CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA Jest szerokim pojęciem obejmującym wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego bez względu na patomechanizm

CHOROBA WIEŃCOWA Obejmuje stany niedokrwienia mięśnia sercowego związane ze zmianami w tętnicach wieńcowych

EPIDEMIOLOGIA Częstość choroby niedokrwiennej serca wzrasta z wiekiem. Po 65 roku życia objawy choroby wieńcowej występują u około 30% osób. Charakterystyczna cechą epidemiologiczną jest wzrost częstości jej występowania wśród kobiet po okresie menopauzy.

CZYNNIKI RYZYKA CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ Czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej są takie same jak w wieku młodszym, ale zmienia się ich znaczenie. W młodszych grupach wiekowych chorują głównie mężczyźni, w populacji starszych około 50% chorujących stanowią kobiety, co związane jest z zanikiem ochronnego wpływu estrogenów.

Po 65 roku życia spośród czynników ryzyka częściej występują nadciśnienie tętnicze i cukrzyca, natomiast zaburzenia lipidowe, palenie tytoniu i dodatni wywiad rodzinny mają mniejsze znaczenie niż wśród młodych dorosłych. Osoby starsze częściej charakteryzowała mała aktywność fizyczna i otyłość.

Dodatkowo zaawansowany wiek jest czynnikiem ryzyka zwiększonej śmiertelności w następstwie choroby niedokrwiennej serca. Ryzyko zgonu z powodu zawału serca wzrasta 6-krotnie u osób pomiędzy 75 a 84 rokiem życia w porównaniu do osób w wieku 55-64 lata i 15-krotnie powyżej 85 roku życia.

GORSZE ROKOWANIE U OSÓB STARSZYCH ZALEŻY OD: Większego zaawansowania choroby wieńcowej Niekorzystnej morfologii tętnic: kręty przebieg, zwężenia niekoncentryczne, obecność zwapnień w rozwidleniach, co utrudnia lub uniemożliwia ich udrożnienie Zmian starczych utrudniających adaptację do zmienionych warunków hemodynamicznych Częściej występuje niska frakcja wyrzutowa Obecność chorób współistniejacych

PODZIAŁ CHOROBY WIEŃCOWEJ 1. Stabilne zespoły wieńcowe (choroba wieńcowa przewlekła) Dławica piersiowa stabilna Sercowy zespół X Dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi 2. Ostre zespoły wieńcowe Na podstawie wyjściowego EKG wyróżnia się ostre zespoły wieńcowe Bez uniesienia odcinka ST Z uniesieniem odcinka ST

KLASYFIKACJA DŁAWICY PIERSIOWEJ WG KANADYJSKIEGO TOWARZYSTWA KARDIOLOGICZNEGO (CCS) Klasa I bóle dławicowe jedynie podczas ciężkich wysiłków Klasa II bóle dławicowe są niewielkie podczas zwykłych czynności. Bóle pojawiają się np. podczas szybkiego wchodzenia po schodach, na drugie piętro i wyżej Klasa III znaczne dolegliwości wieńcowe, np. podczas wolnego wchodzenia na pierwsze piętro Klasa IV bóle dławicowe podczas niewielkich wysiłków i bóle spoczynkowe

DŁAWICA PIERSIOWA STABILNA To zespól kliniczny charakteryzujący się uczuciem bólu w klatce piersiowej z powodu niedokrwienia mięśnia sercowego, wywołanego zwykle wysiłkiem fizycznym i niezwiązanego z martwicą.

DŁAWICA PIERSIOWA STABILNA Zespół ten jest wyrazem niedostatecznej podaży tlenu w stosunku do zapotrzebowania mięśnia sercowego. Stabilną dławice piersiową rozpoznaje się, jeśli objawy dławicowe nie uległy nasileniu w ciągu ostatnich 2 miesięcy.

OBJAWY DŁAWICY PIERSIOWEJ Najbardziej typowym objawem jest ból w klatce piersiowej o następujących cechach: Ma charakter ucisku, dławienia lub gniecenia (prawie nigdy nie jest ostry ani kłujący) Zwykle jest umiejscowiony zamostkowo, może promieniować do szyi, żuchwy, nadbrzusza lub ramion (zwykle lewego), może być zlokalizowany również w nadbrzuszu

OBJAWY DŁAWICY PIERSIOWEJ Jest wywołany przez wysiłek fizyczny i ustępuje w spoczynku. Występowaniu bólu sprzyjają zimne powietrze, wietrzna pogoda i stres emocjonalny. Zwykle trwa kilka minut i nie zmienia się w zależności od pozycji ciała cyklu oddechowego,

OBJAWY DŁAWICY PIERSIOWEJ Ustępuje po przyjęciu nitrogliceryny zwykle w ciągu 1-3 min (jeśli ból ustępuje po upływie 5-10 min od przyjęcia leku to najpewniej nie jest związany z niedokrwieniem mięśnia sercowego) Wystąpieniu bólu może sprzyjać obfity posiłek.

