Standardy leczenia powikłań zakrzepowo - zatorowych w chirurgii Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest jednym z najczęstszych powikłań w chirurgii. Jej wystąpienie wiąże się najczęściej z unieruchomieniem, urazem, operacją oraz niedostatecznym nawodnieniem pacjenta. Poniższa praca przedstawia sposoby leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, ze szczególnym naciskiem na farmakologiczne leczenie niepowikłanych epizodów zakrzepowych z użyciem heparyn. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) jest częstym problemem diagnostycznym i leczniczym w szeroko rozumianej chirurgii. Zwykle rozpoczyna się od zakrzepicy żył głębokich (ZŻG), której swoistą kontynuacją jest zatorowość płucna (ZP) będąca stanem bezpośredniego zagrożenia życia. W Polsce, według danych szacunkowych, na zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych i/lub miednicy zapada corocznie około 50 tysięcy ludzi. Około 10-20% z nich rozwija zatorowość płucną, w której śmiertelność wynosi nawet do 30%. Należy tu niestety przyjąć znaczne niedoszacowanie danych. Badania dowodzą, że największym ryzykiem choroby zakrzepowo-zatorowej obarczone są duże zabiegi ortopedyczne (40-80% w przypadku nie stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej - patrz artykuł,,oficjalne wytyczne okołooperacyjnej profilaktyki przeciwzakrzepowej"). Patogeneza: Już w dziewiętnastym wieku niemiecki patolog Rudolf Virchof stwierdził, że zakrzep w świetle naczynia żylnego wywołują: - zastój lub zwolnienie przepływu krwi w żyłach nóg (unieruchomienie po operacji, żylaki, zapalenia żył, uszkodzenia zastawek) - uszkodzenie śródbłonka naczyń żylnych (urazy, operacje, stan zapalny) - niekorzystne zmiany w składzie krwi zwiększające jej krzepliwość (lepkość). Do zwolnienia przepływu krwi lub zastoju żylnego w kończynach dolnych usposabia dłuższe unieruchomienie chorego w łóżku, ponieważ nie działa wówczas pompa mięśniowa warunkująca właściwy powrót żylny krwi. Spowolnienie powoduje zmianę przepływu krwi z laminarnego na turbulentny, dla którego charakterystyczne są zawirowania prądu krwi zwłaszcza w okolicy zastawek i przy rozwidleniu naczyń. Do powstania uszkodzeń ścian chorób żył przyczyniają się urazy oraz operacje chirurgiczne, szczególnie w obrębie kończyn dolnych, miednicy i brzucha. Wzrost krzepliwości krwi może mieć wiele przyczyn. Najczęściej ma związek z wiekiem, działaniami niepożądanymi leków, chorobami wątroby, nowotworami lub po prostu z banalnym odwodnieniem pacjenta. Najważniejszym czynnikiem inicjującym powstawanie zakrzepu jest uszkodzenie wewnętrznej powierzchni ściany naczynia. Może do niego dojść w wyniku zastoju krwi i niedotlenienia komórek, a także w wyniku mechanicznego uszkodzenia zastawek żylnych przez strumień przepływającej pod zwiększonym ciśnieniem krwi. W następstwie dochodzi do uaktywnienia się płytek krwi, które zaczynają przylegać do uszkodzonego śródbłonka i do siebie nawzajem. Wydzielone z 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/6
trombocytów substancje uruchamiają kaskadę krzepnięcia w której uczestniczą czynniki krzepnięcia. Fibrynogen organizuje się i twardnieje, tworząc siatkę fibrynową, w której więzną następne erytrocyty i płytki krwi - w wyniku czego powstaje coraz większy zakrzep. Lokalizuje się on najczęściej w żyłach łydki, w pobliżu zastawki żylnej. Całkowicie lub częściowo zatyka naczynie uniemożliwiając prawidłowy przepływ krwi. Niekiedy odrywające się od skrzepliny fragmenty wędrują z prądem krwi do serca, by następnie zatkać tętnice płucne. A