Dariusz Maciejewski Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauk o Zdrowiu ATH w Bielsku Białej, Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Klinika Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Collegium Medicum UJ w Krakowie, Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku - Białej Wentylacja mechaniczna pacjentów w podeszłym wieku 80+ III Konferencja Edukacyjna Czasopisma Anestezjologia Intensywna Terapia : Sopot 2015 r
Autor wykładu deklaruje brak konfliktu interesów w związku z treścią prezentowanego wykładu Wykorzystane w prezentacji fotografie i zdjęcia dzieł sztuki są dostępne na wolnych witrynach Internetu. Zmieniono jedynie ich kontrast i dostosowano do biało czarnej formy ekspozycji
1/Puchades R et al.. Cardiovascular profile in critically ill elderly medical patients: prevalence, mortality and length of stay. Eur J Intern Med. 2015;26(1):49-55 2/ Al-Dorzi HM et al. Characteristics, management and outcomes of critically ill patients who are 80 years and older: a retrospective comparative cohort study. BMC Anesthesiol. 2014 ;14:126 3 Pacjent w podeszłym wieku Populacja 80+ rośnie 3,8-4,2 % 80+ to 7,9-14 % leczonych w OIT Śmiertelność w OIT 34.1% - 54,6% APACHE II i SAPS II wysokie Choroby ukł.krążenia 32,9% Choroby układu oddechowego 40,4% Ciężka sepsa 22,9% Niezależne czynniki śmiertelności (dyslipidemia, udar, nadciśnienie i in.) Najistotniejsza korelacja z wydłużeniem czasu leczenia: wentylacja mechaniczna (76,9%)
Starość układu oddechowego 4 Zmiany w budowie twarzoczaszki Większe wymiary dróg oddechowych wzrost przestrzeni martwej anatomicznej Osłabione odruchy kaszlowy i krtaniowy zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym łatwość aspiracji do drzewa oskrzelowego Hedenstierna G, Edmark L. Mechanisms of atelectasis in the perioperative period. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010,24(2),157-69.
Starość 5 układu oddechowego Zmniejszenie masy mięśniowej Uszkodzenie mięśni oddechowych Pierwotna degeneracja włókien ruchowych i/lub czuciowych Martwicza miopatia i rabdomioliza (CPKh) Dysfunkcja spoczynkowa (z rozciągnięcia) Uszkodzenie aksonalne steroidy i niedepolaryzujące środki blokady nerwowomięśniowej Dysfunkcja mechanoreceptorów Hedenstierna G, Edmark L. Mechanisms of atelectasis in the perioperative period. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010,24(2),157-69.
Starość układu oddechowego Oddychanie brzuszne przestrzenie międzykręgowe, sztywność ścian klatki piersiowej -elastancja kifoskolioza napięcie mięśniowe praca przepony WOB Zwiększona masa trzewi wzrost IAP Zmniejszenie wartości VT, VC, FEV1 Kobiety (ml): [21,78 (0,101 x wiek)] x wzrost (cm). Mężczyźni (ml): [27,63 (0,112 x wiek)] x wzrost (cm). Wzrost wartości RV, FRC, rezystancji 6 Duggan M, Kavanagh BP. Perioperative modifications of respiratory function. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010,24(2),145-55
Starość układu oddechowego 7 Wzrost pojemności zamykającej CC Wzrost stałej czasowej płuc Rozedma i niedodma - syncytium łącznotkankowe FRC = 1 3% na dekadę> 25 roku życia RV = 5 10% na dekadę> 50 r.ż. VC = ERV + IRV FEV1 = 6 8% na dekadę> 50 r.ż oraz pozycja leżąca pacjenta, otyłość, niewydolność krążenia, płyny 1/ Laurendi G, Donfrancesco C, Palmieri L, et al. Association of lifestyle and cardiovascular risk factors with lung function in a sample of the adult italian population: a cross-sectional survey. Respiration. 2015;89(1):33-40. 2/ Tusman G, Böhm SH. Prevention and reversal of lung collapse during the intra-operative period. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010,24(2),183-97
Starość układu oddechowego 8 Pogrubienie błony pęcherzykowowłośniczkowej spadek przepływu przez naczynia włosowate płuc wzrost przecieku przezpłucnego Zmniejszenie powierzchni wymiany gazowej płuc pęcherzykowe PO2 nie zmienia się progresywnie obniża się PaO2: = 104 (0,24 x wiek) + otyłość, nikotyna, schorzenia płuc bez zmian PaCO2, ale ośrodek oddechowy wykazuje zmniejszoną reaktywność na zmiany PaCO2 Kozak-Szkopek E.Gerontologia Polska 2007,15 (3), 61-68
Co jeszcze może wpływać na wydolność starego układ oddechowego? 9 Tzw.starcza utrata neuronów (wzgórze, hipokamp, miejsce sinawe) Nadwrażliwość OUN na leki zniecz.ogólnego Zaburzenia termoregulacji Wzrost ciśnienia końcoworozkurczowego prawej komory Wzrost napięcia noradrenergicznego niedokrwienie podwsierdziowe Zaburzenia immunologiczne i endokrynne Moesgaard J et al Can new pulmonary gas exchange parameters contribute to evaluation of pulmonary congestion in left-sided heart failure? Can J Cardiol. 2009,25(3),149-55.
10 Wzorzec starczej wentylacji Szybki, płytki, często z poczuciem duszności, f/vt> 110-120 Zwiększenie oporów wydechowych Zaburzenia funkcji mm. oddechowych Pełna stymulacja mechanoreceptorów Ograniczona stymulacja chemoreceptorów Niejasne wpływy behawioralne Hedenstierna G, Edmark L. Mechanisms of atelectasis in the perioperative period. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010,24(2),157-69.
