Podstawy użycia respiratorów w ratownictwie. Tomasz Gaszyński Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Transkrypt

1 1 Podstawy użycia respiratorów w ratownictwie Tomasz Gaszyński Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

2 2 Wentylacja Mechaniczna Wentylacja mechaniczna respiratorem resuscytacyjnym wentylacja mechaniczna respiratorem stacjonarnym wentylacja mechaniczna urządeniem napędzanym tlenem

3 3 Wentylacja urządzeniami napędzanymi tlenem napędzane przepływem tlenu z gniazda tlenowego lub z butli z tlenem możliwe podawanie wyłącznie 100% tlenu ręcznie ustawiane parametry z niewielką możliwością regulacji wysokie ryzyko inflacji żołądka przy wentylacji na maskę wysokie ryzyko barotraumy przy wentylacji przez rurkę intubacyjną maksymalny przepływ tlenu w celu zminimalizowania w.w. zagrożeń to 40 l/min obecnie nie polecana metoda wentylacji

4 4 Proste respiratory transportowe np. ParaPAC ParaPAC to łatwy w obsłudze, pneumatycznie zasilany respirator transportowy, znajdujący zastosowanie na oddziałach intensywnej opieki medycznej, salach pooperacyjnych, szpitalnych oddziałach ratunkowych, w karetkach reanimacyjnych, śmigłowcach ratowniczych.

5 5 ParaPac Zakres parametrów wentylacji pozwala na zastosowanie go do reanimacji i czasowej wentylacji dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 5 kg. Respirator pracuje w następujących trybach wentylacji: CMV (model P20 i P200) i Demand i CMV/Demand-SMMV (model P20D i P200D).

6 6 Cechy charakterystyczne respiratorów transportowych - wentylacja zastępcza pacjentów dorosłych i dzieci - zasilanie wyłącznie pneumatyczne - niskie zużycie gazu zasilającego - tryby wentylacji: * CMV (model P20 i P200) * Demand i CMV/Demand (SMMV) (model P20D i P200D) - niezależna płynna regulacja częstości i objętości oddechowej - system regulacji stężenia tlenu Air Mix - wbudowany manometr ciśnienia w drogach oddechowych - ciśnieniowy zawór bezpieczeństwa zintegrowany z alarmem dźwiękowym wysokiego ciśnienia - płynna regulacja ciśnienia granicznego w układzie pacjenta - wskaźnik niskiego ciśnienia gazu zasilającego - system elektronicznych wskaźników oraz alarmów dźwiękowych i wizualnych (model P200D) - możliwość pracy w rezonansie magnetycznym MRI - monoblokowa budowa - elementy sterujące osłonięte przez zarys obudowy - odporny na wstrząsy, wibracje, upadki, uszkodzenia mechaniczne - odporny na działanie wody oraz niskich i wysokich temperatur - niewielkie wymiary - niska waga

7 7 Parametry techniczne zasada działania: czasowo zmienny generator przepływu sterowanie: pneumatyczne stały przepływ: 6 60 l/min ciśnienie źródła zasilania: kpa częstość oddechowa: 8 40 odd/min objętość oddechowa: ml objętość minutowa: 2 20 l/min stosunek czasu wdechu do czasu wydechu: od 1:1,3 (przy 40 odd/min) do 1:3 (przy 8 odd/min) zużycie tlenu do sterowania pracą respiratora: 20 ml/cykl regulacja stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej: 45% i 100% zastawka bezpieczeństwa: regulowana w zakresie cmh2o zakres pomiaru wbudowanego manometra ciśnienia: od 10 do 100 cmh2o

8 8 Opis budowy 1. Respirator z panelem kontrolnym 2. Rura karbowana 3. Zastawka wentylacyjna 4. Kabel do źródła tlenu 5. Podłączenie źródła tlenu

9 9 Wentylacja respiratorem resuscytacyjnym wyższej generacji własna sprężarka umożliwiająca pracę bez butli z tlenem zasilanie z sieci i z akumulatorów zastawka nadmiarowa i układ oczyszczający

10 10 Wentylacja respiratorem resuscytacyjnym szeroki zakres objętości oddechowych i częstości oddechu właściwych dla dorosłych i dzieci: VC- CMV, VC-AC, VC-SIMV, Spn-CPAP i PC-BIPAP stężenie tlenu regulowane zastawką od 45% do 100% zastawka PEEP zintegrowane monitorowanie CO2 w strumieniu głównym,

11 11 Zalecana objętość wdmuchiwanego powietrza dorośli i większe dzieci: około 5-7 ml/kg noworodki: około 4-5 ml/kg wentylacja minutowa u dorosłych ml/kg, u dzieci ml/kg u dorosłych maksymalnie w granicach ml/wdech

12 12 Wskazówki praktyczne stosunek I:E u dorosłych 1:2, u dzieci 1:1 PEEP do 5 cm H 2 O w czasie reanimacji podawać 100% tlenu; w innych przypadkach dostosować stężenie tlenu do stanu pacjenta, lecz nie mniej niż 30% ciśnienie wdechu maksymalnie 30 cm H 2 O- ryzyko barotraumy Częstości wentylacji uzależnione od wieku unikać hiperwentylacji!!!