to oznacza zawał płucny, a w przypadku masywnego zatoru ostrą niewydolność krążenia, która zagraża nagłym zgonem. Rozpoznawanie: Objawy podmiotowe i przedmiotowe w chorobie zakrzepowej są dość niespecyficzne, a nadal powszechnie badany objaw Homansa ma małą wartość predykcyjną. W celu ułatwienia rozpoznania ZŻG opracowano kliniczne skale diagnostyczne, które wyszczególniają czynniki ryzyka i pozwalają szybko oszacować prawdopodobieństwo wystąpienia zakrzepicy żył głębokich (patrz artykuł:,,oficjalne wytyczne okołooperacyjnej profilaktyki przeciwzakrzepowej"). Także prawidłowo interpretowany poziom D-dimerów (szczególnie wartości skrajne) stanowi ważny aspekt diagnostyczny. Ostateczne potwierdzenie wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przynosi nam badanie USG układu żylnego kończyn dolnych (color-doppler lub power-doppler). Wychwycenie ŻChZZ, zwłaszcza przebiegającej bezobjawowo, jest niezwykle istotne, bowiem pozwala uniknąć obarczonej wysoką śmiertelnością ZP oraz odległych następstw w postaci zespołu pozakrzepowego czy przewlekłego nadciśnienia płucnego. Leczenie: Wyróżniamy następujące metody leczenia żylnej choroby zakrzepowo- zatorowej: 1. Farmakologiczne leczenie przeciwkrzepliwe: heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) albo heparyny niefrakcjonowane (HNF) wraz z doustnymi antykoagualntami. Następnie same doustne antykoagulanty. 2. Leczenie trombolityczne. 3. Leczenie chirurgiczne dotyczy głównie powikłań (trombektomia, embolektomia, filtry żylne). 1. Farmakologiczne leczenie przeciwkrzepliwe Wczesne leczenie heparynami Leczenie ZŻG powinno rozpocząć się od momentu rozpoznania. Istnieją dwie możliwości: leczyć za pomocą heparyny drobnocząsteczkowej we wstrzyknięciach podskórnych co 12 lub 24 godzin albo za pomocą HNF w ciągłym wlewie dożylnym. Zaletą HDCz w porównaniu z HNF jest wygodne i bezpieczne dawkowanie bez konieczności laboratoryjnego monitorowania efektu antykoagulacyjnegobrak konieczności stosowania pomp infuzyjnych oraz możliwość leczenia pozaszpitalnego (co potwierdziły liczne, wielośrodkowe badania randomizowane). Dlatego zalecanym lekiem pierwszego rzutu jest HDCz. Jedynie kilka sytuacji klinicznych stanowi wskazanie do zastosowania HNF w pierwszej kolejności: - znaczna otyłość - niewydolnością nerek - brak efektu leczniczego HDCz - zagrożenie powikłaniami krwotocznymi, rozważanie leczenia trombolitycznego z uwagi na krótki okres działania HNF i łatwiejszą odwracalność efektu leczniczego. 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/6
Jeżeli stosowanie heparyn w dawce leczniczej jest przeciwwskazane (na przykład z powodu krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego) konieczne jest pilne umieszczenie filtra w żyle głównej dolnej, bowiem w ostrej ŻChZZ stosowanie heparyn w dawce profilaktycznej jest niewystarczające. Zaleca się stosowanie HDCz lub HNF co najmniej przez 5 dni oraz równoczesne podawanie acenokumarolu przez co najmniej 5 dni. Po tym czasie, jeśli INR jest >2,0 przez kolejne 2 dni, możemy odstawić heparyny. Następnie stosujemy już wyłącznie acenokumarol przez co najmniej 3 kolejne miesiące. Poniżej przedstawiono uproszczone schematy postępowania w leczeniu heparynami: Leczenie z użyciem HDCz Dawkowanie dalteparyna: HDCz w leczeniu ŻChZZ (dawki terapeytyczne): 100 j.m./kg co 12 h 200 j.m./kg co 24 h (pojedyncza dawka nie może przekraczać 18 000 j.m.) enoksaparyna: l mg/kg co 12 h 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/6
