Przewlekła niewydolność żylnej. Zbigniew Krasiński Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń Akademii Medycznej w Poznaniu

Transkrypt

1 Przewlekła niewydolność żylnej Zbigniew Krasiński Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń Akademii Medycznej w Poznaniu

2 PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ ŻYLNA UTRWALONE ZABURZENIE ODPŁYWU KRWI ŻYŁAMI KOŃCZYN DOLNYCH

3 Epidemiologia Występowanie przewlekłej niewydolności żylnej stwierdza się u 1-3% populacji państw Europy Zachodniej a owrzodzenia żylne spotyka się u 0,2-2%. W Wielkiej Brytanii koszt leczenia owrzodzeń ocenia się na ok. 400 mln funtów rocznie, co stanowi ok. 10% budżetu służby zdrowia. Ruckley C.V.: Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcers. Angiology 1997,48,

4 PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ ŻYLNA - EPIDEMIOLOGIA Przewlekła niewydolność żylna dotyczy 20 58% kobiet 10 46% mężczyzn w Polsce - 38% - 47% W POLSCE 3 % POPULACJI LECZY SIĘ Z POWODU P.N.Ż

5 Anatomia układu żylnego 1. Skóra 2. Żyła udowa wspólna 3. Mięśnie 4. Powięź 5. Żyła odpiszczelowa 6. Żyły przeszywające 7. Żyła udowa 8. Żyła podkolanowa 9. Żyła odstrzałkowa 10. Żyły mięśniowe 11. Głęboki system żył łączących 12. Żyły przeszywające, łączące układ głęboki z powierzchownym

6 Przykład zastawki zdrowej żyły Płatki zastawki zamykają się, żeby zapobiec refluksowi

7 Prawidłowy powrót żylny Jednokierunkowy Z dołu ku górze Z ukł. powierzchownego do głębokiego

8 Prawidłowy powrót żylny

9 Charakterystyka powrotu żylnego pompa mięśniowa Podczas skurczu mięśnia Krew jest tłoczona od dołu do góry Nie ma przepływu z żył powierzchownych do żył głębokich

10 Charakterystyka powrotu żylnego pompa mięśniowa Podczas rozkurczu mięśnia Dzięki zastawkom krew nie spływa z powrotem w dół Możliwy jest przepływ z żył powierzchownych do głębokich przez żyły przeszywające i łąćzące

11 Refluks w niewydolności żylnej 1. Niewydolność ujścia żyły odpiszczelowej 2. Refluks przez perforatory 3. Niewydolność ujścia żyły odstrzałkowej 4. Refluks w żylakowato zmienionej żyle

12

13 A (23%) B (27%) C (18%)

14 D (15%) E (15%)

15 Klasyfikacja CEAP American Venous Forum 1994 C0 tylko objawy podmiotowe C1 teleangiektazje i żyły siatkowate C2 żylaki C3 obrzęk C4 zmiany skórne (przebarwienia, wyprysk, lipodermatosclerosis) C5 zmiany skórne + blizna po zagojonym owrzodzeniu C6 zmiany skórne + owrzodzenie Ec zespoły wrodzone Ep zmiany pierwotne Es zmiany wtórne

16 Klasyfikacja CEAP c.d. American Venous Forum 1994 As żyły powierzchowne Ad żyły głębokie Ap żyły przeszywające Pr refluks Po niedrożność Pr,o refluks i niedrożność

17

18 Objawy podmiotowe Obrzęki kk. dolnych Uczucie ciężkości kk. dolnych Bóle kk. dolnych Kurcze mięśni Nasilenie się dolegliwości w okresie letnim Wykluczenie innej przyczyny Diagnostyka układu żylnego Leki flebotropowe Kompresjoterapia I o

19 Telengiektazje i żyły siatkowate Diagnostyka układu żylnego Skleroterapia jeśli nie ma p/wsk Leki flebotropowe Kompresjoterapia I o

20 Żylaki Około 1/3 populacji Częstość występowania wzrasta z wiekiem Rodzinna skłonność Ciąża Otyłość Zaparcia Długotrwała pozycja siedząca

21 Czy żylaki należy leczyć?

22 Jak leczyć? Chirurgia Kompresjoterapia Skleroterapia Leki flebotropowe

23 Przeciwskazania do leczenia operacyjnego żylaków kończyn dolnych Niedrożność żył układu głębokiego Niedokrwienie kończyny Czynniki znacznie zwiększające ryzyko operacyjne Pierwotny obrzęk limfatyczny