13 13 Częstość wentylacji Pacjent Częstość oddechu (oddechy na minutę) Dorosły : Dziecko > 2 roku życia : Niemowlę od 6 miesiąca życia, dziecko do 2 r.ż. Noworodek i niemowlę do 6 m.ż. : 20 : 30

14 14 Dr n. med. Andrzej Wieczorek PODSTAWY SZTUCZNEJ WENTYLACJI Respiratory

15 15 NIEWYDOLNOSĆ ODDECHOWA OBTURACYJNA NIEOBTURACYJNA - RESTRYKCYJNA - HIPODYNAMICZNA MIESZANA

16 16 NIEWYDOLNOSĆ ODDECHOWA OSTRA PRZEWLEKŁA ZAOSTRZONA

17 17 NIEWYDOLNOSĆ ODDECHOWA NIEDOTLENIENIE HYPERKARBIA NIEPRAWIDŁOWA CZĘSTOŚĆ I GŁĘBOKOŚĆ ODDECHÓW NIEPRAWIDŁOWE RUCHY ODDECHOWE NIEPRAWIDŁOWY, ZAZWYCZAJ WZMOŻONY WYSIŁEK ODDECHOWY

18 18 PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ POZAPŁUCNE 1 zaburzenia pracy ośrodka oddechowego, zaburzenia przewodnictwa nerwowego i nerwowo-mięśniowego, uszkodzenia i miopatie mięśni oddechowych, uszkodzenia struktury klatki piersiowej, wzmożone ciśnienie śródbrzuszne, otyłość.

19 19 PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ PŁUCNE 1 skurcz oskrzeli, zmiany zapalne i obrzęk śluzówki oskrzeli, uniedrożnienie oskrzeli przez wydzielinę, uniedrożnienie oskrzeli przez ciała obce (zachłyśnięcie treścią pokarmową), ucisk i przewężenia oskrzeli.

20 20 PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ PŁUCNE 3 obrzęk lub wysięk śródmiąższowy, utrudniający dyfuzję gazów, zwłóknienie miąższu płucnego (zmniejszenie podatności, powietrzności, utrudnienie dyfuzji, zubożenie łożyska naczyniowego, nadciśnienie płucne prowadzące do rozwoju serca płucnego).

21 21 PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ WENTYLACYJNE nieprawidłowy stosunek VD/VT, nieprawidłowy stosunek wentylacji do perfuzji, wzrost przecieku krwi nieutlenowanej (shunt), nadmierny tlenowy koszt wentylacji, nadmierna VT.

22 22 POSTĘPOWANIE wg. H. Pontoppidana i wsp. ELEMENT OCENIANY WARTOŚCI PRAWIDŁOWE TLENOTERAPIA, FIZYKOTERAPIA LECZENIE RESPIRATOREM CZĘSTOŚC ODDECHÓW NA >35 MINUTĘ POJEMNOŚĆ ŻYCIOWA <15 ml/kg PAO2 - PaO2 mm Hg >350 PaO <70 mm Hg PaCO >60 Mm Hg

23 23 WSKAZANIA DO WDROŻENIA WENTYLACJI ZASTĘPCZEJ wg. Z. Rybickiego PARAMETR NORMA WSKAZANIA POJEMNOŚĆ ŻYCIOWA PŁUC ml/kg <15 CZĘSTOŚĆ ODDECHÓW >35 SIŁA WDECHU cm H2O -(74-100) > - 25 FEV1 ml/kg ZALEŻNIE OD WIEKU <10 PaO2 mm Hg <70 PRZY FiO2 0,4 PAO2-PaO2(FiO2=1) >350 PaCO2 mm Hg >55 VD/VT 0,3 >0,6

24 24 CELE WENTYLACJI ZASTĘPCZEJ 1 SZYBKA KOMPENSACJA ZABURZEŃ WENTYLACJI, KOMPENSACJA ZABURZEŃ WYMIANY GAZOWEJ, POWSTRZYMANIE ROZWOJU PATOLOGII PŁUCNEJ, STABILIZACJA STANU CHOREGO

25 25 CELE WENTYLACJI ZASTĘPCZEJ 2 W PRZYPADKU ISTNIENIA WSKAZAŃ WCZESNA I AGRESYWNA INTERWENCJA, JAK NAJSZYBSZE OSIĄGNIĘCIE ZAŁOŻONYCH CELÓW TERAPII, DĄŻENIE DO JAK NAJSZYBSZEGO POWROTU DO FIZJOLOGICZNEGO TRYBU ODDYCHANIA.