l,5 mg/kg co 24 h (pojedyncza dawka nie może przekraczać 180 mg) nadroparyna: 85 j.m./kg co 12 h 170 j.m./kg co 24 h U osób otyłych (BMI >30 kg/m2) oraz w przypadkach niewydolności nerek dawkowanie HDCz powinno być kontrolowane oznaczeniem aktywności anty-xa w osoczu. Jeżeli nie jest to możliwe należy zamiast HDCz zastosować HNF: Schemat leczenia z użyciem HNF Modyfikacja dawkowania HNF dożylnego w zależności od APTT w przeliczeniu na masę ciała 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/6
Należy zaznaczyć, że powyższe schematy leczenia zakrzepicy żył głębokich nie dotyczą kobiet w ciąży. Także u osób w podeszłym wieku występują pewne modyfikacje leczenia. Wtórna profilaktyka acenokumarolem Po etapie wczesnego leczenia heparynami (podawanymi,,na zakładkę" z acenokumarolem) następuje długotrwała wtórna profilaktyka sprowadzająca się do podawania dawek podtrzymujących doustnych antykoagulantów. Celem jest utrzymanie INR w przedziale 2.0-3.0 tak, aby nie dopuścić do nawrotu zakrzepicy. Czas leczenia uzależniamy od konkretnej sytuacji klinicznej: 2. Leczenie trombolityczne Leczenie trombolityczne ŻChZZ jest bardzo zindywidualizowane. Rozważając wdrożenie takiego leczenia musimy wykluczyć przede wszystkim istnienie przeciwwskazań, związanych ze zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych. Nie ma jednak ogólnie przyjętych schematów postępowania w konkretnych sytuacjach klinicznych, poza tym stosowanie leków trombolitycznych 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/6
możliwe jest wyłącznie w warunkach specjalistycznych oddziałów i prowadzone przez doświadczonych lekarzy. Trombolityki podawane są zazwyczaj w poważnych przypadkach: - wczesna (czas trwania objawów - wiek < 65 lat - siniczy, bolesny obrzękiem kończyny i/lub - zatorowość płucna z niestabilnością hemodynamiczną W Polsce stosuje się streptokinazę oraz tpa połączone z dożylnymi wlewami HNF. Ponieważ szczegóły leczenia trombolitycznego przekraczają ramy tego opracowania poprzestanę na powyższych, ogólnych informacjach. 3. Umieszczenie filtra w żyle głównej dolnej Wskazania do powyższego zabiegu ograniczają się do: - chorych z proksymalną ZŻG lub ZTP, jeżeli leczenie przeciwkrzepliwe jest preciwwskazane lub występują jego powikłania - przypadków udokumentowanych nawrotów ZTP pomimo właściwego leczenia przeciwkrzepliwego - progresji nadciśnienia płucnego związanego z nawrotami ZTP - wykonywania embolektomii lub trombendarterektomii płucnej 4. Trombektomia żylna Wskazana w przypadku konieczność szybkiego odbarczenia odpływu żylnego u chorych z bolesnym siniczym obrzękiem (phlegmasia coerulea dolens), u których zagrażenie zgorzelą kończyny. 5. Embolektomia płucna Kryteria kwalifikacji do zabiegu to: - jednoznaczne, obiektywne potwierdzenie zatorowości płucnej - niestabilność hemodynamiczna niesutępująca pomimo leczenia farmakologicznego - nieudane leczenie trombolityczne lub przeciwwskazania do niego - obecność ruchomych skrzeplin w jamach prawego serca, zwłaszcza skrzeplin przechodzących przez otwór owalny do lewego przedsionka Niezbędny jest to oczywiście doświadczony zespół kardiochirurgiczny. Wnioski: Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest częstym problemem klinicznym w codziennej praktyce chirurgów wszystkich specjalności. Leczenie niepowikłanej ŻChZZ za pomocą HDCz jest stosunkowo proste i może być prowadzone nawet w warunkach ambulatoryjnych. Prostota dawkowania, brak konieczności częstego kontrolowania parametrów krzepnięcia w początkowej fazie leczenia powoduje, że HDCz są lekami pierwszego rzutu w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/6