Wentylacja u chorych z ciężkimi obrażeniami mózgu Karolina Mroczkowska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralny Szpital Kliniczny
Źródło Critical Care 2018: Respiratory management in patients with severe brain injury.
Dlaczego to ważne? Uraz czaszkowo-mózgowy, krwotok wewnątrzczaszkowy i udar mózgu są częstymi powodami hospitalizacji pacjentów w OIT. Wentylacja mechaniczna jest często podejmowana jako zabezpieczenie przed zachłyśnięciem, hipoksemią i hiperkapnią. Hipoksemia i hiperkapnia to główne przyczyny wtórnego uszkodzenie mózgu. Pacjenci z ciężkim uszkodzeniem mózgu są wentylowani wyższą objętością oddechową i z mniejszym PEEP w porównaniu do chorych bez obrażeń neurologicznych. Czas wentylacji mechanicznej, szpitalnych zapaleń płuc, tracheostomii oraz śmiertelność jest wyższa niż u ww. pacjentów.
Rekomendowane jest utrzymywanie PaCO 2 przez cały proces leczenia. Jak było do tej pory? Objętość oddechowa Zaburzenia świadomości i odruchów pnia mózgu prowadzą do hipowentylacji i mogą doprowadzić do zachłyśnięcia u pacjentów z ciężkim uszkodzeniem mózgu. GCS 8 konieczna intubacja. Hiperkapnia i hipoksemia prowadzą do wtórnych uszkodzeń mózgu, co powoduje gorsze rokowanie. Leczenie hipoksemii polega na podwyższeniu stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej tak, aby utrzymać PaO 2 >60 mm Hg. PaCO 2 : 32-45 mm Hg.
Jak było do tej pory? Objętość oddechowa Nie ma jednak jednoznacznych wytycznych co do tego, jak powinna być prowadzona wentylacja (celem utrzymania prawidłowego PaCO 2 - praktykowane jest zwiększenie VT). VT zazwyczaj 9 ml/kg należnej masy ciała. U pacjentów z krwawieniem śródczaszkowym często nie jest prowadzona ochronna wentylacja płuc (obawa przed hiperkapnią). Uszkodzenie mózgu jest czynnikiem ryzyka dla rozwinięcia uszkodzenia płuc związanego z wentylacją (VILI), dlatego należałoby rozważyć wentylację mniejszą objętością u takich pacjentów. Zwiększona objętość oddechowa wiążę się z wyższym ryzykiem ARDS. VILI i ARDS to gorsze rokowanie pacjentów.
Jak było do tej pory? PEEP PEEP powoduje wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej i utrudnia powrót żylny, co może doprowadzić do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP). Podczas manewrów rekrutacyjnych u pacjentów z uszkodzeniem mózgu dochodziło do wzrostu ICP wraz ze wzrostem PEEP (n=9). PEEP nie powodował wzrostu ICP (badania na zdrowych świniach). U pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym PEEP zaburza mózgowy przepływ krwi w następstwie obniżenia średniego ciśnienia tętniczego (MAP), ale nie wpływa na ICP. Zalecane było nie stosowanie PEEP lub PEEP 3 cm H 2 O. U 80% pacjentów z uszkodzeniem mózgu wentylowanych mechanicznie stosowano PEEP 5 cm H 2 O.
Jak było do tej pory? Zaprzestanie wentylacji mechanicznej i ekstubacja Niepowodzenia w ekstubacji po incydencie śródczaszkowym występują u ok. 38% pacjentów. Brak przyjętej strategii postępowania. Niepowodzenia ekstubacji i opóźniona ekstubacja stanowią duży odsetek w tej grupie pacjentów. Niepowodzenia ekstubacji wiążą się z wyższą częstością zapaleń płuc, dłuższym okresem wentylacji mechanicznej, dłuższym pobytem w OIT, wyższą śmiertelnością oraz wyższymi kosztami hospitalizacji. Ekstubację uważa się za opóźnioną, jeśli nie nastąpiła do 48 godz. od spełnienia kryteriów ekstubacji.
W świetle dotychczasowych badań Statystycznie istotne zmniejszenie mózgowego ciśnienia perfuzyjnego (CPP) wraz ze wzrostem PEEP. Ale CPP pozostał w granicach normy (powyżej 65-70 mm Hg), n=341. W badaniu brak informacji na temat wolemii pacjentów.
W świetle dotychczasowych badań U pacjentów z ARDS i urazem czaszkowo-mózgowym - podwyższenie wartości PEEP do 15 cm H 2 O - nie powodowało znaczących zmian w ICP i CPP. Zauważono natomiast podwyższenie oksygenacji mózgu wraz z wyższymi wartościami PEEP (n=15). Zwiększenie PEEP u pacjentów z ARDS i uszkodzeniem mózgu może mieć korzystny wpływ na mózg. Przy założeniu, że występuje normowolemia. PEEP >5 cm H 2 O nie podwyższa ICP u pacjentów z uszkodzeniem mózgu.
W świetle dotychczasowych badań Zastosowanie małej objętości oddechowej (7-8 ml/kg) i ochronnej wentylacji u pacjentów z ARDS hospitalizowanych w OIT oraz w postępowaniu okołooperacyjnym jest związane z lepszym rokowaniem. U pacjentów, u których zastosowano ochronną wentylację mechaniczną i wczesną ekstubację zauważono korzystny wpływ na liczbę dni bez respiroterapii oraz na zmniejszenie śmiertelności. Ochronna wentylacja mechaniczna nie ma wpływu na ICP pod warunkiem, że monitorowana PaCO 2 i jej wartość utrzymywana jest w granicach normy (n=499 i n=749). Zalecane jest utrzymywanie prawidłowej wartości PaCO 2 poprzez modyfikację częstości oddechów zamiast zmian objętości oddechowej.
W świetle dotychczasowych badań Wczesna vs późna tracheotomia Wczesna tracheostomia może być związana z krótszą wentylacją mechaniczną. U pacjentów z uszkodzeniem głowy i klatki piersiowej wczesna tracheostomia związana jest z mniejszą liczbą zachorowań na zapalenie płuc, krótszym czasem wentylacji mechanicznej i krótszym pobytem w OIT. Badanie pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym potwierdza korzyść wczesnej tracheostomii. Badanie przeprowadzone na pacjentach z przebytym udarem nie potwierdziły związku wczesnej tracheostomii z krótszym pobytem pacjenta w OIT, ale miały wpływ na zmniejszenie śmiertelności. Wczesna tracheostomia nie jest wskazana, ale może być rozważona u pacjentów z dużym ryzykiem niepowodzenia ekstubacji, przedłużającej się wentylacji mechanicznej lub u pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi.
W świetle dotychczasowych badań Zaprzestanie respiracji Nie ma jednoznacznych wytycznych dotyczących odłączenia pacjenta od aparatury podtrzymującej funkcje życiowe.
Podsumowanie
Podsumowanie PEEP ma mniejszy wpływ niż przypuszczano na CPP u pacjentów z normowolemią i może mieć korzystne działania na oksygenację mózgu. Ochronna wentylacja niską objętością oddechową może być bezpiecznie stosowana u pacjentów z uszkodzeniem mózgu. Dla ekstubacji nie jest konieczna pełna rekonwalescencja neurologiczna. Tracheostomia może być wykonywana, ale nie ma jednoznacznych wytycznych co do czasu jej wykonania i kwalifikacji pacjentów. Kluczowy jest rozwój projektów poprawiających jakość postępowania z pacjentem z uszkodzeniem mózgu.
Dziękuję