prace oryginalne Łukasz PIĄTEK 1 Krzysztof WILCZEK 2 Jacek KURZAWSKI 1 Marek GIERLOTKA 2 Mariusz GĄSIOR 2 Lech POLOŃSKI 2 Marcin SADOWSKI 3 Charakterystyka kliniczna i wyniki leczenia pacjentów z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) w Polsce w latach 2012-2014 na podstawie danych z Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych PL-ACS Clinical characteristics and outcomes in patients with non ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) in Poland in years 2012-2014 - a report from Polish Registry of Acute Coronary Syndromes PL-ACS 1 II Klinika Kardiologii, Świętokrzyskie Centrum Kardiologii WSZZ w Kielcach Kierownik: Prof. dr hab. med. Marianna Janion 2 III Klinika Kardiologii, Śląskie Centrum Chorób Serca Zabrze Kierownik Prof. dr hab. med. Mariusz Gąsior 3 Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach Dziekan: Prof. dr hab. med. Marianna Janion Dodatkowe słowa kluczowe: NSTEMI leczenie inwazyjne PCI Śmiertelność Additional key words: NSTEMI invasive treatment PCI mortality Autorzy nie deklarują konfliktu interesów Otrzymano: 10.05.2018 Zaakceptowano: 24.08.2018 Adres do korespondencji: Lek. med. Łukasz Piątek II Klinika Kardiologii WSZ W Kielcach ul. Grunwaldzka 45, 25-736 Kielce tel. 504 590 245 e-mail: piatas22@op.pl Wstęp: Zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) jest obecnie najczęstszą postacią zawału serca w Polsce. Dynamiczne zmiany demograficzne w populacji oraz postępy w terapii sprawiają, że wciąż potrzeba aktualnych raportów dotyczących charakterystyki pacjentów i wyników leczenia. Cel pracy: Określenie charakterystyki klinicznej, zastosowanego leczenia oraz wyników wewnątrzszpitalnych i w obserwacji 12-miesięcznej na podstawie polskich danych pochodzących z rejestru PL-ACS w latach 2012-2014. Materiał i Metodyka: Badana populacja pochodzi z 463 polskich szpitali, które prowadziły leczenie pacjentów z NSTEMI. Dane uzyskano z rejestru PL-ACS. Wyniki: Stwierdzono wysoki odsetek pacjentów, u których zastosowano leczenie inwazyjne. Koronarografię wykonano u 88,4% kobiet oraz 92,1% mężczyzn (p<0,05), angioplastykę wieńcową u 59,6 kobiet oraz 66,1% mężczyzn (p<0,05). Strategia inwazyjna była najsilniejszym czynnikiem poprawiającym rokowanie: w obserwacji szpitalnej zmniejsza śmiertelność trzykrotnie, iloraz szans 0,31 (p<0,05, 95% CI: 0,29-0,33), zaś w obserwacji 12-miesięcznej dwukrotnie, iloraz szans 0,51 (p<0,05, 95% CI: 0,49-0,52) Wnioski: Aktualne dane rejestrowe dotyczące leczenia pacjentów z NSTEMI w Polsce wskazują na wysoki poziom opieki medycznej zgodny z aktualnymi wytycznymi ESC. Odsetek procedur inwazyjnych w NSTEMI w naszym kraju osiągnął poziom liderów europejskich, co było głównym czynnikiem prowadzącym do obniżenia śmiertelności w ostatnich latach. Introduction: Non ST-segment elevation myocardial infarction (NSTE- MI) is presently the most common form of myocardial infarction in Poland. Dynamic demographic changes in population as well as improvement in therapeutic methods cause an ongoing necessity of current reporting on patients characteristics and outcomes. Aim: To determine clinical characteristics, treatment and outcomes in in-hospital as well as 12-month observation based on Polish data from PL-ACS registry in 2012-2014. Material and methods: The study population