24 Choroba żylakowa, niewydolność zastawek żylnych, przebyta zakrzepica NADCIŚNIENIE ŻYLNE Pułapka leukocytarna Nadmierna przepuszczalność włośniczek Nadmierna lepkość krwi Wynaczynienie poza włośniczki Mankiety fibrynowe Wolne rodniki tlenowe Mediatory stanu zapalnego Uszkodzenia tkanek Uszkodzenie tkanek Obrzęk Lipodermatosclerosis przebarwienie stany zapalne Mikrozatory Uszkodzenie tkanek OWRZODZENIE

25 Hipotezy powstawania przewlekłej niewydolności żylnej i owrzodzeń teoria pułapki leukocytarnej czopowanie mikrokrążenia przez krwinki białe teoria mankietu fibrynowego- nadmierna przepuszczalność włośniczek i tworzenie mankietów fibrynowych dookoła nich, co zaburza prawidłowe ukrwienie tkanek teoria nadlepkości krwi w mikrokrążeniu zaburzenie przepływu krwi i utrudnienie procesów wymiany na poziomie tkankowym i komórkowym

26 PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ ŻYLNA CZYNNIKI RYZYKA 1)Czynniki powodujące wzrost ciśnienia w żyłach praca w pozycji siedzącej lub stojącej dźwiganie ciężarów przewlekły kaszel zaparcia otyłość ciąża noszenie podwiązek 2) Czynniki uszkadzają ścianę żyły w czynniki hormonalne w okres przekwitania w ciąża w toksyczne uszkodzenia ściany n choroby zakaźne n używki n zatrucia

27 Figure

28 Figure 11.3 Figure

29

30 Objawy zespołu pozakrzepowego OBRZĘK GOLENI ZMIANY TROFICZNE

31 Objawy zespołu pozakrzepowego LIPODERMATOSKLEROSIS OWRZODZENIE GOLENI

34 Diagnostyka przewlekłej niewydolności żylnej i zespołu pozakrzepowego badanie kliniczne i próby kliniczne ( Perthesa Trendelenburga, Praka) flebografia badania dopplerowskie pletyzmografie pomiary ciśnienia żylnego MR, KT

35 Próba kaszlowa Zwrotna fala żylna po kaszlnięciu spowodowana niewydolnością żyły odpiszczelowej wewnętrznej przy ujściu odpiszczelowoudowym

36 Fotopletyzmografia Fotopletyzmograf

37 Badania dopplerowskie Mierzenie ciśnienia żylnego z użyciem głowicy dopplerowskiej na poziomie żyły piszczelowej tylnej

38 Cele leczenia obniżenie ciśnienia żylnego w kończynach wzmocnienie działania pompy mięśniowej oczyszczenie owrzodzenia, pobudzenie ziarninowania i poprawa ukrwienia tkanek działania p.bólowe i p.zapalne pojawienie się czystej, żywoczerwonej ziarniny, obkurczenie owrzodzenia i pokrycie naskórkiem

39 Metody leczenia obniżenie ciśnienia żylnego w kończynach kompresoterapia opaski elastyczne, pończochy elastyczne, opatrunki uciskowe drenaż ułożeniowy- wysokie ułożenie kończyny i swobodny odpływ żylny farmakoterapia operacje żylaków zabiegi rekonstrukcyjne zastawek

40 Kompresoterapia

41 Skleroterapia

43 LEKI O DZIAŁANIU FLEBOTROPOWYM wskazania do stosowania Ø Symptomatologia związana lub klasycznie przypisywana przewlekłej niewydolności żylnej: obrzęk, ból, uczucie obrzmienia, ciężkości kończyn, kurcze nocne, uczucie niespokojnych nóg itp. Ø Niewielkie żylaki, które sprawiają dolegliwości, ale nie wymagają zakładania elastycznej opaski uciskowej, bądź chory nie wyraża zgody na jej stosowanie. Ø Zespół pozakrzepowy Ø Objawy związane z zespołem napięcia przedmiesiączkowego:

44 LEKI O DZIAŁANIU FLEBOTROPOWYM Leki flebotropowe wywierają korzystny wpływ na: mikrokrążenie tonus żylny układ limfatyczny

45 Podsumowanie właściwości farmakologicznych Lek flebotopowy Tonus żylny układ limfatyczny mikrokrążenie Diosmina Tak Tak Tak Dobesylan wapnia Nie Tak Tak Escyna Tak Tak Nie Rutozydy Tak Tak Tak Kumaryna Nie Tak Nie Trybenozyd Nie Nie Tak

46 PROFILAKTYKA ROZWOJU P.N.Ż. Unikanie długotrwałej pozycji stojącej lub siedzącej Unikanie wysokiej temperatury Unikanie ciąży?! Unikanie zaparć Środki hormonalne w tym antykoncepcyjne

47 PROFILAKTYKA ROZWOJU P.N.Ż. Bez przeszkód dla odpływu krwi: luźne spodnie skarpety bez ucisku właściwe obuwie (obcasy, ucisk)

