysiology to prevention, prognosis and potential preservation. Injury 2013
pomiar temperatury celem potwierdzenia rozpoznania hipotermii zalecany jest pomiar temperatury centralnej zalecany pomiar w dolnej 1/3 przełyku alternatywnie pomiar epitympaniczny (z zastrzeżeniami) termometry IRED nie nadają się do pomiaru Tc Soar J, Perkins GD, Abbas G et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation 2010; 81: 1400 1433
częstość występowania analiza NTDB (USA 2004) 1.1 mln chorych, u ok. 700 tys dokonano pomiaru temperatury (?) przy przyjęciu, u ok. 11 tys (1,6%) Tc < 35 C, u ok. 800 (0,1%) Tc < 32 C analiza danych chorych z ciężkimi urazami z pojedynczego ośrodka (Australia 2011) 732 chorych, u wszystkich pomiar temperatury w przełyku, u 97 (13,25%) Tc < 35 C analiza danych DGU (Niemcy 2012) 16,5 tys chorych, u ok. 5 tys dokonano pomiaru temperatury (?), u 911 (17,5%) Tc < 35 C badanie HypoTraum - przedszpitalne (Francja 2012) 461 chorych, pomiar epitympaniczny, u 64 (14%) Tc < 35 C analiza danych w 1 szpitalu polowym US Army (Irak? 2006) 3387 chorych, u 2848 dokonano pomiaru temperatury przy przyjęciu (84%), u 455 (16%) Tc < 36 C, u 57 (2%) Tc < 34 C, a u 5 (0,2%) Tc < 32 C Martn RS et al. Injury associated hypothermia: an analysis of the 2004 National Trauma Data Bank. Shock 2005; 24: 114-118 Ireland S et al. The incidence and significance of accidental hypothermia in major trauma a prospective observational study. Resuscitation 2011; 82: 300-306 Trentzsch H et al. Hypothermia for prediction of death in severely injured blunt trauma patients. Shock 2012; 37: 131-139 Lapostolle F et al. Risk factors for onset of hypothermia in trauma victims: the HypoTraum study. Crit Care 2012; 16: R142 Arthurs Z et al. The impact of hypothermia on trauma care at the 31st combat support hospital. Am J Surg 2006; 191: 610-614
czas występowania okres przedszpitalny analiza danych DGU (Niemcy 2012) czas od wypadku do przyjęcia ok. 85 minut, 17,6% chorych Tc < 35 C badanie HypoTraum - przedszpitalne (Francja 2012) czas od wypadku do przyjęcia ok. 95 minut (od wypadku do przybycia ambulansu ok. 30 minut), 14% chorych Tc < 35 C analiza danych w 1 szpitalu polowym US Army (Irak? 2006) czas od zdarzenia do przyjęcia ok. 200 minut, 18% chorych Tc < 36 C czyli czas od zdarzenia do dotarcia do SOR ma raczej pośredni związek z występowaniem hipotermi pourazowej hipotermia pourazowa powstaje w okresie przedszpitalnym u około 15% ofiar urazów Trentzsch H et al. Hypothermia for prediction of death in severely injured blunt trauma patients. Shock 2012; 37: 131-139 Lapostolle F et al. Risk factors for onset of hypothermia in trauma victims: the HypoTraum study. Crit Care 2012; 16: R142 Arthurs Z et al. The impact of hypothermia on trauma care at the 31st combat support hospital. Am J Surg 2006; 191: 610-614 Jurkovich GJ et al. Hypothermia in trauma victims: an ominous predictal of survival. J Trauma 1987; 20: 1019-1024 Hirshberg A et al. Computer simulation of hypothermia during damage control laparotomy. World J Surg 1999; 23: 960-965
