277/K/2009. Pan Wojciech Kłosiński Zastępca Dyrektora Departamentu Zdrowia Publicznego Ministerstwa Zdrowia

Transkrypt

1 KONSULTANT KRAJOWY w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii dr hab.med. Krzysztof Kusza prof. UMK Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medium UMK Bydgoszcz ul. Skłodowskiej-Curie 9 Tel ; tel/fax ; kikanest@cm.umk.pl Bydgoszcz /K/2009 Pan Wojciech Kłosiński Zastępca Dyrektora Departamentu Zdrowia Publicznego Ministerstwa Zdrowia Dotyczy: Odpowiedzi na pisma: I. MZ-ZP-Z /BW/09 z dnia dotyczące interpelacji Pana Posła Piotra Krzywickiego II. MZ-ZP-Z /BW/09 z dnia dotyczące wystąpienia Pana Roberta Laudana I. W odpowiedzi na pismo MZ-ZP-Z /BW/09 z dnia dotyczące interpelacji Pana Posła Piotra Krzywickiego w sprawie refundacji wypożyczania przez resort zdrowia domowych respiratorów nieinwazyjnych dla dzieci z niewydolnością oddechową w roku 2010 i następnych uprzejmie informuję, co następuje: 1. Przede wszystkim sprostowania wymaga kwestia terminologii zawartej zarówno w interpelacji Pana Posła Krzywickiego jak i w piśmie wiodącym Departamentu Zdrowia Publicznego. Użyte sformułowanie refundacja wypożyczania przez resort zdrowia domowych respiratorów nieinwazyjnych dla dzieci z niewydolnością oddechową błędnie określa istotę świadczenia jakim jest opieka nad chorym wentylowanym długoterminowo w warunkach domowych gdyż: - wentylacja mechaniczna prowadzona za pomocą respiratora jest procedurą wysokospecjalistyczną, niezależnie od miejsca jej prowadzenia, czy to w warunkach szpitalnych, czy domowych, - w naszym systemie kształcenia medycznego, wiedzę i doświadczenie konieczne do jej prowadzenia mają wyłącznie specjaliści z dziedziny anestezjologii i intensywnej terapii, - między innymi z tego względu świadczenie, jakim jest długoterminowa wentylacja w warunkach domowych, powinno być prowadzone przez wyspecjalizowane ośrodki i zespoły medyczne, których kluczowym elementem jest specjalista anestezjologii i intensywnej terapii,

