Trendy zmian w charakterystyce klinicznej i wynikach leczenia pacjentów z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)

Transkrypt

1 prace poglądowe Łukasz PIĄTEK 1 Krzysztof WILCZEK 2 Marcin SADOWSKI 3,4 Trendy zmian w charakterystyce klinicznej i wynikach leczenia pacjentów z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) Trends in clinical characteristics and outcomes of patients with non-st segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) 1 II Klinika Kardiologii, Świętokrzyskie Centrum Kardiologii, Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach Prof. dr hab. med. Marianna Janion 2 III Klinika i Oddział Kardiologii, Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze Prof. dr hab. med. Mariusz Gąsior 3 Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach, Prof. dr hab. Tadeusz Kuder 4 Pracownia Hemodynamiki, Świętokrzyskie Centrum Kardiologii, Dr n. med. Wojciech Gutkowski Dodatkowe słowa kluczowe: NSTEMI trendy profil kliniczny wyniki leczenia Additional key words: NSTEMI trends clinical profile outcomes W ostatnich latach wzrasta ilość pacjentów z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). Zmienia się także ich profil demograficzny i kliniczny oraz zwiększa się liczba chorych poddawanych leczeniu inwazyjnemu, co istotnie wpływa na rokowanie chorych. Na podstawie danych uzyskanych ze współczesnych badań rejestrowych z różnych krajów Europy i USA zarysowano współczesną charakterystykę pacjentów z NSTE- MI. Dokonano porównania pacjentów pomiędzy poszczególnymi krajami, a także prześledzono najważniejsze trendy czasowe dotyczące danych demograficznych, klinicznych i wyników leczenia. Wykazano, że rozpowszechnienie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i chorób współistniejących jest coraz większe, a wiek chorych doznających zawału serca coraz bardziej zaawansowany, co w szczególności dotyczy NSTE- MI. Zwiększa się udział pacjentów po 75 i po 85 roku życia. Obserwuje się także rosnący udział procedur inwazyjnych w procesie leczenia, które poprawiają rokowanie we wszystkich grupach wiekowych, także u pacjentów najstarszych. W kolejnych latach następuje redukcja śmiertelności wewnątrzszpitalnej oraz odległej. Polskie wyniki nie odbiegają istotnie od średniej z krajów Europy Zachodniej, należy się jednak spodziewać w następnych latach zmian demograficznych i klinicznych, jakie obecnie występują w tych krajach. In recent years an increasing number of patients is experiencing non- ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI). In addition, the demographic and clinical profile is altering as well as more invasive procedures are performed that has a huge impact on the outcomes. Based on a several latest registry studies from European countries and US, characteristics of contemporary NSTEMI patient were described. A comparison between different countries was carried out and the most important temporal trends of demographic, clinical features and outcomes were presented. Median age of patient with myocardial infarction, especially NSTEMI, is continuously increasing together with a contribution of an elderly patients, over 75 age and over 85 years. Risk factors and comorbidities are more common than before. The percentage of an invasive treatment is still growing up what improves prognosis in all patients, also in elderly. We observe continuous reduction of in-hospital and long-term mortality. Polish results are comparable to those of countries in a Western Europe, but foreseeable changes in a demographic and clinical profile are expected. Konflikt interesów: Autorzy nie deklarują konfliktu interesów Adres do korespondencji: Lek. med. Łukasz Piątek II Klinika Kardiologii, Świętokrzyskie Centrum Kardiologii, Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach ul. Grunwaldzka 45, Kielce piatas22@op.pl tel Wstęp Wśród pacjentów, u których rozpoznano zawał serca można wyróżnić dwie kategorie: zawał z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI - ST-segment Elevation Myocardial Infarction) oraz zawał bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTEMI - Non ST-segment Elevation Myocardial Infarction). Dla STEMI typowe jest przetrwałe uniesienie odcinka ST w co najmniej dwóch sąsiednich odprowadzeniach. Do tej kategorii zalicza się również świeży blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) jak również izolowany zawał serca ściany dolno-podstawnej manifestujący się w postaci obniżenia odcinka ST w odprowadzeniach V1-V3, często z towarzyszącym uniesieniem ST w odprowadzeniach dodatkowych V7-V9 [1]. Rozpoznanie NSTEMI następuje u chorych z zawałem serca, u których wykluczono powyższe zmiany. Do typowych dla NSTEMI odchyleń należy obniżenie odcinka ST, przemijające uniesienie odcinka ST lub zmiany załamka T, jednak 314 Ł. Piątek i wsp.