derived from 463 Polish hospitals providing treatment of patients with NSTEMI. Data was obtained from the PL-ACS registry. Inhospital and 12-month mortality were calculated. Results: Invasive approach was predominant in the whole group. Coronary angiography was performed in 88.4% of women and in 92.1% of men (p<0.05), percutaneous coronary angioplasty in 59.6% of women and 66.1% of men (p<0.05). Invasive strategy was the most significant factor improving outcomes: a twofold reduction in in-hospital, OR 0.31 (p<0.05, 95% CI: 0.29-0.33), and twofold reduction in 12-month mortality, OR 0,51 (p<0.05, 95% CI: 0.49-0.52) were observed. Conclusions: Current data on NSTEMI treatment in Poland revealed high standards of medical care and full compliance with guidelines. The invasive procedures ratios achieved the European leaders level what is assumed to be the main cause of mortality reduction in the latest years. 378 Ł. Piątek i wsp.
Wprowadzenie Podobnie jak w krajach Europy Zachodniej, także w Polsce zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) jest obecnie najczęstszą postacią zawału serca. Dynamiczne zmiany demograficzne związane z wydłużaniem się długości życia oraz postępy w prewencji chorób sercowo-naczyniowych sprawiły, że obserwujemy coraz mniejszą liczbę przypadków zawałów serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) a jednocześnie istotnie wzrasta liczba pacjentów z rozpoznaniem NSTEMI (według rejestru AMI-PL w Polsce od 2012 roku ilość przypadków NSTEMI przewyższa STEMI) [1]. Na podstawie wielu poprzednich analiz wiadomo, że grupa pacjentów z NSTEMI różni się zasadniczo od populacji STEMI. Pacjenci są istotnie starsi, są bardziej obciążeni czynnikami ryzyka miażdżycy oraz chorobami współistniejącymi, a także częściej przebyli w przeszłości incydenty sercowo-naczyniowe oraz leczenie inwazyjne naczyń wieńcowych. Wszystkie te czynniki mają istotny wpływ na przebieg leczenia i jego wyniki [2]. Przedstawiamy analizę aktualnych polskich danych pochodzących z rejestru PL- -ACS w latach 2012-2014. Obejmuje ona charakterystykę kliniczną, zastosowane leczenie oraz wyniki w obserwacji szpitalnej i 12-miesięcznej. Metodyka Badana populacja pochodzi z 463 polskich szpitali, które prowadziły leczenie pacjentów z zawałem serca. Niniejsza grupa obejmuje chorych z rozpoznaniem NSTEMI według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) [3]. Okres badania obejmuje lata 2005-2014, zaś poniższy raport prezentuje ostatnie lata obserwacji tj.2012-2014. Udział w badaniu był dobrowolny, jednakże obejmuje ono około połowę przypadków NSTEMI spodziewanych w tym okresie. Badanie przeprowadzono za zgodą głównych badaczy Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych Rejestru PL-ACS [4]. Dane uzyskano z Rejestru PL-ACS, którego kwestionariusz zawierał informacje dotyczące danych demograficznych (płeć, wiek), czynników ryzyka miażdżycy (palenie, nadciśnienie tętnicze, hypercholesterolemia, cukrzyca, otyłość), poprzednich incydentów wieńcowych i leczenia zabiegowego (zawał serca, przezskórna angioplastyka wieńcowa - PCI, pomostowanie aortalno-wieńcowe- -CABG), danych klinicznych (klasa Killipa, tętno, skurczowe ciśnienie tętnicze, nieprawidłowości w EKG, frakcji wyrzutowej lewej komory, szczegółowego opisu koronarografii oraz PCI, jak