czas występowania oddział ratunkowy analiza danych 74 chorych z ciężkimi urazami (Level 1 TC, Ohio, USA): - czas od wypadku do przyjęcia 76 minut, przy przyjęciu do SOR 12% chorych Tc < 36 C - po średnio 75 minutach spędzonych w SOR u 92% chorych doszło do obniżenia temperatury (!), a 46% chorych zostało przewiezionych na BO w hipotermii (Tc średnio 34,8 C) - chorzy, którzy opuszczali SOR wychłodzeni częściej docierali do SOR wychłodzeni, otrzymywali więcej płynów infuzyjnych i byli ciężej ranni - średni spadek Tc w SOR wynosił 0,7 C ± 0,8 C - Autorzy uważają, że do wychłodzenia w SOR dochodziło przede wszystkim w następstwie procesu diagnostyczno-leczniczego (badanie kliniczne, transport, badania obrazowe itd.) Gregory JS et al. incidence and timing of hypothermia in trauma patients undergoing operations. J Trauma 1991; 31: 785-800
czas występowania blok operacyjny analiza danych 74 chorych z ciężkimi urazami (Level 1 TC, Ohio, USA): - spośród chorych w normotermi, którzy trafiali na BO u 20% doszło wychłodzenia - u 43% chorych temperatura sie podniosła (średnio 0,6 C) analiza danych 1252 chorych przyjmowanych do ICU po nagłych operacjach z powodu urazów (Level 1 TC, California, USA) - u 15% chorych Tc < 35 C - śmiertelnośc w tej grupie wynosiła 35% (niecałe 8% u chorych w normotermii) model matematyczny podczas DCL temperatura obniża się z 36 do 32 C w ciągu 66 minut, z 35 do 32 C w ciągu 54 minut, a z 34 do 32 C w 36 minut Gregory JS et al. incidence and timing of hypothermia in trauma patients undergoing operations. J Trauma 1991; 31: 785-800 Inaba K et al. Mortality impact of hypothermia after cavitary explorations in trauma. World J Surg 2009; 33: 864-869
konsekwencje zwiększona śmiertelność pourazowa * (nawet 3 razy!) większa utrata krwi większa ilość przetoczonych płynów i preparatów krwi dłuższy czas operacji dłuższy czas pobytu na OIT dłuższy czas hospitalizacji zwiększone ryzyko niewydolności narządowej wydłużony czas sztucznej wentylacji zwiększone ryzyko zakażenia (sepsy) * izolowana hipotermia może nie być niezależnym czynnikiem ryzyka Martn RS et al. Injury associated hypothermia: an analysis of the 2004 National Trauma Data Bank. Shock 2005; 24: 114-118 Ireland S et al. The incidence and significance of accidental hypothermia in major trauma a prospective observational study. Resuscitation 2011; 82: 300-306 Trentzsch H et al. Hypothermia for prediction of death in severely injured blunt trauma patients. Shock 2012; 37: 131-139 Arthurs Z et al. The impact of hypothermia on trauma care at the 31st combat support hospital. Am J Surg 2006; 191: 610-614
czynniki ryzyka charakter i ciężkość urazu (urazy penetrujące?) objętość przetaczanych płynów temperatura przetaczanych płynów temperatura wewnątrz środka transportu wiek > 65 lat upośledzenie stanu neurologicznego (GCS < 8?) unieruchomienie np. we wraku pojazdu uraz głowy upojenie alkoholowe wydłużony czas od urazu do dotarcia do szpitala (?) intubacja dotchawicza warunki klimatyczne * * badania nie są zgodne co do wpływu tego czynnika Arthurs Z et al. The impact of hypothermia on trauma care at the 31st combat support hospital. Am J Surg 2006; 191: 610-614 Lapostolle F et al. Risk factors for onset of hypothermia in trauma victims: the HypoTraum study. Crit Care 2012; 16: R142 Martn RS et al. Injury associated hypothermia: an analysis of the 2004 National Trauma Data Bank. Shock 2005; 24: 114-118 Ireland S et al. The incidence and significance of accidental hypothermia in major trauma a prospective observational study. Resuscitation 2011; 82: 300-306 Trentzsch H et al. Hypothermia for prediction of death in severely injured blunt trauma patients. Shock 2012; 37: 131-139