2 nawet u 30 % pacjentów zapis może być prawidłowy [2]. Grupy STEMI i NSTEMI różnią się istotnie pod względem patofizjologii, manifestacji klinicznej i naturalnego przebiegu choroby, dlatego wymagają innego podejścia diagnostyczno-terapeutycznego, zwłaszcza w organizacji leczenia reperfuzyjnego. Odzwierciedleniem tego są odrębne wytyczne postępowania dla każdej z podgrup publikowane przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC). Obserwowane w ostatnich latach rozbieżne trendy w zapadalności oraz charakterystyce klinicznej obu kategorii wskazują na konieczność odmiennej analizy każdej z podgrup. Z uwagi na spójny obraz kliniczny i jasną definicję dysponujemy bardzo bogatą literaturą w zakresie STEMI, obejmującą również kompletne analizy i porównania. Dane na temat pacjentów z NSTEMI są znacznie uboższe, co częściowo można wytłumaczyć dużą niejednorodnością tej grupy chorych, koniecznością różnicowania tej formy zawału serca z innymi ostrymi stanami kardiologicznymi, jak również przez występujące w przeszłości niejasne kryteria rozpoznania. W związku z tym nadal istnieje potrzeba przekrojowej oceny tej grupy pacjentów, zwłaszcza w kontekście dynamicznych zmian demograficznych, klinicznych oraz terapeutycznych, jakie obserwujemy w ostatnich latach. Definicje zawału serca Na przestrzeni lat obowiązywało kilka różnych definicji zawału serca, które zmieniały się wraz z postępem w zakresie metod diagnostycznych. Wykazanie typowych zmian niedokrwiennych w EKG w skojarzeniu z obrazem klinicznym stanowiło przez długi okres podstawę do rozpoznania zawału serca. Poszukiwano jednak wiarygodnego wykładnika biochemicznego ostrego niedokrwienia serca. Przełomowym wydarzeniem, którego wpływ obserwujemy do dzisiaj, było wprowadzenie do rutynowej praktyki klinicznej oznaczania troponin sercowych, które dzięki wysokiej czułości diagnostycznej stały się preferowanym markerem laboratoryjnym martwicy kardiomiocytów i umożliwiły wykrywanie nawet niewielkich uszkodzeń mięśnia sercowego. Konsekwencją tego była konieczność ujednolicenia definicji zawału serca, która najlepiej odpowiada aktualnym warunkom klinicznych. W 2000 roku Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) we współpracy z Amerykańskim Kolegium Kardiologii (ACC) opublikowały tzw. nową definicję zawału serca [3], która ze zmianami dokonanymi w 2007 oraz 2012 roku obowiązuje dotychczas. Zawał serca został definiowany jako martwica mięśnia sercowego spowodowana przedłużającym się niedokrwieniem. Wykładnikiem uszkodzenia kardiomiocytów jest wzrost stężenia biomarkerów martwicy mięśnia sercowego, zwłaszcza troponiny we krwi. Z uwagi na fakt, że biomarkery nie wskazują na mechanizm uszkodzenia kardiomiocytów, do rozpoznania zawału serca konieczne jest współistnienie przynajmniej jednego spośród objawów niedokrwienia serca: klinicznych, elektrokardiograficznych lub obrazowych. Zważywszy, że wiele czynników może doprowadzić do uszkodzenia mięśnia sercowego (a w efekcie wzrostu stężenia troponiny we krwi) w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić wiele stanów klinicznych. Aktualne wytyczne ESC z 2012 roku wymieniają następujące kategorie: Pierwotne niedokrwienie mięśnia sercowego wynikające z pęknięcia lub owrzodzenia blaszki miażdżycowej i w konsekwencji upośledzenia przepływu krwi w naczyniach wieńcowych (zawał typu 1). Wtórne niedokrwienie mięśnia sercowego związane z zaburzeniem równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem a zaopatrzeniem kardiomiocytów w tlen, jako skutek licznych stanów, np. skurczu tętnicy wieńcowej, dysfunkcji śródbłonka naczyń wieńcowych, zatoru tętnicy wieńcowej, niedokrwistości, niewydolności oddechowej, hipotonii, tachy- lub bradyarytmii, przełomu nadciśnieniowego czy ciężkiego