również leczenia farmakologicznego w czasie hospitalizacji i przy wypisie. Oszacowano śmiertelność wewnątrzszpitalną, jak również po 30 dniach oraz po 6 i 12 miesiącach od zachorowania. Analiza była prowadzona osobno dla każdej płci, a następnie dane zostały porównane między tymi grupami. W celu zbadania wpływu wieku na rokowanie przeprowadzono badanie w grupach wiekowych (<55,55-64,65-74, 75 lat) oraz kolejnych dekadach życia. Zmiany zachodzące w czasie były badane za pomocą dwóch modeli: porównania między podgrupami obejmującymi po 3 krańcowe lata (2005-2007 and 2012-2014) oraz ocenę trendów w całym dziesięcioletnim badanym okresie. Dane jakościowe zostały przedstawione w postaci liczby przypadków oraz odsetka procentowego podczas gdy dane ilościowe jako średnia arytmetyczna ±odchylenie standardowe. Różnice dla zmiennych jakościowych były analizowane za pomocą testu Χ 2 (chi-kwadrat) z modyfikacją Pearson podczas gdy zmienne ilościowe za pomocą testu Student t. Dwustronna wartość p 0,05 była uznana za istotną statystycznie. Istotność trendów była weryfikowana za pomocą testu Cochran-Armitage dla zmiennych jakościowych oraz testu Jonckheere-Terpstra dla zmiennych ilościowych. Analiza metodą regresji logistycznej była zastosowana w celu zidentyfikowana niezależnych czynników rokowniczych wpływających na śmiertelność w badanej grupie. Wyniki W latach 2012-2014 w Rejestrze PL-ACS zgromadzono dane o 66667 pacjentach z NSTEMI, wśród nich były 25542 kobiety, co stanowi 38,3% całej populacji. Kobiety były istotnie starsze, średnia wieku wynosiła 72,1 lat (SD±11,0) w porównaniu 66,7 lat (SD±11,3) dla mężczyzn. Wśród kobiet istotnie częściej występowało nadciśnienie tętnicze, cukrzyca oraz otyłość. Wśród mężczyzn natomiast częściej stwierdzano palenie papierosów, a także uprzednio przebyty zawał serca oraz leczenie inwazyjne choroby wieńcowej (przezskórne lub chirurgiczne). Nie stwierdzono różnic w rozpowszechnieniu hipercholesterolemii. Charakterystykę kliniczną pacjentów z NSTEMI z lat 2012-2014 przedstawiono w tabeli I. W leczeniu farmakologicznym większość pacjentów otrzymuje zalecane przez wytyczne grupy leków. Wśród mężczyzn nieco większy jest odsetek użycia leków przeciwpłytkowych, statyn, beta-adrenolityków oraz antagonistów osi renina-angiotensyna. Wśród kobiet natomiast częściej stosowane są azotany, antagoniści kanału wapniowego oraz leki hipoglikemizujące (Tab.II). W badanej grupie stwierdzono wysoki odsetek pacjentów, u których zastosowano leczenie inwazyjne. Koronarografię wykonano u 88,4 kobiet oraz 92,1% mężczyzn (p<0,05), angioplastykę wieńcową (u 59,6% kobiet oraz 66,1% mężczyzn (p<0,05).większość zabiegów interwencyjnych (około 85%) wykonano w czasie 24 godzin od momentu przyjęcia pacjenta do szpitala. Częstość wybranej strategii inwazyjnej jest zależna od wieku pacjentów. W kolejnych grupach wiekowych odsetek koronarografii maleje. Podobnie częstość angioplastyki wieńcowej jest coraz mniejsza w kolejnych grupach wiekowych. Co ciekawe, niski odsetek PCI występuje również wśród najmłodszych kobiet pomimo, że w tej grupie wykonuje się bardzo często koronarografię. Dane przedstawiono w tabeli III. Aktualnie śmiertelność szpitalna w NSTEMI w Polsce wynosi 2,8%, natomiast w obserwacji 12-miesięcznej 13,7%. Dla porównania w latach 2005-2007 wynosiła