hipotermia a układ krzepnięcia odwodnienie, zagęszczenie i zwiększenia lepkości krwi HCT rośnie o około 2% z każdym C spadku temperatury syntezy prostacykliny (PGI2) w śródbłonku i jej wpływu antyagregacyjnego na płytki krwi aktywności czynników XI i XI (w temperaturze 35 C ok. 65% normy) aktywności praktycznie wszystkich czynników osoczowych (klinicznie <34 C) aktywności płytkowego tromboksanu B2 (klinicznie <35 C) aktywności fibrynolitycznej (?) po urazie dodatkowo wpływ rozcieńczenia, zużycia i kwasicy ryzyko DIC (podczas ogrzewania) analizatory dokonują pomiarów w temperaturze 37 C oznaczone parametry czynników osoczowych i funkcji płytek mogą wydawać się normalne, podczas gdy w rzeczywistości krzepnięcie jest upośledzone Danzl DF, Pozos SR. Accidental hypothermia. N Engl J Med 1994;331:1756-1760 Rohrer MJ, Natale AM. Effect of hypothermia on the coagulation cascade. Crit Care Med 1992; 20: 1402 5 Valeri CR, Feingold H, Cassidy G i in. Hypothermia-induced reversible platelet dysfunction. Ann Surg 1987; 205: 175-181
postępowanie przedszpitalne zasady ogólne profilaktyka wychłodzenia u każdego chorego po urazie raczej load ang go niż stay and play - jak najkrótszy okres ekspozycji, zwłaszcza w niekorzystnych warunkach atmosferycznych ochrona przed utratą ciepła izolacja termiczna ogrzewanie aktywne chorych bez drżeń mięśniowych i przy długich transportach kontrola krwotoków zewnętrznych ogrzewanie płynów infuzyjnych izolacja zestawów do przetoczeń pomiar temperatury!
postępowanie przedszpitalne izolacja termiczna optymalnie po badaniu urazowym, ale przed unieruchomieniem osiowym (na desce, noszach) 2-3 warstwy, ostatnia wodo- i wiatroszczelna okrycie musi być suche i szczelne i obejmować jak największą powierzchnię ciała (z głową włącznie) pomiędzy warstwami należy zachować lekki luz okrycie powinno umożliwiać dostęp do chorego (badanie urazowe, zabiegi) mokre ubranie zdejmuje się tylko w bezpiecznym, ciepłym miejscu (np. wnętrzne ambulansu) Thomassen O et al. Comparison of three different prehospital wrapping methods for preventing hypothermia a crossover study in humans. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011; 19: 41 Lundgren P et al. The effect of active warming in prehospital trauma care during road and air ambulance transportation a clinical randomized trial. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011; 19: 59 Henriksson O et al. Protection agains cold in prehospital care thermal insulation properties of blankets and rescue bags in different wind conditions. Prehosp Disastster Med 2009; 24: 408-415
postępowanie przedszpitalne izolacja termiczna cd przekonanie o wyjątkowej skuteczności folii metalizowanych jest nieuzasadnione w rzeczywistości ich właściwości są podobne do każdego innego materiału o podobnej grubości. folia metalizowana jest lekka i poręczna, ale sama nawet szczelnie nałożona nie jest w stanie zastąpić wielowarstwowego okrycia!! ta sama uwaga dotyczy pojedynczej warstwy folii bąbelkowej najskuteczniejsze są profesjonalne, stosowane przez wojsko i górskie służby ratunkowe okrycia przypominające śpiwory źródła ciepła (o ile konieczne) powinny być układane na tułowiu i nigdy bezpośrednio na skórę Lundgren P et al. The effect of active warming in prehospital trauma care during road and air ambulance transportation a clinical randomized trial. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011; 19: 59 Henriksson O et al. Protection agains cold in prehospital care thermal insulation properties of blankets and rescue bags in different wind conditions. Prehosp Disastster Med 2009; 24: 408-415 Lundgren P et al. Field torso-warming modalities: a comparative study using a human model. Prehosp Emerg Care 2009; 13: 371-378