zwężenia lewego ujścia tętniczego (zawał typu 2). Uszkodzenie nie wynikające z niedokrwienia lub uszkodzenie wieloczynnikowe, np. niewydolność serca, zapalenie mięśnia sercowego, zatorowość płucna, udar mózgu, ciężka dysfunkcja nerek, ekstremalny wysiłek fizyczny czy działanie toksyczne leków [4]. Różnorodność chorób, które mogą imitować klinicznie i laboratoryjnie pierwotny zawał serca stanowi duże wyzwanie diagnostyczne w codziennej praktyce klinicznej. Ocenia się, że nawet u 25 % pacjentów z NSTEMI obraz koronarograficzny nasierdziowych tętnic wieńcowych jest prawidłowy lub obecne są jedynie zmiany przyścienne [2]. Co więcej, manifestacja kliniczna chorych z zawałem serca może być bardzo różnorodna. Spektrum kliniczne NSTEMI może obejmować zarówno pacjentów bez objawów przy przyjęciu, jak i osoby z utrzymującym się niedokrwieniem, niestabilne elektrycznie lub hemodynamicznie albo z zatrzymaniem krążenia [2]. Patofizjologia ostrych zespołów wieńcowych Większość ostrych zespołów wieńcowych zarówno z uniesieniem, jak i bez uniesienia odcinka ST, jest konsekwencją pęknięcia lub erozji blaszki miażdżycowej, na którą nakłada się zakrzepica oraz dystalna zatorowość, co ostatecznie prowadzi do ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego. W historii naturalnej można wyróżnić dwa odrębne procesy; stałe i nieodwracalne narastanie przez wiele lat blaszek miażdżycowych zwężających światło tętnicy oraz nagłe i potencjalnie odwracalnie narastanie zmiany spowodowane zakrzepicą często z towarzyszącym skurczem naczynia, które prowadzi do nagłego i krytycznego zmniejszenia przepływu krwi. Ostre zespoły wieńcowe są patofizjologicznie związane z obecnością tzw. niestabilnych blaszek miażdżycowych, które charakteryzują się większym rdzeniem lipidowym, wzmożonym naciekiem zapalnym oraz obecnością cienkiej czapeczki włóknistej. Odsłonięcie rdzenia lipidowego aktywuje proces zakrzepicy, przy czym może przebiegać on w różnym kierunku. W przypadku STEMI skrzeplina jest bogata we włóknik i powoduje całkowitą niedrożność naczynia natomiast w przypadku NSTEMI jest bogata w płytki i powoduje niedrożność częściową lub przemijającą. Typowa dla skrzepliny bogatopłytkowej jest embolizacja mikrokrążenia poprzez małe fragmenty skrzeplin dające w efekcie niewielkie obszary martwicy mięśnia sercowego, które można potwierdzić wzrostem biomarkerów, zwłaszcza troponiny. Co ważne, liczne dowody wskazują, że stan niestabilności blaszki miażdżycowej nie jest ograniczony do izolowanej zmiany, ale może dotyczyć wielu blaszek i jest silnie zależny od czynników prozapalnych i prozakrzepowych. Dodatkową rolę stanowi dysfunkcja wazomotoryczna śródbłonka nasilająca niedokrwienie mięśnia sercowego [5]. Miażdżyca i czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego Miażdżyca jest wieloczynnikowym procesem obejmujących duże i średnie tętnice polegającym na złożonej przewlekłej reakcji zapalnej zapoczątkowanej przez odkładanie się lipidów w warstwie podśróbłonkowej, z towarzyszącą proliferacją fibroblastów i tworzeniem się elementów włóknistych, prowadzącą do powstania blaszek miażdżycowych, które stopniowo zwężają światła naczynia. Wyróżnić można kilka faz procesu miażdżycowego. Początkowy etap - inicjacja związana jest z dysfunkcją elementów śródbłonka, migracją leukocytów poprzez błonę podstawną naczynia oraz gromadzenie lipidów pozakomórkowo oraz w postaci komórek piankowatych, czyli zmodyfikowanych makrofagów. Progresja miażdżycy przebiega poprzez proliferację migrujących komórek mięśniowych, syntezę włóknistej macierzy pozakomórkowej i wreszcie przez apoptozę elementów komórkowych i wapnienie blaszki. Finalnym etapem jest pojawienie się powikłań, w tym będące anatomicznym podłożem ostrego zespołu wieńcowego pęknięcie