ona odpowiednio 5,% w okresie szpitalnym oraz 19,4% w czasie 12-miesięcy. Zmiany w śmiertelności w NSTEMI w tych Tabela I Charakterystyka kliniczna pacjentów z NSTEMI w latach 2012-2014. Clinical characteristics of NSTEMI patients in 2012-2014. Kobiety Mężczyźni P Wiek<55lat 6,4% 13,3% <0,05 Wiek 75lat 47,4% 28,1% <0,05 Nadciśnienie tętnicze 80,5% 75,9% <0,05 Cukrzyca 37,3% 9,2% <0,05 Hipercholesterolemia 44,1% 43,9% 0,67 Palenie 13,1% 26,7% <0,05 Otyłość 25,0% 19,0% <0,05 Przebyty zawał serca 22,2% 26,1% <0,05 Przebyta PCI 16,8% 20,8% <0,05 Przebyte CABG 4,3% 6,7% <0,05 Przegląd Lekarski 2018 / 75 / 08 379
Tabela II Leczenie farmakologiczne pacjentów z NSTEMI w latach 2012-2014. Medical treatment in NSTEMI patients in 2012-2014. Kobiety Mężczyźni p Kwas acetylosalicylowy 83,0% 83,6% <0,05 Inhibitor P2Y12 92,9% 93,2% 0,11 Beta-adrenolityki 68,1% 69,4% <0,05 Antagoniści kanału wapniowego 13,2% 11,6% <0,05 Antagoniści osi renina-angiotensyna 62,2% 63,9% <0,05 Azotany 14,2% 13,4% <0,05 Statyny 72,3% 74,7% <0,05 Insulina 13,9% 9,5% <0,05 Doustne leki hipoglikemizujące 9,1% 7,3% <0,05 Tabela III Leczenie inwazyjne pacjentów z NSTEMI w latach 2012-2014. Invasive treatment in NSTEMI patients in 2012-2014. Koronarografia Angioplastyka wieńcowa (PCI) Kobiety Mężczyźni p Kobiety Mężczyźni p <55 lat 93,6% 95,0% <0,05 59,5% 71,9% <0,05 55-64 lat 94,0% 94,4% <0,05 65,2% 69,3% <0,05 65-74 lat 91,9% 92,8% <0,05 61,5% 65,4% <0,05 75 lat 83,5% 87,5% <0,05 56,3% 60,5% <0,05 Rycina 1 Śmiertelność 12-miesięczna u pacjentów z NSTEMI w latach 2005-2007 oraz 2012-2014. 12-month mortali ty in NSTEMI patients in 2005-2007 and 2012-2014. dwóch okresach z uwzględnieniem różnic wśród płci przedstawiono na rycinie 1. Śmiertelność pacjentów z NSTEMI wzrasta wraz z wiekiem - zależność tę przedstawiono na Rycinie 2 oraz Rycinie 3. W analizie wieloczynnikowej wykazano, że iloraz szans dla każdej dekady życia wynosi dla śmiertelności wewnątrzszpitalnej 1,63 (p<0,05, 95% CI: 1,59-1,68) a dla śmiertelności 12-miesięcznej 1,57 (p<0,05, 95% CI: 1,55-1,59). Najsilniejszym czynnikiem poprawiającym rokowanie pacjentów z NSTEMI było zastosowanie strategii inwazyjnej. W analizie wieloczynnikowej potwierdzono, że w obserwacji wewnątrzszpitalnej zmniejsza ona śmiertelność trzykrotnie, iloraz szans 0,31 (p<0,05, 95% CI: 0,29-0,33), zaś w obserwacji 12-miesięcznej dwukrotnie, iloraz szans 0,51 (p<0,05, 95% CI: 0,49-0,52) (Ryc. 4). 380 Ł. Piątek i wsp.
Rycina 2 Śmiertelność wewnątrzszpitalna w kolejnych dekadach życia u pacjentów z NSTEMI w latach 2012-2014. In-hospital mortality in consecutive decades of life in in NSTEMI patients in 2012-2014. Rycina 3 Śmiertelność 12-miesięczna w kolejnych dekadach życia u pacjentów z NSTEMI w latach 2012-2014. 12-month mortality in consecutive decades of life in in NSTEMI patients in 2012-2014. Rycina 4 Analiza wieloczynnikowa dla śmiertelności 12-miesięcznej pacjentów z NSTEMI w latach 2012-2014. Multivariate analysis for 12-month mortality of NSTEMI patients in 2012-2014. Przegląd Lekarski 2018 / 75 / 08 381