OBJAWY DŁAWICY PIERSIOWEJ Inne objawy niedokrwienia to: Duszność wysiłkowa częściej występuje u osób w podeszłym wieku i chorych na cukrzycę. Zmęczenie Ból brzucha, nudności

CECHY BÓLU W KLATCE PIERSIOWEJ NIECHARAKTERYSTYCZNE DLA DŁAWICY PIERSIOWEJ Ból ostry, kłujący związany z cyklem oddechowym, Ból zlokalizowany nad koniuszkiem serca odczuwany na małej powierzchni, Ból wyzwalany przez zmianę pozycji lub ucisk Stały ból trwający wiele godzin, Ból trwający bardzo krótko kilka sekund.

RÓŻNICOWANIE BÓLU Rozwarstwienie aorty Zapalenie osierdzia Zator tętnicy płucnej Odma opłucnowa Zapalenie opłucnej Choroby przełyku Choroby dróg żółciowych Wrzód trawienny Zapalenie trzustki

RÓŻNICOWANIE BÓLU Złamanie żeber Zapalenie chrząstek żebrowych Zapalenie stawu mostkowo obojczykowego, Półpasiec ( zanim wystąpi osutka) Choroby psychiczne zaburzenia lękowe, napady paniki, depresja, urojenia.

OBJAWY CHOROBY WIEŃCOWEJ MOGĄ W STARSZYM WIEKU PRZYBIERAĆ POSTAĆ: Nietypowych bólów dławicowych, niespełniających wszystkich wymienionych kryteriów Tzw. równoważników dławicy piersiowej: - Duszności wysiłkowej - Uczucia zmęczenia i osłabienia w czasie lub po wysiłku - Omdlenia - Stopniowo narastających objawów niewydolności lewokomorowej

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA ODMIENNOŚCI OBRAZU CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ U OSÓB W STARSZYM WIEKU Czynnik płeć Charakterystyka większy udział kobiet Czynnik czynniki ryzyka Charakterystyka duża częstość nadciśnienia tętniczego i cukrzycy

Czynniki zaawansowanie zmian naczyniowych Charakterystyka częściej choroba trójnaczyniowa, zwężenie głównego pnia lewej tętnicy wieńcowej, złożone i zwapniałe zmiany Czynniki funkcja lewej komory Charakterystyka częściej upośledzona, z niską frakcją wyrzutową

Czynniki - bóle Charakterystyka bóle nietypowe, postacie bezbólowe Czynniki objawy nietypowe Charakterystyka duszność, osłabienie, omdlenie, zawroty głowy, zaburzenia świadomości, niewydolność serca, obrzęk płuc.

Czynnik - powikłania Charakterystyka częściej powikłania zawału i powikłania niekardiologiczne np. udar mózgu Czynnik - występowanie chorób współistniejacych Charakterystyka wielkochorobowość, maskowanie objawów, wpływ przyjmowanych leków, opóźnione rozpoznania, utrudniona diagnostyka

ROZPOZNANIE Badania laboratoryjne EKG spoczynkowe Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa. Ekg rejestrowany metodą Holtera Echokardiografia spoczynkowa Obrazowe próby obciążeniowe Koronarografia RTG klatki piersiowej TK wielorzędowe MR Pozytywna tomografia emisyjna

Interpretacje EKG utrudniają istniejące już wcześniej nieprawidłowości. Klasyczne dla ostrego zawału uniesienie odcinka ST w postaci fali Pardeego po 75 roku życia występuje rzadziej. Badanie echokardiograficzne mogą utrudniać nabyte deformacje klatki piersiowej, otyłość, rozedma płuc.

LECZENIE Celem leczenia jest: zapobieganie incydentom sercowo naczyniowym i tym samym wydłużenie przeżycia poprzez hamowanie postępu choroby. Zniesienie dolegliwości poprzez zniesienie niedokrwienia mięśnia sercowego i zapobieganie jego nawrotom.