blaszki miażdżycowej [6]. Dotychczas poznano wiele czynników ryzyka miażdżycy. Znaczenie niektórych zostało udowodnione w sposób niezaprzeczalny, wpływ pozostałych jest nie do końca poznany. Wyróżniamy czynniki niemodyfikowalne (wiek, płeć, predyspozycja genetyczna) oraz modyfikowalne (nikotynizm, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hypercholesterolemia, otyłość oraz związane z nimi sposób odżywiania i aktywność fizyczna). Dodatkowo podnosi się znaczenie innych stanów chorobowych, jak przewlekła choroba nerek, choroby autoimmunologiczne, choroby nowotworowe i leczenie onkologiczne, infekcje w szczególności grypa oraz czynniki psychospołeczne [7]. W związku z upowszechnieniem wiedzy na temat głównych czynników ryzyka miażdżycy oraz wczesnym ich wykrywaniem i leczeniem obserwujemy dynamiczne trendy epidemiologiczne zarówno dotyczące zmian w zakresie pojedynczych czynników, jak również ich końcowego Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 7 315

3 powikłania - choroby wieńcowej. Uważa się, że dominującą rolę w zmniejszeniu w ostatnich trzech dekadach umieralności przyczyn sercowo-naczyniowych w populacji odgrywało obniżenie wartości cholesterolu i ciśnienia tętniczego oraz ograniczenie palenia tytoniu. Ten korzystny trend jest częściowo równoważony poprzez nasilenie innych czynników ryzyka przede wszystkich otyłości, cukrzycy oraz starzeniu się populacji [7]. Powszechnie uważa się, że zmiany dokonane w profilaktyce pierwotnej odpowiadają na 50-75%, a postępy w leczeniu tylko za 25-50% redukcji umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych [8]. Dane z rejestrów Od wielu lat międzynarodowe towarzystwa naukowe publikują standardy postępowania w ostrych zespołach wieńcowych, które oparte są na wynikach licznych badań klinicznych. Dane te są ważne, jednak należy zaznaczyć, że większość z nich była przeprowadzona w wyselekcjonowanych grupach pacjentów, często z pominięciem chorych w najstarszych grupach wiekowych oraz obciążonych licznymi schorzeniami dodatkowymi. Źródłem informacji, które lepiej odzwierciedlają rzeczywistą sytuację są zestawienia rejestrowe obejmujące zwykle wszystkich chorych w danym regionie czy państwie. W ostatnich kilkunastu latach dzięki licznym nowym rejestrom nasza wiedza wzbogaciła się o kolejne informacje, dzięki którym można dokonać porównania różnych systemów opieki zdrowotnej, jak również wyznaczyć trendy czasowe w odniesieniu do konkretnych cech populacji pacjentów z zawałem serca. Dokładnym źródłem takich danych są narodowe rejestry obejmujące wszystkich hospitalizowanych pacjentów z zawałem serca. Obecnie dysponujemy informacjami rejestrowymi z następujących państw: Szwecja - SWEDEHEART (Swedish Websystem for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies) [9-12], Wielka Brytania - MINAP (The Myocardial Ischaemia National Audit Project) [13-16], Niemcy (prowadzony przez Federal Statistical Office) [17], Dania (dostępne w National Patient Registry) [18] oraz Norwegia - Norwegian Myocardial Infarction Registry) [19]. Podobny charakter ma polski rejestr AMI-PL (Acute Myocardial Infarction in Poland) [20]. Kolejnym źródłem danych, jednak z uwagi na swój dobrowolny charakter nieobejmujące całej populacji pacjentów z zawałem serca, są inne krajowe rejestry, takie jak polski PL- -ACS [21-23] czy niemiecki ACOS (German Acute Coronary Syndrome) [24]. Dodatkowe informacje pochodzą z międzynarodowych badań prowadzonych w reprezentatywnych ośrodkach z danych państwach. W tym artykule zostaną przytoczone wyniki z EURHOBOP Study z 6 europejskich krajów [25] oraz Euro Heart Survey obejmujących 47 państw [26]. Dane z USA pochodzą m.in. z rejestrów NRMI (National Registry of Myocardial Infarction) [27] oraz NIS (Nationwide Inpatient