26 26 TLENOTERAPIA CZYNNA NORMOBARYCZNA KONWENCJONALNA WENTYLACJA MECHANICZNA, NIEKONWENCJONALNA WENTYLACJA MECHANICZNA, POZAUSTROJOWA WYMIANA GAZÓW (ECMO, ECCO2R)

27 27 TLENOTERAPIA CZYNNA HIPERBARYCZNA KOMORA HIPERBARYCZNA, HIPERBARYCZNA WENTYLACJA MECHANICZNA, KOMORA KESONOWA.

28 28 WENTYLACJA MECHANICZNA UJEMNOCIŚNIENIOWA PŁUCA) DODATNIOCIŚNIENIOWA (ŻELAZNE KONWENCJONALNA WENTYLACJA MECHANICZNA NIEKONWENCJONALNA WENTYLACJA MECHANICZNA NIEKONWENCJONALNE WSPOMAGANIE ODDYCHANIA

29 29 WENTYLACJA KONWENCJONALNA SPRZĘT RESUSCYTACYJNY, PROSTE RESPIRATORY WENTYLACYJNE, RESPIRATORY TERAPEUTYCZNE.

30 30 SPRZĘT RESUSCYTACYJNY Rurka T Worek samorozprężalny AMBU, z układem zastawek jednokierunkowego przepływu, źródło tlenu i zbiornik tlenu, dodatkowa zastawka wydechowa (PEEP).

31 31 PROSTE RESPIRATORY WENTYLACYJNE 1 Małe wymiary, duża mobilność, niski koszt, niewielkie uzależnienie od infrastruktury (napęd i zasilanie jednym gazem lub tylko elektryczne), prosta obsługa.

32 32 PROSTE RESPIRATORY WENTYLACYJNE 2 Proste sterowanie wentylacją, oddech kontrolowany lub w ograniczonym zakresie wspomagany, ograniczony zakres regulacji składu mieszaniny gazów oddechowych (najczęściej 2 stężenia tlenu), bardzo ograniczony zakres regulacji parametrów oddechowych.

33 33 RESPIRATORY TERAPEUTYCZNE 1 Duże rozmiary i ograniczona mobilność, możliwość łatwego uszkodzenia, zwłaszcza elementów zewnętrznych, duży koszt zakupu i użytkowania, skomplikowana budowa, złożona obsługa wymagająca wysoko kwalifikowanego personelu, uzależnienie od infrastruktury.

34 34 RESPIRATORY TERAPEUTYCZNE 2 Wentylacja sterowana mikroprocesorowo, szeroki zakres regulacji stopnia i zakresu wspomagania wentylacji, precyzyjna regulacja składu mieszaniny gazów oddechowych, szeroki zakres precyzyjnej regulacji poszczególnych parametrów oddechowych,

35 35 RESPIRATORY TERAPEUTYCZNE 3 Możliwość pełnej współpracy z pacjentem, szeroki zakres monitorowania efektywności prowadzonej wentylacji, możliwość oceny udziału własnego chorego, liczne systemy alarmowe i zabezpieczające, tryby wentylacji awaryjnej i zabezpieczającej.

36 36 RESPIRATORY TERAPEUTYCZNE 4 DUŻA PRECYZJA DZIAŁANIA, WYSOKI STOPIEŃ NIEZAWODNOŚCI, MOŻLIWOŚĆ EFEKTYWNEGO PROWADZENIA WENTYLACJI W PRZYPADKU ZNACZNEJ PATOLOGII PŁUCNEJ, MOŻLIWOŚĆ EFEKTYWNEGO ODZWYCZAJANIA OD RESPIRATORA.

37 37 PRZERWA

38 38 Andrzej Wieczorek KONWENCJONALNA TERAPIA WENTYLACYJNA TRYBY WENTYLACJI

39 39 Continuous Mandatory Ventilation

40 40 CMV Każdy oddech jest całkowicie wytwarzany przez respirator, respirator podaje zadaną liczbę oddechów, o określonych parametrach, pacjent może wyzwolić dodatkową liczbę oddechów, o takich samych parametrach, możliwe jest stosowanie funkcji PLATEAU i PEEP.

41 41 PLATEAU Jest funkcją dostępną w oddechach całkowicie wytwarzanych przez respirator, polega na utrzymaniu zamkniętej zastawki wydechowej przez określony czas po zakończeniu wdechu, uzyskane ciśnienie PLATEAU jest z reguły nieco niższe od ciśnienia szczytowego (PIP), przedłuża całkowity czas wdechu (IRV).