LECZENIE OBEJMUJE 1. Redukcję czynników ryzyka miażdżycy szczególnie: Palenia tytoniu, Otyłości, Dyslipidemii, Upośledzonej tolerancji glukozy i cukrzycy Nadciśnienia tętniczego Modyfikacja czynników ryzyka miażdżycy może mieć korzystny wpływ nie tylko na rokowanie, ale również na występowanie bólu dławicowego

LECZENIE OBEJMUJE 2. Leczenie chorób nasilających dławicę piersiową: Niedokrwistość, Nadczynność tarczycy, Zaburzenia rytmu przebiegające z szybką czynnością komór. 3. Leczenie przeciwpłytkowe w celu zapobiegania incydentom zakrzepowym,

LECZENIE OBEJMUJE 4. Leczenie przeciwniedokrwienne w celu zniesienia dolegliwości. Zaleca się zwiększenie aktywności fizycznej (bez przekraczania progu dławicy), która zmniejsza dolegliwości dławicowe, poprawia tolerancję wysiłku i ułatwia zwalczanie czynników ryzyka. Wskazane jest ograniczenie wysiłku fizycznego w niskich temperaturach lub po posiłku.

LEKI POPRAWIAJĄCE ROKOWANIE Leki przeciwpłytkowe Statyny Inhibitory konwertazy angiotensyny Β-blokery

LECZENIE INWAZYJNE GDY 1. Leczenie zachowawcze nie zapewnia kontroli dolegliwości w stopniu satysfakcjonującym chorego 2. Badania nieinwazyjne ujawniły duży obszar zagrożonego mięśnia sercowego 3. Prawdopodobieństwo powodzenia zabiegu i spodziewane korzyści (znaczna poprawa jakości życia) są duże, a ryzyko powikłań i zgonu małe) 4. Pacjent preferuje leczenie inwazyjne i został dokładnie poinformowany o ryzyku z nim związanym

ROKOWANIE Ryzyko zgonu ze stabilną choroba wieńcową w ciągu roku wynosi 1-3% A ryzyko wystąpienia OZW 1-5%

ROKOWANIE POGARSZAJĄ Zaawansowany wiek Większe nasilenie dławicy piersiowej (w skali CCS) Upośledzenie wydolności fizycznej Zmiany w EKG spoczynkowym Występowanie niemego niedokrwienia mięśnia sercowego Upośledzenie czynności skurczowej lewej komory

ROKOWANIE POGARSZAJĄ Znaczy obszar niedokrwienia uwidoczniony za pomocą nieinwazyjnych prób obciążeniowych, Zaawansowane zmiany w obrazie koronarograficznym Cukrzyca Upośledzenie czynności nerek Przerost lewej komory Spoczynkowa częstotliwość rytmu serca > 70/min

OPIEKA PIELĘGNIARSKA NAD PACJENTEM Z PRZEWLEKŁĄ CHOROBĄ WIEŃCOWĄ Monitorowanie stanu pacjenta Zapobieganie powikłaniom Działania edukacyjne Przygotowanie do samoopieki i samokontroli

OPIEKA PIELĘGNIARSKA W PRZYPADKU BÓLU WIEŃCOWEGO Ocena cech charakterystycznych bólu: dławiący, duszący, uciskający, palący, ściskający, tępy Ocena lokalizacji bólu: zamostkowy, może promieniować do ramienia, szyi, pleców, żuchwy.

OPIEKA PIELĘGNIARSKA W PRZYPADKU BÓLU WIEŃCOWEGO Ocena nasilenia bólu: w skali od 1-10 np. przy użyciu wizualnej skali analogowej VAS (ang visual analogue scale), polega na zaznaczeniu przez badanego punktu na linii np, o długości 10 cm, gdzie wartości 0 przypisuje się całkowity brak bólu, a 10 najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić

OPIEKA PIELĘGNIARSKA W PRZYPADKU BÓLU WIEŃCOWEGO Analiza czynników wpływających na pogorszenie stanu zdrowia Wykonanie badania EKG ocena odcinka ST oraz innych badań ( np. troponiny) zgodnie ze zleceniem lekarza w celu różnicowania z zawałem mięśnia sercowego.