Sample) [28, 29] obejmujących reprezentatywną część amerykańskich szpitali. Na podstawie wyżej wymienionych źródeł zostaną przedstawione dane dotyczące zmian charakterystyki klinicznej oraz metod i wyników leczenia pacjentów z zawałem serca NSTEMI, jakie obserwujemy w ostatnich latach. Na przestrzeni lat widzimy rosnący udział procentowy NSTEMI wśród wszystkich zawałów serca. W przeszłości stosunek STEMI do NSTEMI był bliski jedności; obecnie, w większości krajów Europy Zachodniej i USA wynosi on około 1:2. Udział procentowy NSTEMI jest różny w poszczególnych krajach i wydaje się być istotnie wyższy w populacjach o dłuższym czasie życia oraz lepiej prowadzących profilaktykę pierwotną choroby wieńcowej. W Norwegii stanowi 70% (2013) [19], w Szwecji 68% (2010) [9], w Wielkiej Brytanii 60% (2010) [9], w rejestrze EURHOBOP z 6 europejskich krajów 67% (2010) [25]. Dla porównania w Polsce w zestawieniu AMI-PL NSTEMI wśród wszystkich zawałów serca stanowiło tylko 41% w 2009 roku oraz 52% w 2012 roku [20]. Można to wytłumaczyć faktem zbliżenia się sytuacji epidemiologicznej Polski do krajów zachodnich sprzed kilkunastu lat. Podobny trend obserwowano kilka lat temu w Niemczech, kiedy to odsetek NSTEMI w latach wzrósł z 50,5% do 61,5% (Ryc. 1). Dane amerykańskie z NRMI dają wgląd w jeszcze dłuższą perspektywę czasową: w 1990 roku NSTEMI odpowiadało za 15% zawałów serca, w roku 2000, po wprowadzeniu do użytku klinicznego troponin sercowych stanowiło około 50%, a w 2006 roku już blisko 60% [27]. Pacjenci z zawałem NSTEMI są istotnie starsi od pacjentów ze STEMI. Dobitnie pokazują to dane zestawiające ze sobą średni wiek zachorowania: w Norwegii (2013) 72,7 lat vs 66,1 lat [19], w Niemczech (2009) 71,9 lat vs 66,2 lata [17] czy w rejestrze EURHOBOP (2010) 69 lat vs 64 lata [25]. W większości zestawień różnica wieku między tymi grupami wynosi 5-7 lat. W krajach wysokorozwiniętych wybitnie rośnie udział osób starszych wśród pacjentów, którzy doznali zawału serca dane z Norwegii (2013) wskazują, że 49% osób z NSTEMI ukończyło 75 rok życia [19], podobnie w rejestrze niemieckim ich udział w 2009 roku to blisko 47% [17]. Dla porównania wcześniejsze dane z tych krajów szacowały udział pacjentów po 75 roku życia na około 35%. Taki również odsetek (35%) stwierdzono w badaniu Euro Heart Survey (2009) obejmującym 47 krajów Europy [26]. Odpowiada za to istotny udział w tym zestawieniu krajów Europy Wschodniej, gdzie dominują wyraźnie młodsi pacjenci. Udział kobiet wśród osób doznających zawału serca jest porównywalny w krajach europejskich. W rejestrze AMI-PL wynosił 38% [20], taki sam odsetek w grupie NSTEMI zanotowano również w Szwecji, UK i USA [11]. Ważnym do odnotowania jest fakt, że kobiety doznające zawału serca są istotnie starsze od mężczyzn. W polskim zestawieniu z 2012 roku średni wiek dla kobiet wynosił 74 lata, podczas gdy dla mężczyzn 63 lata, czyli różnica wieku wyniosła 11 lat [20]. W krajach zachodnich różnica ta jest mniejsza i zwykle wynosi od 6 do 9 lat. Przykładowo w Norwegii w 2013 roku średni wiek zachorowania wynosił dla mężczyzn 68,1 lat, a dla kobiet 75,9 lat [19]. W najstarszych grupach wiekowych kobiety stanowią większość chorych. W polskim badaniu PL-ACS w latach w grupie pacjentów po 80 roku życia aż 60% z nich było płci żeńskiej [22].Wspólną obserwacją ze wszystkich rejestrów jest również większy udział kobiet w grupie NSTEMI niż STEMI. Dane z rejestru MINAP z 2008 roku wskazują odpowiednio na udział 40,4% w NSTEMI w porównaniu do 31% dla STEMI [14]. Wraz z wzrastającym wiekiem pacjentów zmienia się ich profil kliniczny rycina 1 Zapadalność na STeMI i NSTeMI w latach w Niemczech (na mieszkańców). Incidence of STEMI and NSTEMI in in Germany (per inhabitants). 316 Ł. Piątek i wsp.