48 PROFILAKTYKA ROZWOJU P.N.Ż. Przy długotrwałym utrzymywaniu pozycji stojącej należy co pewien czas: Podreptać w miejscu Stanąć na palcach Poruszać stopami

49 PROFILAKTYKA ROZWOJU P.N.Ż. Wysokie ułożenie stóp podczas wypoczynku

50 PROFILAKTYKA ROZWOJU P.N.Ż. Poprawianie przepływu krwi poprzez odpowiedni sport, np. pływanie, spacer, ale nie: szachy, jazda kona

51 leczenie zakrzepicy żył powierzchownych

52 Żylna Choroba Zakrzepowo- Zatorowa Zakrzepica Żył Głębokich - ZŻG Zatorowość Płucna - ZP Zakrzepowe Zapalenie Żył Powierzchownych - ZZŻP

53 ZZŻP - enologia żylaki kończyn dolnych choroby układowe np. choroba Buergera zapalenia żył Mondora septyczne zapalenie żył po wstrzyknięciu leków lub narkotyków substancji skelrotyzujących idiopatyczne

54 Znaczące nasilenie objawów miejscowych twardy, bolesny opór wzdłuż zajętego naczynia zaczerwienienie i wzmożone ucieplenie wykładniki niedrożności naczynia - poszerzenie naczyń krążenia obocznego długie utrzymywanie się objawów - tygodnie, miesiące

55 Zakrzepowe zapalenie żył objawy kliniczne

56

57 ZZŻP - diagnostyka wywiad badanie przedmiotowe badanie dopperowskie z podwójnym obrazowaniem

58 Próba uciskowa - norma

59 Ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo- zatorowych współistnienie lub rozwój ZŻG % bezobjawowa ZP % objawowa ZP %

60 Progresja ZZŻP w ZŻG żyły przeszywające podudzia

61 Progresja ZZŻP w ZŻG żyły przeszywające podudzia ujście odpiszczelowo- udowe ujście odstrzałkowo- podkolanowe

62 Progresja ZZŻP w VSM

63

64 Wytyczne

65 Terapia ZZŻP Naturalnym wydaje się, że postępowanie terapeutyczne w ZZŻP powinno mieć na celu - nie tylko zlikwidowanie objawów miejscowych, - ale także zapobieżenie rozwojowi powikłań zakrzepowo- zatorowych.

66 Terapia ZZŻP Zalecenia terapeutyczne są zróżnicowane w zależności od enologii schorzenia, tzn.: ZZŻP jako powikłanie wlewu dożylnego, idiopatyczne ZZŻP.

67 ZZŻP jako powikłanie wlewu dożylnego zalecamy, aby nie stosować ogólnoustrojowego leczenia przeciwzakrzepowego (1C). Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia ŻCHZZ. Aktualizacja Medycyna Praktyczna 4/2009

68 ZZŻP znana przyczyna zalecamy, aby nie stosować ogólnoustrojowego leczenia przeciwzakrzepowego (1C). sugerujemy stosowanie diklofenaku lub innego NLPZ doustnie lub w żelu albo heparyny w żelu miejscowo (2B), aż do ustąpienia objawów, ale nie dłużej niż przez 2 tygodnie. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia ŻCHZZ. Aktualizacja Medycyna Praktyczna 4/2009

69 ZZŻP znana przyczyna farmakoterapia uzupełniająca leki flebotropowe kompresjoterapia zachowanie aktywności fizycznej

70 ANTYBIOTYKI??? tylko w septycznym zakrzepowym ZZŻP!!! powikłanie po cewnikach i venflonach odczyn zapalny żyły na skutek naruszenia jałowości typowe objawy cellulins, ropnie gorączka, dreszcze

71 Idiopatyczne ZZŻP U chorych z idiopatycznym ZZŻP sugerujemy stosowanie przez co najmniej 4 tygodnie profilaktycznej lub pośredniej dawki HDCz. Jako alternatywę sugerujemy prowadzenie leczenia DA w dawce utrzymującej INR w przedziale 2,0-3,0, przez okres 4 tygodni. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia ŻCHZZ. Aktualizacja Medycyna Praktyczna 4/2009

72 Idiopatyczne ZZŻP sugerujemy, aby nie stosować NLPZ doustnie łącznie z leczeniem przeciwzakrzepowym (2B) U chorych z idiopatycznym ZZŻP zalecamy raczej stosowanie leków przeciwzakrzepowych niż leczenie chirurgiczne (1B). Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia ŻCHZZ. Aktualizacja Medycyna Praktyczna 4/2009

73 Kwalifikacja do operacji w przebiegu ZZŻP progresja skrzepliny do układu głębokiego przez ujście odpiszczelowo- udowe lub odstrzałkowo- podkolanowe znaczna szerokość wykrzepniętych żył