OPIEKA PIELĘGNIARSKA W PRZYPADKU BÓLU WIEŃCOWEGO Monitorowanie podstawowych parametrów życiowych w czasie ataku bólu oraz po zastosowaniu azotanów (RR, HR po azotanach może wystąpić hipotonia)

OPIEKA PIELĘGNIARSKA W PRZYPADKU BÓLU WIEŃCOWEGO Okazanie wsparcia psychicznego i emocjonalnego Wyjaśnienie dotyczące stosowania metod leczenia oraz zabiegów, badań, udzielania odpowiedzi na pytania pacjenta. Podanie nitrogliceryny w celu łagodzenia bólu. (pacjent powinien mieć stały dostęp do leku aerozole tracą ważność po pewnym czasie)

OPIEKA PIELĘGNIARSKA W PRZYPADKU BÓLU WIEŃCOWEGO Wskazanie odpowiedniej pozycji w czasie podaży leku półleżącej lub siedzącej nitrogliceryna powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych a tym samym obniżenie ciśnienia tętniczego, dlatego mogą wystąpić zawroty głowy a nawet omdlenia.

OPIEKA PIELĘGNIARSKA W PRZYPADKU BÓLU WIEŃCOWEGO Omówienie sposobu podania leku jeśli po 5 min nie nastąpi poprawa należy wezwać pogotowie ratunkowe.

PRZYGOTOWANIE CHOREGO I RODZINY DO MODYFIKACJI CZYNNIKÓW RYZYKA Obniżenie ciśnienia tętniczego przez zmniejszenie masy ciała, mniejsze spożycie soli, ćwiczenia fizyczne, oraz stosowanie zleconych leków przyjmowanie leków o określonych porach ( tabletki z czipem) Palenie tytoniu przyczyna zwężenia naczyń krwionośnych i niedotlenienie mięśnia sercowego, palenie dwukrotnie zwiększa ryzyko zawału serca

PRZYGOTOWANIE CHOREGO I RODZINY DO MODYFIKACJI CZYNNIKÓW RYZYKA Hiperlipidemia redukcja podaży produktów spożywczych bogatych w nasycone kwasy tłuszczowe i cholesterol; wskazana jest konsultacja z dietetykiem lub zaangażowanie rodziny w planowaniu i stosowaniu diety Cukrzyca konieczność kontroli glikemii oraz przestrzegania zaleceń dietetycznych i farmakologicznych. Redukcja otyłości Redukcja stresu

PRZYGOTOWANIE CHOREGO I RODZINY DO MODYFIKACJI CZYNNIKÓW RYZYKA Siedzący tryb życia konieczność podejmowania aktywności fizycznej, brak ćwiczeń może powodować hiperlipidemię, nadwagę, otyłość, - intensywność ćwiczeń powinna być dostosowana do wydolnośći pacjenta. Analiza niemodyfikowalnych czynników ryzyka ( obciążenia genetyczne, wiek, płeć) Różnicowanie bólu w chorobie niedokrwiennej serca z bólem o innej etiologii

PRZYGOTOWANIE CHOREGO I RODZINY DO MODYFIKACJI CZYNNIKÓW RYZYKA Konieczność unikania czynników lub sytuacji wywołujących ból np. obfity posiłek, skrajnych temperatur otoczenia, stresu, silnych emocji i innych czynników stymulujących

POPRAWA TOLERANCJI WYSIŁKU I ZWIĘKSZENIE AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ Zaplanowanie odpoczynku pomiędzy określonymi czynnościami (toaletą poranną, rozmową z odwiedzającymi, spacerem po korytarzu, ćwiczeniami fizycznymi) Jeśli jest taka konieczność pomoc pacjentowi w codziennych czynnościach.

POPRAWA TOLERANCJI WYSIŁKU I ZWIĘKSZENIE AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ Profilaktyczne stosowanie nitrogliceryny przed planowanym wysiłkiem jeśli stan pacjenta tego wymaga Omówieni planu postępowania w warunkach domowych ( wykonywanie obowiązków domowych, rozplanowanie poszczególnych pór dnia, rozplanowanie zadań całego tygodnia)

POPRAWA TOLERANCJI WYSIŁKU I ZWIĘKSZENIE AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ Przypomnienie pacjentowi, że nie powinien wykonywać czynności, które wymuszają pozostawanie przez długi czas w pozycji z ramionami uniesionymi powyżej poziomu serca ( wieszanie firan), pozycja taka jest obciążająca dla mięśnia sercowego

POPRAWA TOLERANCJI WYSIŁKU I ZWIĘKSZENIE AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ Poinformowanie pacjenta o kontynuacji terapii farmakologicznej pomimo objawów ubocznych w postaci bólów głowy, obniżenia ciśnienia tętniczego czy zmęczenia, często organizm dostosowuje się do stosowanej terapii po kilku tygodniach.