42 42 Positive End Expiratory Pressure Polega na utrzymaniu minimalnego ciśnienia w obwodzie oddechowym respiratora i drogach oddechowych pacjenta na ustalonym poziomie powyżej ciśnienia atmosferycznego, jest punktem odniesienia dla względnych poziomów ciśnień (PSV, Pmax.) nie jest punktem odniesienia dla bezwzględnych poziomów ciśnień (PIP, HPL)

43 43 Inverse Ratio Ventilation Wymaga takiego ustawienia parametru kontrolującego cykl oddechowy (PF, Ti), z udziałem lub bez udziału PLATEAU, aby uzyskać odwrócenie stosunku wdechu do wydechu, w niektórych typach respiratorów wymaga odbezpieczenia specjalnej blokady, skrócenie wydechu może skutkować wystąpieniem efektu pułapki powietrznej

44 44 Independent Lung Ventilation Wymaga zaintubowania pacjenta rurką o podwójnym świetle, wymaga użycia dwóch respiratorów, synchronizacja ich funkcji nie jest konieczna, wskazane jest utrzymanie podobnej częstości oddechów, istnieje potencjalne ryzyko wystąpienia wahań śródpiersia.

45 45 Pressure Control Inspiration Jest trybem wentylacji, w którym w czasie wdechu priorytetowym parametrem utrzymywanym przez respirator jest ustawione ciśnienie wdechu, zapobiega urazowi ciśnieniowemu, ogranicza PIP i związaną z jego wysokością szkodliwą mikrotraumatyzację płuc, zmniejsza częstość występowania translokacji bakterii płucnych.

46 46 Pressure Regulated Volume Controled Ventilation Jest złożonym trybem wentylacji, w którym priorytetowym parametrem terminacji wdechu generowanego przez respirator jest ustawiona wartość objętości oddechowej, równocześnie priorytetowym parametrem ograniczającym szybkość przepływu gazów w czasie wdechu jest zadana wartość ciśnienia wdechu.

47 47 Intermittent Mandatory Ventilation

48 48 IMV Respirator wytwarza zadaną liczbę oddechów, o określonych parametrach, pomiędzy oddechami wytwarzanymi przez respirator chory może swobodnie oddychać, istnieje istotne ryzyko konfliktu pacjenta z respiratorem, w pierwotnej formie stosowana jest obecnie wyłącznie u noworodków i wcześniaków.

49 49 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation Oddechy generowane przez respirator w określonej liczbie są zsynchronizowane z oddechami własnymi pacjenta, pacjent może wykonywać dodatkowe oddechy własne, ryzyko konfliktu jest zminimalizowane, możliwe jest wsparcie własnych oddechów chorego (PSV, FLOW-BY),

50 50 Pressure Support Ventilation Jest trybem wspierania oddechów własnych chorego, polega na wytworzeniu w układzie doprowadzającym gazy do chorego zadanego poziomu ciśnienia od chwili zapoczątkowania własnego wdechu do momentu jego zakończenia (terminacji).

51 51 FLOW - BY Jest trybem wspierania oddechów własnych chorego, polega na wytworzeniu w układzie doprowadzającym gazy do chorego zadanej szybkości przepływu gazów od chwili zapoczątkowania wdechu do jego zakończenia (terminacji).

52 52 Continuous Positive Airway Pressure

53 53 CPAP Stanowi tryb wspomagania wentylacji, zapewnione jest utrzymanie PEEP, zapewniona jest stała dostawa mieszaniny gazów o ustalonym składzie, zapewnione jest monitorowanie oddychania, dostępne są tryby wspierania oddechów własnych (PSV, FLOW-BY), dostępne są tryby wentylacji zabezpieczającej (Apneic, MMV).

54 54 Mandatory Minute Ventilation Jest trybem wentylacji zabezpieczającej, uruchamia się w odpowiedzi na stwierdzenie niedoboru ustawionej wartości wentylacji minutowej, ma charakter wentylacji uzupełniającej, jest trybem wentylacji wspomagającej, osiągnięcie przez chorego zadanego poziomu wentylacji minutowej powoduje jej dezaktywację.

55 55 Apneic Ventilation Jest trybem wentylacji zabezpieczającej, ma charakter wentylacji wymuszonej, bez funkcji wspomagania, jest uruchamiana po stwierdzeniu przekroczenia ustawionego czasu bezdechu, jej uruchomienie połączone jest z wyzwoleniem sygnału alarmowego.

56 56 BiPhasic Positive Airway Pressure Jest trybem wspomagania wentylacji, dolny parametr ciśnienia określa poziom PEEP, górny parametr ciśnienia określa poziom ciśnieniowego wsparcia wentylacji, stanowiąc jednocześnie ogranicznik PIP.