2 - dlatego też wypożyczanie przez resort zdrowia, w jakiejkolwiek formie, specjalistycznego sprzętu, jakim jest respirator, chorym lub ich opiekunom, najczęściej nie mającym wykształcenia medycznego uniemożliwia im prawidłowe korzystanie z tego sprzętu, odcinać ich może od specjalistycznej opieki ośrodków wentylacji domowej i stanowić może przez to wyłącznie zagrożenie dla zdrowia chorych, - dodatkowo, nieprawidłowe jest sformułowanie respirator nieinwazyjny. Ogromna większość respiratorów stosowana w wentylacji długoterminowej przeznaczona jest to prowadzenia każdego rodzaju wentylacji, także w trybie inwazyjnym lub nieinwazyjnym. 2. Odnośnie pytania Pana Posła Piotra Krzywickiego: Czy prawdą jest, że brak tego rodzaju zapisów (finansowania wentylacji nieinwazyjnej) w nowelizacji rozporządzenia może sparaliżować refundację świadczeń? : - wydane przez Ministerstwo Zdrowia w dniu rozporządzenie (Dz.U. Nr 140 poz.1147) w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych ramach opieki długoterminowej w par 7 ust 1 oraz ust 4 pkt 2 ma obecnie brzmienie: Świadczenia gwarantowane, o których mowa w 6 pkt 1, są udzielane świadczeniobiorcy wymagającemu stosowania inwazyjnej, prowadzonej przy pomocy respiratora, ciągłej lub okresowej terapii oddechowej, niewymagającej hospitalizacji w oddziałach intensywnej terapii lub pobytu w zakładach udzielających świadczeń całodobowych, wymagającej jednak stałego specjalistycznego nadzoru lekarza, profesjonalnej pielęgnacji i rehabilitacji. 4. Warunkami realizacji świadczeń gwarantowanych, o których mowa w 6 pkt 1, są: 2) wykonanie niezbędnych badań diagnostycznych, uzasadniających rozpoznanie i potwierdzających niemożność stosowania innej formy terapii niż ciągła wentylacja mechaniczna; - z powyższych zapisów wynika, że: * zgodnie z par 7 ust 1 świadczeniem gwarantowanym jest wyłącznie wentylacja w trybie inwazyjnym, to znaczy przez rurkę tracheotomijną * zgodnie z par 7 ust 4 pkt 2 świadczeniem gwarantowanym jest wyłącznie ciągła wentylacja mechaniczna, co w praktyce oznacza rezygnację z refundacji wentylacji nieinwazyjnej, z założenia prowadzonej w sposób przerywany, okresowy - tak więc prawdą jest, zgodnie z zapytaniem Pana Posła Piotra Krzywickiego, że obecne zapisy rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia z 30 sierpnia 2009 dotyczące świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych ramach opieki długoterminowej nie zapewniają refundacji świadczeń w zakresie wentylacji długoterminowej w trybie nieinwazyjnym. 3. Odnośnie pytania Pana Posła Piotra Krzywickiego: Czy Ministerstwo Zdrowia opracowało inne alternatywne rozwiązania aby zmienić zaistniałą sytuację? : W związku z sytuacją opisaną w punkcie 2 wydaje się, że celowe jest

3 - zachowanie brzmienia par 7 ust 1 rozporządzenia zgodnego z zapisami zawartymi w rozporządzeniu Nr 96/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia w sprawie zawierania i realizacji umów w rodzajach: świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze oraz opieka paliatywna i hospicyjna Świadczenia zespołu długoterminowej opieki domowej dla pacjentów wentylowanych mechanicznie; świadczenia zespołu długoterminowej opieki domowej dla dzieci wentylowanych mechanicznie: 1) zespół długoterminowej opieki domowej realizuje opiekę nad chorymi z niewydolnością oddechową, wymagającymi stosowania inwazyjnej, prowadzonej przy pomocy respiratora (przez rurkę tracheostomijną), bądź nieinwazyjnej (prowadzonej przez różnorodne ustniki, maski czy kaski), ciągłej lub okresowej terapii oddechowej, niewymagającej hospitalizacji w oddziałach intensywnej terapii lub pobytu w zakładach opieki całodobowej. Wymagającymi jednak stałego specjalistycznego nadzoru lekarza, profesjonalnej pielęgnacji i rehabilitacji. Chorzy powinni wyrazić świadomą zgodę na ten typ leczenia, a w przypadku dzieci zgodę powinien wyrazić opiekun prawny. Zgoda ta jest elementem dokumentacji medycznej; - zmiana brzmienia par 7 ust 2 poprzez zmianę słowa ciągła na długoterminowa. Uzyska on przez to brzmienie: 2) wykonanie niezbędnych badań diagnostycznych, uzasadniających rozpoznanie i potwierdzających niemożność stosowania innej formy terapii niż długoterminowa wentylacja mechaniczna; 4. Stosowanie wentylacji długoterminowej w trybie nieinwazyjnym ma swoje głębokie uzasadnienie merytoryczne. Jest ona uznanym i stosowanym od wielu lat sposobem leczenia przewlekłej niewydolności oddechowej i występującej w jej trakcie hipowentylacji pęcherzykowej. Pozwala ona na osiągnięcie znaczących efektów medycznych, społecznych i ekonomicznych: zmniejszenie objawów hipowentylacji pęcherzykowej, zmniejszenie przewlekłego zmęczenia i innych zaburzeń psychofizycznych, które ograniczają lub uniemożliwiają wykonywanie codziennych zadań społecznych czy zawodowych, spowalnia rozwój niewydolności oddechowej i zmniejsza ilość, często fatalnych, powikłań płucnych i konieczności hospitalizacji co ogranicza koszty ekonomiczne leczenia tego rodzaju chorych. Pozbawienie chorych możliwości wentylacji nieinwazyjnej wiązać się może z szybszym narastaniem niewydolności oddechowej, częstszymi powikłaniami płucnymi i koniecznością szybszego przejścia na znacznie mniej komfortową dla chorych i droższą wentylację inwazyjną. II. W odpowiedzi na pismo MZ-ZP-Z /BW/09 z dnia dotyczące wystąpienia Pana Roberta Laudana, Przewodniczącego Zarządu Polskiego Towarzystwa Chorób Nerwowo-Mięśniowych Oddział Regionalny w Łodzi z dnia w sprawie propozycji zmian do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w części dotyczącej zapisów par 7 ust 4 pkt 2 oraz pkt 2 części II załącznika nr 4 do rozporządzenia (umieszczenie wśród sprzętu medycznego i pomocniczego wskazanego w ww. przepisie koflatora) uprzejmie informuję, co następuje:

4 1. W części dotyczącej propozycji zmian do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w części dotyczącej zapisów par 7 ust 4 pkt 2 moje stanowisko przedstawione zostało powyżej, w punkcie I niniejszego pisma. 2. W części dotyczącej zapisów pkt 2 części II załącznika nr 4 do rozporządzenia (umieszczenie wśród sprzętu medycznego i pomocniczego wskazanego w ww. przepisie koflatora): - wentylacja nieinwazyjna jest sposobem leczenia stosowanym w różnych schorzeniach: chorobach nerwowo-mięśniowych o różnej etiologii, deformacjach klatki piersiowej, hipowentylacji otyłych, centralnym bezdechu sennym, części przypadków ciężkiej przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, - jednym z elementów nasilających objawy niewydolności oddechowej w części tych schorzeń, zwłaszcza tych przebiegających z osłabieniem siły mięśniowej i skuteczności kaszlu jest gromadzenie się wydzieliny w drogach oddechowych, - usuwanie wydzieliny staje się istotnym elementem terapii zwłaszcza w zaawansowanych okresach choroby lub w czasie infekcji, kiedy ilość wydzieliny zwiększa się, - istnieje wiele metod wspomagających usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych u chorych wentylowanych nieinwazyjnie: * sama, prawidłowo prowadzona, wentylacja nieinwazyjna poprzez, między innymi, zmniejszanie ilości zmian niedomowych w płucach, zwiększanie pojemności życiowej płuc, zwiększanie ruchomości klatki piersiowej, zwiększanie skuteczności kaszlu (odpoczynek i większa siła mięśni oddechowych) jest najważniejszym elementem pozwalającym na skuteczne usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych, * rehabilitacja ruchowa i oddechowa poprzez zwiększanie ruchomości klatki piersiowej i zwiększanie podatności układu oddechowego, * zabiegi fizykalne wspomagające skuteczność odruchu kaszlowego(m.in. uciskanie klatki piersiowej i brzucha na wydechu czy inne zabiegi wykonywane rutynowo przez opiekunów czy personel medyczny) * drenaż ułożeniowy, * terapia wibracyjna uruchamiająca wydzielinę w drogach oddechowych, przyrządowa lub bezprzyrządowa, * aerozoloterapia, * użycie koflatora, - koflator jest urządzeniem wytwarzającym regulowany przepływ powietrza, przemiennie w kierunku oraz od pacjenta. Po przyłożeniu szczelnej maski twarzowej można dzięki niemu wspomóc wdech pacjenta i zwiększyć jego objętość wdechową, a następnie gwałtownie wyciągnąć powietrze z jego dróg oddechowych, wspomagając wydech i przesuwanie wydzieliny w kierunku ust (urządzenie działa na zasadzie odkurzacza ze zmiennym kierunkiem przepływu powietrza) - koflator może skutecznie wspomagać usuwanie wydzieliny pod warunkiem: * zastosowania go u chorych z dużą podatnością układu oddechowego (np. w niektórych chorobach nerwowo-mięśniowych przy ruchomej klatce piersiowej i zdrowych płucach), stosowanie w innych patologiach wymagających wentylacji nieinwazyjnej, np. chorobach obturacyjnych czy zniekształceniach klatki piersiowej znacznego stopnia nie przynosi najczęściej spodziewanego efektu, * zastosowania przez osoby mające duże doświadczenie w obsłudze tej aparatury i umiejące dostosować stosowane ciśnienia i czas wdechu do aktualnego stanu układu