POPRAWA TOLERANCJI WYSIŁKU I ZWIĘKSZENIE AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ Ocena stopnia wydolności fizycznej pacjenta przy użyciu klasyfikacji czynnościowej dusznicy bolesnej według Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego (CCS) Ocena czy pacjent potrzebuje wsparcia innych osób Zachęcanie do podejmowania aktywności fizycznej dostosowanej indywidualnie do możliwości pacjenta

PRZYGOTOWANIE DO SAMOOPIEKI Przekazanie informacji dotyczącej choroby Informacji dotyczących farmakoterapii: 1. Działanie stosowanych leków i sposób ich podawania 2. Rozpoznanie objawów ubocznych stosowanych leków 3. Systematyczne przyjmowanie leków 4. Przestrzeganie standardów przechowywania leków. 5. Stosowanie leków zgodnie z zaleceniem lekarza nagłe odstawienie długotrwale podawanych leków beta-adrenolitycznych może spowodować nasilenie dławicy, zawał serca a nawet zgon.

PRZYGOTOWANIE DO SAMOOPIEKI Informacje dotyczące samokontroli 1. Nauczenie chorego rozpoznawania objawów świadczących o zaostrzeniu choroby, wymagających kontaktu z lekarzem, lub zgłoszenie się do szpitala 2. Określenie przyczyn mogących spowodować zaostrzenie choroby 3. Dokonywanie pomiarów tętna, RR, masy ciała

PRZYGOTOWANIE DO SAMOOPIEKI Informacje dotyczące postępowania dietetycznego 1. Spożycie co najmniej 5 porcji warzyw i/lub owoców dziennie ( są ubogokaloryczne, i dostarczają dużo rozpuszczalnego błonnika, witamin, antyoksydantów, związków mineralnych) 2. Spożywanie pokarmów zbożowych (chleba, płatków, makaronów, ryżu), produkty te są bogate w skrobię błonnik, witaminy i składniki mineralne

PRZYGOTOWANIE DO SAMOOPIEKI 3. Spożywanie ryb co najmniej raz w tygodniu (przede wszystkim śledź, makrela, łosoś, które zawierają dużo kwasów tłuszczowych omega 3) 4. Stosowanie oliwy z oliwek lub oleju rzepakowego (zawierają dużo tłuszczów jednonienasyconych) 5. Wzbogacenie diety w orzechy są bogate w nienasycone kwasy tłuszczowe, orzechy włoskie, migdały są cennym źródłem kwasów omega 3

PRZYGOTOWANIE DO SAMOOPIEKI 6. Spożywanie produktów nabiałowych o obniżonej zawartości tłuszczu lub beztłuszczowych 7. Spożywanie mięsa nie częściej niż trzy razy w tygodniu, przy czym powinno to być mięso chude np. drobiowe, jagnięce 8. Unikanie spożywania słonych pokarmów, takich jak słone krakersy, wędzone mięso lub potrawy wysoko przetworzone. 9. Ograniczenie spożywania alkoholu do 20g u mężczyzn i 10 g u kobiet na dobę 10. Ograniczenie spożywania soli do 6 g/dobę

PRZYGOTOWANIE DO SAMOOPIEKI Informacje dotyczące aktywności fizycznej 1. Wskazana jest umiarkowana intensywna aktywność fizyczna przez co najmniej 30 min każdego dnia 2. Należy zachęcać chorych do trwającego 30-60 min umiarkowanego wysiłku aerobowego ( szybki marsz czy jazda na rowerze) 3. Zwiększenie aktywności fizycznej również przez wykonywanie prac domowych, chodzenie po schodach zamiast jeżdżenie windą

PRZYGOTOWANIE DO SAMOOPIEKI Informacje dotyczące możliwości dotyczące możliwości wykonywania pracy zawodowej 1. Powrót aktywności zawodowej zależy od oceny możliwości obciążenia chorego wysiłkiem i oceny ryzyka w trakcie wykonywanej pracy. 2. Na decyzję o powrocie do pracy wpływają przede wszystkim czynniki demograficzne (wiek, płeć) oraz psychosocjalne (wykształcenie, status finansowy, potrzeba samorealizacji przez pracę, sytuacja rodzinna)

PRZYGOTOWANIE DO SAMOOPIEKI Informacje dotyczące radzenia sobie z lękiem i niepokojem 1. Znalezienie przyczyny problemu 2. Wsparcie psychologa lub psychoterapeuty 3. Prawidłowe odżywianie i aktywność fizyczna zwiększają odporność na stres przez obniżenie fizjologicznej reaktywności w sytuacji stresowej. 4. Prowadzenie takiego stylu życia które zwiększa indywidualna odporność na stres, zachowanie równowagi między życiem zawodowym a pozazawodowym w tym dbałość o relaks i czas wolny.