4 oraz stopniowo zwiększa się rozpowszechnienie czynników ryzyka miażdżycy, a w szczególności nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych, cukrzycy, otyłości oraz przewlekłej choroby nerek. Zbiorcze dane europejskie z Euro Heart Survey 2009 ujawniły następujące rozpowszechnienie czynników ryzyka w grupie NSTEMI: nadciśnienie tętnicze 65%, cukrzyca 27%, hypercholestrolemia 46%, przewlekła choroba nerek 8% [26]. Dzięki wprowadzeniu skutecznej farmakoterapii w wielu krajach Europy Zachodniej uzyskuje się coraz lepszą kontrolę w zakresie wartości ciśnienia tętniczego oraz stężenia cholesterolu we krwi, również w populacji osób starszych [8], co zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe, a w konsekwencji może opóźnić wiek, w którym wystąpi zawał serca. Pacjenci doznający NSTEMI w dużym odsetku mają dodatni wywiad w kierunku wcześniej rozpoznanej choroby układu sercowo-naczyniowego. Dane z brytyjskiego zestawienia MINAP mówią, że ponad połowa z nich (50,4%) miała takie obciążenia, w tym chorobę wieńcową 40,9%, chorobę naczyń mózgowych 12,6% a chorobę naczyń obwodowych 12%. Jest to zdecydowanie więcej w porównaniu do grupy STEMI, gdzie wcześniejsze rozpowszechnienie chorób sercowo-naczyniowych wyniosło tylko 29,4% [14]. Obok opisanych powyżej trendów demograficznych i profilu klinicznego drugą najważniejszą zmianą dotycząca zawału NSTEMI jest rozpowszechnienie lecze- rycina 2 leczenie inwazyjne i rokowanie w NSTeMI u chorych po 80 roku życia w polsce w latach Invasive treatment and outcomes in NSTEMI in patients over 80 years old in Poland in rycina 3 leczenie inwazyjne w NSTeMI w grupach wiekowych w 2010 roku w USa, Szwecji oraz wielkiej Brytanii. Invasive treatment in NSTEMI by age group in year 2010 in US, Sweden and United Kingdom. nia inwazyjnego w ostatnich kilkunastu latach. Pomimo wspólnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego nadal istnieją duże różnice pomiędzy poszczególnymi krajami. W badaniu EUR- HOBOP (2010) częstość wykonywania koronarografii wynosiła od 39% w Grecji, poprzez 60% w Hiszpanii do 84% w Niemczach i 94% we Francji [25]. W rejestrze AMI-PL w Polsce odsetek koronarografii w NSTEMI wynosił 66% (2009) [20], identycznie jak średnia wartość z Euro Heart Survey 2009 [26]. Rejestr duński wykazał sukcesywny wzrost częstości koronarografii od 49% w 2001 roku do 70 % w 2009 roku [18]. Również zastosowanie przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI - percutaneous coronary intervention) jest zróżnicowane w poszczególnych krajach. Wg EURHOBOP (2010) od 19% w Grecji do 57% w Niemczech i 66% we Francji [25]. W AMI- PL odsetek PCI w NSTEMI wynosił blisko 48% [20], co ponownie odpowiada średniej wartości 47% podanej w Euro Heart Survey (2009) [26]. Ciekawych danych w tym zakresie dostarcza porównanie rejestrów SWDEHEART, MINAP oraz amerykańskiego zestawienia ACTION Registry, które ujawniło olbrzymie dysproporcje pomiędzy bogatymi krajami zachodnimi w zastosowaniu leczenia inwazyjnego w NSTE- MI. W 2010 roku odsetek koronarografii wynosił od 38% (w UK) do 78% (w Szwecji), a zastosowanie PCI wynosiło od 26% (w UK) do 45% (w Szwecji) [11]. Analizując trendy w zakresie leczenia interwencyjnego w NSTEMI trzeba zauważyć, że w Polsce największy