11 Podstawy wentylacji Utrzymać PaO2 na każdym etapie leczenia Manewry rekrutacyjne??? PRON tylko ratunkowo Długi wydech, umiarkowana częstość PEEP = i-peep VT = 6 ml/kg PBW!!!!!? Minimalizacja ciśnień nałożonych Optymalna drożność dróg oddechowych Beck-Schimmer B,Schimmer RC.Perioperative tidal volume and intra-operative open lung strategy in healthy lungs: where are we going? Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010,24,199-210
12 Strategia wentylacji Stopniowy (!) powrót pracy mięśniowej oddychania Tolerancja dla wzrostu PaCO2 Wczesna fizykoterapia Sedacja dostosowana! Unikanie leków nasilających zmiany starcze w układzie oddechowym i innych układach Dla pacjentów z OSAS dalsze stosowanie CPAP Evans JG. Supportive ventilation on a geriatric ward: better, but is it the best? Aging (Milano). 2001,13(1),1-2.
13 Strategia wentylacji Formy wentylacji ograniczanej ciśnieniem Miękki trigger Własny rytm oddechowy przy optymalnej synchronizacji systemy automatyczne? Często szacunkowe wartości PEEP Jeżeli manewry rekrutacyjne to ograniczone ciśnieniem Szybko do CPAP Szybko do wentylacji nieinwazyjnej!!! Zoremba M, et al. Effect of intra-operative pressure support vs pressure controlled ventilation on oxygenation and lung function in moderately obese adults. Anaesthesia.
14 Wentylacja nieinwazyjna n=17978 podstawa sukcesu: Odpowiedni interfejs i respirator w ciągu 12 h -PaO2/FiO2 ph PaCO2 Vargas N et al. Aging Clin Exp Res. 2014;26(6):615-23 Mniejsze ryzyko zgonu OR 0.54 95% CI: 0.48-0.61 Mniej infekcji i VAP OR 0.53, 95% CI: 0.44-0.64 Niższe koszty OR 0.68, 95% CI: 0.67-0.69 Krótszy czas pobytu OR 0.81, 95% CI: 0.79-0.82 Zbliżona liczba readmisji Lindenauer PK, Stefan MS, Shieh MS et al. Outcomes associated with invasive and noninvasive ventilation among patients hospitalized with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1982-93
Ely EW et al. Recovery rate and prognosis in older persons who develop acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Ann Intern Med. 2002, 136(1):25-36 2/Nasa P et al. Severe sepsis and its impact on outcome in elderly and very elderly patients admitted in intensive care unit. J Intensive Care Med. 2012;27(3):179-83 15 Wentylacja i ciężka sepsa > 70 rok życia : płuca 45,5 ukł. moczowy 21,2 j.brzuszna 16,7% 10 razy częściej niewydolność oddychania - czas wentylacji mechanicznej 19 vs 10 dni (P < 0.001). pobyt w OIT 21 dni vs.16 dni (p = 0.004). przeżycie 28 d. : do 70-74.6% vs. 50.3% (21,1%); p < 0.001 Test oddychania spontanicznego SBT (4 d. vs. 5 d.; p > 0,2) Wentylacja mechaniczna 1 dzień dłużej (p = 0.002) Pobyt w OIT 3 dni dłużej (p = 0.005). Dwa razy częściej zgony w przebiegu ALI/ARDS Przekroczenie 70 lat w ciężkiej sepsie (wieloczynnikowa analiza Coxa) jest niezależnym czynnikiem prognostycznym ryzyka śmierci (CI: 2.0-3.2]; p < 0.001)
Wentylacja i ARDS Historycznie: śmiertelność 69-80% Eachempati SR et al. Outcomes of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in elderly patients. J Trauma. 2007;63(2):344-50 Suchyta MR et al. Increased mortality of older patients with acute respiratory distress syndrome. Chest. 1997;111(5):1334-9 Reguły ARDSNet poprawiły sytuację i zredukowały śmiertelność Trudności w zakończeniu wentylacji Fujii M et al. Factors influencing weaning from mechanical ventilation in elderly patients with severe pneumonia. Geriatr Gerontol Int. 2012;12(2):277-83 Podstawa wyleczenia: stan ogólny pacjenta Sim YS et al. Mortality and outcomes in very elderly patients 90 years of age or older admitted to the ICU. Respir Care. 2015;60(3):347-55
17 Wentylacja i POChP Narastanie starczych cech ukłau oddechowego Liao KM et al. Disease severity at the first hospitalization as a predictor for mechanical ventilation dependency in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease. Tohoku J Exp Med. 2014;234(4):263-9 Wentylacja inwazyjna tylko z bezwględnych wskazań preferencja wentylacji nieinwazyjnej 41/1000 wskazania do wentylacji przewlekłej Sim YS et al. Mortality and outcomes in very elderly patients 90 years of age or older admitted to the ICU. Respir Care. 2015;60(3):347-55
18 Wnioski O powodzeniu wentylacji ludzi w podeszłym wieku decyduje biologiczny stan układu oddechowego i schorzenia innych układów Wentylacja mechaniczna musi uwzględniać uzyskanie należnego dla wieku PaO2, umiarkowane dodatnie ciśnienia wydechowe i być może manewry rekrutacyjne Nie ma jednego optymalnego trybu wentylacji Wentylacja nieinwazyjna wykazuje przewagę nad inwazyjną w tej grupie chorych Jeśli wentylacja nieinwazyjna ludzi w podeszłym wieku jest możliwa i skuteczna, wentylacja inwazyjna jest przeciwwskazana
19 Dziękuję za uwagę! John Robins Zdrowi Stulatkowie, 2010