Dyskusja W odróżnieniu od populacji pacjentów ze STEMI grupa NSTEMI jest bardziej zróżnicowana zarówno pod względem wyjściowej charakterystyki klinicznej jak i przebiegu leczenia [2,3,5]. Dodatkowo w ostatnich latach obserwujemy przyrost oczekiwanej długości życia, co skutkuje coraz większą liczbą pacjentów z NSTE- MI obciążonych jest licznymi schorzeniami dodatkowymi, które mają istotny wpływ na przebieg leczenia. NSTEMI stosunkowo rzadko występuje u młodszych pacjentów - w naszej analizie tylko co dziesiąty chory nie ukończył 55 roku życia. Z drugiej strony, blisko połowa kobiet z NSTEMI w Polsce przekroczyła już 75 lat. Zgodnie z przewidywaniami ujawniono bardzo szerokie rozpowszechnienie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego. Ponadto, rośnie również grupa pacjentów, którzy przebyli w przeszłości zabiegi kardiologii inwazyjnej lub kardiochirurgii. Wszystkie te trendy obserwowano już w Europie Zachodniej i w Skandynawii [6,7]. Większość pacjentów otrzymuje leczenie farmakologiczne rekomendowane przez wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [3]. Podstawowe grupy leków są nieco częściej stosowane wśród mężczyzn, natomiast antagoniści kanału wapniowego oraz azotany znacznie częściej u kobiet. Związane jest to zapewne z faktem, że wśród kobiet zdecydowanie częściej wykrywa się NSTEMI bez istotnych zmian miażdżycowych w nasierdziowych tętnicach wieńcowych i przypisuje się inne mechanizmy ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego (np. skurcz naczyniowy czy dysfunkcja mikrokrążenia) [3]. W badaniu tym wykazano bardzo wysoki odsetek procedur inwazyjnych na poziomie obserwowanym wyłącznie w państwach z najlepiej zorganizowaną opieką medyczną nad pacjentami kardiologicznymi (np. Francja, Dania czy USA) [6-8]. W przeciwieństwie do poprzednich lat zmniejszyła się dyskryminacja kobiet oraz pacjentów w wieku podeszłym-zdecydowana większość osób po 75 roku życia miała wykonane badanie koronarograficzne. [9-12]. Mniejszy odsetek zabiegów angioplastyki wieńcowej w tej grupie można po części wytłumaczyć większym rozpowszechnieniem rozsianych zmian miażdżycowych (wielonaczyniowa choroba wieńcowa) u tych chorych i częstszą kwalifikacją do leczenia kardiochirurgicznego (CABG). Strategia inwazyjna była najsilniejszym czynnikiem poprawiającym rokowanie zarówno w obserwacji wewnątrzszpitalnej jak i odległej i doprowadziła do spektakularnego spadku śmiertelności w tej grupie pacjentów. Z drugiej strony analiza wieloczynnikowa wykazała, że wiek pacjentów jest jednym z najsilniejszych niezależnych czynników gorszego rokowania stąd szczególnie u osób starszych konieczne jest optymalne zastosowanie interwencji, które zmniejszają ryzyko zgonu. Wnioski Aktualne dane rejestrowe dotyczące leczenia pacjentów z NSTEMI w Polsce wskazują na wysoki poziom opieki medycznej zgodny z aktualnymi wytycznymi ESC. Odsetek procedur inwazyjnych w NSTEMI w naszym kraju osiągnął poziom liderów europejskich co było głównym czynnikiem prowadzącym do obniżenia śmiertelności w ostatnich latach [12-15]. Wyzwaniem pozostaje opieka nad pacjentami najstarszymi, których liczna gwałtownie wzrasta. Pomimo licznych obaw o ewentualne niepożądane następstwa, także ci pacjenci odnoszą istotną korzyść z procedur inwazyjnych. Pismiennictwo 1. Gierlotka M, Zdrojewski T, Wojtyniak B, Poloński L, Stokwiszewski J. et al: Incidence, treatment, in-hospital mortality and one-year outcomes of acute myocardial infarction in Poland in 2009-2012-nationwide AMI-PL database. Kardiol Pol. 2015; 73: 142-158. 