przyrost koronarografii i PCI nastąpił po roku Wówczas ukazały się wytyczne postępowania z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST, w których wskazano wykonanie koronarografii u większości pacjentów najpóźniej do 72 godzin. Ponadto dzięki rozwojowi sieci pracowni hemodynamicznych wytyczne postępowania mogły zostać skutecznie wdrożone w życie. W rejestrze PL-ACS częstość leczenia inwazyjnego w NSTEMI wzrosła z 20% w 2005 roku do około 80% w 2011 roku [23]. Kolejnym wartym odnotowania trendem jest stale wzrastający odsetek osób starszych poddawanych leczeniu inwazyjnemu. Na podstawie polskiego zestawienia PL-ACS widzimy, że w latach w grupie pacjentów z NSTEMI po 80 roku życia odsetek koronarografii wzrósł z 13% do 52%, a odsetek PCI z 8% do 37%. Przełożyło się to na poprawę rokowania w obserwacji szpitalnej jak i rocznej (Ryc. 2) [22]. Pomimo zachęcających danych, nadal we wszystkich rejestrach widoczne jest ograniczenie zastosowania leczenia inwazyjnego u najstarszych pacjentów. Poniżej przedstawiono zestawienie z trzech krajów zachodnich pokazujące odsetek koronarografii i PCI w zależności od grupy wiekowej (Ryc. 3) [11]. Próbę oszacowania efektu zastosowania strategii inwazyjnej dla różnych grup wiekowanych wykonano na podstawie danych Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 7 317

5 rycina 4 względna redukcja śmiertelności (iloraz szans) dzięki leczeniu inwazyjnemu NSTeMI w grupach wiekowych w wielkiej Brytanii. Relative risk reduction of mortality (hazard ratio) thanks to invasive treatment of NSTEMI by age group in United Kingdom. rycina 5 względne ryzyko zgonu wewnątrzszpitalnego (iloraz szans) w NSTeMI w wielkiej Brytanii w zależności od grupy wiekowej. Relative risk of in-hospital mortality (hazard ratio) in NSTEMI in United Kingdom by age group. brytyjskich. Wykazano, że wszyscy pacjenci odnoszą korzyść z leczenia inwazyjnego, jednak wpływ ten maleje wraz z wiekiem chorych u osób do 65 roku życia zmniejsza śmiertelność ponad czterokrotnie (HR4,37), a u osób po 85 roku życia mniej niż dwukrotnie (HR1,90) (Ryc. 4) [13]. Na postawie niemieckiego badania ACOS wykazano, że wśród pacjentów po 75 roku życia strategia inwazyjna częściej stosowana jest u osób z niskim profilem ryzyka, a chorzy w zaawansowanym wieku, z niewydolnością nerek, po uprzednio przebytym zawale serca czy udarze mózgu oraz wcześniejszych zabiegach PCI/CABG w zdecydowanej większości są leczeni zachowawczo [24]. Generalnie, poprawa rokowania następuje we wszystkich grupach wiekowych, również wśród najstarszych pacjentów. W brytyjskim zestawieniu wykazano zmniejszenie śmiertelności szpitalnej w NSTEMI u chorych po 85 roku życia z 31,5% w 2003 roku do 20,4% w 2010 roku. Pomimo tego nadal względne ryzyko zgonu rośnie dramatycznie z wiekiem (Ryc. 5) [15]. Analizując wykorzystanie leczenia inwazyjnego w grupie NSTEMI trzeba również zauważyć utrzymujące się dysproporcje pomiędzy kobietami a mężczyznami. W rejestrze szwedzkim wykazano, że iloraz szans uzyskania terapii interwencyjnej dla kobiet w porównaniu do mężczyzn wynosił 0,84, a stosunek ten nie uległ istotnej zmianie w ostatnich latach [10]. W większości rejestrów obserwujemy sukcesywne zmniejszanie śmiertelności szpitalnej i odległej, co w dużej