sposoby ogrzewania metoda ogrzewanie wskazania uwagi ok. 2 HT1 szybkość ogrzewania zależna od ciepła metabolicznego (podstawowa przemiana materii, drżenia mięśniowe) 0,1 3,4 HT2/3 płukanie jam ciała (otrzewna, opłucna) 1-3 HT4 techniki nerkozastępcze ciągłe (CVVH) 2-3? ECMO (V-V) 4? ECMO (A-V) 6 HT3/4 chorzy z niestabilnym krążeniem (SBP<90, komorowe zaburzenia rytmu) i/lub inne metody nieskuteczne CPB 9 HT3/4 chorzy z niestabilnym krążeniem (SBP<90, komorowe zaburzenia rytmu) i/lub inne metody nieskuteczne ( C/godz) Pasywne i aktywne - minimalnie inwazyjne Ogrzewanie pasywne: ciepłe pomieszczenie, suche ubranie, ciepłe i osłodzone płyny doustnie, aktywność ruchowa ogrzewanie aktywne: pakiety/okrycia chemiczne/elektryczne), systemy konwekcyjne (ciepłe powietrze), ogrzane infuzje dożylne w HT3 pod warunkiem stabilnego stanu krążenia Aktywne - inwazyjne metody alternatywne przy braku dostępu do ECR (ECMO, CPB), dyskusyjny bilans korzyści/ryzyko szybkość ogrzewania uzależniona wymiennika ciepła/pompy od wydajności Brown DJ, Brugger H, Boyd J. Accidental hypothermia. N Engl J Med 2012; 367: 1930-1938 Mulcahy A, Watts MR. Accidental hypothermia: an evidence-based approach. Emerg Med Practice 2009; 11: 1-23 Alfonzo A, Lomas A, Drummond I i in. Survival after 5-h resuscitation attempt for hypothermic cardiac arrest using CVVH for extracorporeal rewarming. Nephrol Dial Transplant 2009;24:1054-6
hipotermia a uraz
hipotermia a uraz - perspektywy w ostatnich latach opublikowano kilka badań, których wyniki wskazują, że hipotermia może mieć wpływ na powikłania pourazowe, ale nie na śmiertelność w licznych badaniach na zwierzętach wykazano, że w zaawansowanych stadiach wstrząsu pourazowego szybkie ochłodzenie komórek może wywierać efekt ochronny, zapobiegać uszkodzeniom narządowym i poprawiać przeżywalność Emergency Preservation and Resuscitation (EPR)???? Treitzsch H et al. Hypothermia for prediction of death in severely injured blunt trauma patients. Shock 2012; 37: 131-139 Beilman GJ et al. Early hypothermia in severely injured trauma patients is a significant risk factor for multiple organ dysfunction syndrome but not mortality. Ann Surg 2009;249:845 50. Alam HB. Translational barriers and opportunities for emergency preservation and resuscitation in severe injuries. Br J Surg 2012; 99(suppl1): 29-39 Søreide K. Clinical and translational aspects of hypothermia in major trauma patients: from pathophysiology to prevention, prognosis and potential preservation. Injury 2013
hipotermia a uraz - perspektywy
podsumowanie hipotermię pourazową rozpoznajemy gdy Tc < 36 C ciężki uraz z towarzysząca ciężką hipotermią (Tc < 32 C) przeżywają tylko nieliczni hipotermia zwiększa ryzyko zgonu z powodu urazu nawet 3-krotnie hipotermia występuje w okresie przedszpitalnym u około 15% ofiar ciężkich urazów hipotermia obok innych parametrów klinicznych jest wskaźnikiem ciężkości urazu zapobieganie hipotermii jest o wiele łatwiejsze, niż jej leczenie zapobieganie obowiązuje na każdym etapie postępowania (w terenie, w SOR i OR) podstawowe sposoby zapobiegania to: grube, 2-3 warstwowe okrycie, opcjonalnie stosowanie zewnętrznych źródeł ciepła i ogrzewanie płynów infuzyjnych trwają badania nad wykorzystaniem hipotermii po ciężkich urazach w celach terapeutycznych