2. Piątek Ł, Wilczek K, Sadowski M: Trendy zmian w charakterystyce klinicznej i wynikach leczenia pacjentów z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). Przegl Lek. 2017; 74: 314-319. 3. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E et al: ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011; 32: 2999-3054. 4. Gierlotka M, Gąsior M, Wilczek K, Wasilewski J, Hawranek M. et al: Temporal trends in the treatment and outcomes of patients with non-stsegment elevation myocardial infarction in Poland from 2004-2010 (from the Polish Registry of Acute Coronary Syndromes). Am J Cardiol. 2012; 109: 779-786. 5. Kołodziej M, Kurzawski J, Janion-Sadowska A, Gierlotka M, Poloński L. et al: Śmiertelność kobiet z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST i wstrząsem kardiogennym-wyniki z rejestru PL- -ACS. Medical Studies/Studia Medyczne 2016; 32: 157-163. 6. Puymirat E, Simon T, Cayla G, Cottin Y, Elbaz M, et al: Acute Myocardial Infarction: Changes in Patient Characteristics, Management, and 6-Month Outcomes Over a Period of 20 Years in the FAST- MI Program (French Registry of Acute ST-Elevation or Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) 1995 to 2015. Circulation 2017; 136: 1908-1919. 7. Mårtensson S, Gyrd-Hansen D, Prescott E, Andersen PK, Zwisler AD, Osler M: Trends in time to invasive examination and treatment from 2001 to 2009 in patients admitted first time with non-st elevation myocardial infarction or unstable angina in Denmark. BMJ Open 2014; 4. 8. Khera S, Kolte D, Aronow WS, Palaniswamy C, Subramanian KS, Hashim TJ: Non-ST-elevation myocardial infarction in the United States: contemporary trends in incidence, utilization of the early invasive strategy, and in-hospital outcomes. Am- Heart Assoc. 2014; 3. 9. Bugiardini R, Yan AT, Yan RT, Fitchett D, Langer A. et al: Factors influencing underutilization of evidence-based therapies in women. Eur Heart J. 2011; 32: 1337-1344. 10. Poon S, Goodman SG, Yan RT, Bugiardini R, Bierman AS. et al: Bridging the gender gap: Insights from a contemporary analysis of sex-related differences in the treatment and outcomes of patients with acute coronary syndromes. Am Heart J. 2012; 163: 66-73. 11. Malkin CJ, Prakash R, Chew DP: The impact of increased age on outcome from a strategy of early invasive management and revascularisation in patients with acute coronary syndromes: retrospective analysis study from the ACACIA registry. BMJ Open 2012: 2. 12. Redfors B, Angerås O, Råmunddal T, Petursson P, Haraldssson I. et al: Trends in Gender Differences in Cardiac Care and Outcome After Acute Myocardial Infarction in Western Sweden: A Report From the Swedish Web System for Enhancement of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWE- DEHEART). J Am Heart Assoc. 2015; 4. 13. Darling CE, Fisher KA, McManus DD, Coles AH, Spencer FA. et al: Survival after hospital discharge for ST-segment elevation and non-st-segment elevation acute myocardial infarction: a populationbased study. Clin Epidemiol. 2013; 5: 229-236. 14. Alfredsson J, Lindbäck J, Wallentin L, Swahn E: Similar outcome with an invasive strategy in men and women with non-st-elevation acute coronary syndromes: from the Swedish Web-System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART). Eur Heart J. 2011; 32: 31. 382 Ł. Piątek i wsp.