5 oddechowego pacjenta (warunku tego nie spełniają najczęściej opiekunowie chorych nie mający wykształcenia medycznego) - niewłaściwe stosowanie koflatora może nasilić zmiany niedodmowe w płucach lub być przyczyną barotraumy, - tak więc koflator może znaleźć zastosowanie do usuwania wydzieliny z drzewa oskrzelowego: * u części chorych wentylowanych nieinwazyjnie (kilka kilkanaście procent chorych) * w pewnych stadiach choroby (zaawansowane stadium, okresy infekcji) * pod nadzorem kwalifikowanego personelu medycznego - koflator pozostaje więc urządzeniem pomocniczym w leczeniu przewlekłej niewydolności oddechowej i niecelowe wydaje się wyposażanie w niego każdego pacjenta wentylowanego przewlekle w domu w trybie nieinwazyjnym - nie bez znaczenia może być tu także aspekt ekonomiczny: Koflator - Cough Assist (produkowany przez jedyną firmę na świecie, tak że brak jest urządzenia alternatywnego) jest aparatem drogim (ok. 20 tys złotych). Równocześnie zwracam uwagę, że wydana opinia przez konsultanta krajowego w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii dotyczy świadczenia, które jest reprezentowane przez całkowicie odrębna dyscyplinę medyczną jaką jest Medycyna Paliatywna i w związku z tym proszę o jasne zajęcie stanowiska, który z konsultantów opiniuje w danej dyscyplinie medycznej, gdyż aktualnie poruszany obszar nie ma związku ze świadczeniem, które jest przedstawiane w dziale leczenie szpitalne, który to dział jest właściwy dla Anestezjologii i Intensywnej Terapii, a wszelkie uwagi w tym zakresie leczenia Konsultant właściwy przedstawił już w związku z tzw. ustawą koszykową Krzysztof Kusza Prof. dr hab. n. med. Konsultant Krajowy w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii Kierownik Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum w Bydgoszczy Szpital Uniwersytecki w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Zbigniew Szkulmowski dr n.med., specjalista anestezjologii i intensywnej terapii Kierownik Zakład Fizjopatologii Oddychania i Wentylacji Domowej Z-ca Kierownika Kliniki Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum w Bydgoszczy Szpital Uniwersytecki w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

6 Piśmiennictwo. 1. Clinical Indications for Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Chronic Respiratory Failure Due to Restrictive Lung Disease, COPD, and Nocturnal Hypoventilation A Consensus Conference Report, CHEST 1999; 116:521 53) 2. Statement on Home Care for Patients withrespiratory Disorders The official Statement of the American Thoracic Society approved by the ATS Board of Directors December Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp , John R. Bach, J. Scott Baird, Daniel Plosky, Jose Navado, Brian Weaver, Spinal Muscular Atrophy Type 1: Management and Outcomes Pediatric Pulmonology 34:16 22 (2002) 4. Long Term Mechanical Ventilation. Edit: Nicholas S. Hill, Marcel Dekker, New York, Basel, Non-Invasive Respiratory Support, a practical handbook. Edit: Anita K. Simmonds, Arnold. London, Non-Invasive Ventilation in Pediatrics. A. Medina, M. Pons. Ergon, Barcelona Zbigniew Szkulmowski. Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna w domu. Polska Medycyna Paliatywna, 2004, 3, 1,