mierze można przypisać rozpowszechnieniu leczenia inwazyjnego. Śmiertelność szpitalna dla NSTEMI wg Euro Heart Survey 2009 wynosiła 3,9% [26], średnia dla EUR- HOBOP ,4 %, przy czym dla Francji wynosiła 1,9 %, dla Niemiec 4,3 % dla Finlandii i Portugalii po 6,8 % [25]. Polskie dane z rejestru PL-ACS również wskazują na wyraźną poprawę rokowania w ostatnim dziesięcioleciu i redukcję śmiertelności szpitalnej do ok. 3,5% [23]. Aktualne badania wskazują, że pomimo różnic w sposobie leczenia, rokowanie krótkoterminowe i odległe po uwzględnieniu standaryzacji względem wieku jest porównywalne wśród kobiet i mężczyzn [10]. Wczesna strategia inwazyjna przynosi identyczne korzyści dla kobiet i mężczyzn i zmniejsza śmiertelność ponad dwukrotnie (w szwedzkim zestawieniu HR 0,46 dla kobiet i HR 0,45 dla mężczyzn) [12]. Bardzo ciekawych danych dostarcza amerykański rejestr NIS, w którym wykazano utrzymujący się malejący trend śmiertelności szpitalnej niezależnie od strategii leczenia w latach Wśród chorych z NSTEMI leczonych PCI uzyskano stopniowo zmniejszenie śmiertelności szpitalnej z 1,73% (2001) do 1,45% (2011), zaś w grupie leczonej zachowawczo z 8,87% (2001) do 6,26% (2011) [28]. W innym zestawieniu z tego rejestru łączna śmiertelność szpitalna spadła z 5,5% w 2002 roku do 3,9% w 2011 roku. Co ważne, po standaryzacji wykazano, że największą poprawę zanotowano u chorych po 75 roku życia [29]. Podsumowanie Na postawie przytoczonych danych rejestrowych można zauważyć wyraźne zmiany profilu klinicznego pacjentów. Istotnie wzrasta wiek chorych doznających zawału serca, co w szczególności dotyczy NSTEMI. Zwiększa się udział pacjentów po 75 roku życia, a także po 85 roku życia. Zmiany demograficzne związane są z coraz większym rozpowszechnieniem czynników ryzyka sercowo-naczyniowego oraz chorób współistniejących. Obserwuje się rosnący udział procedur inwazyjnych, które poprawiają rokowanie we wszystkich grupach wiekowych, także u pacjentów najstarszych. W kolejnych latach następuje redukcja śmiertelności wewnątrzszpitalnej oraz odległej. Polskie dane i wyniki leczenia nie odbiegają istotnie od uzyskiwanych w krajach Europy Zachodniej, należy jednak spodziewać się w następnych latach zmian demograficznych i klinicznych podobnych do występujących w tych krajach. Związane jest to z obserwacjami epidemiologicznymi mówiącymi, że trendy zachodzące w krajach rozwiniętych będą widoczne w naszym kraju za kilka lat. Pozwala to na lepsze przygotowanie systemu opieki zdrowotnej do nadchodzących wyzwań. 318 Ł. Piątek i wsp.

6 Piśmiennictwo 1. Steg G, James SK, Atar D, Badano LP, Blomstrom Lundquist C. et al: ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the Eur Soc of Cardiol. (ESC). Eur Heart J. 2012; 33: Roffi M, Patrono C, Collet J, Mueller C, Valgimigli M. et al: 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes inpatients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016; 37: Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP: Myocardial infarction redefined - a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR. et al: Third universal definition of myocardial infarction. Joint ESC/ACCF/ AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction Eur Heart J. 2012; 33: Bassand J, Hamm CH, Ardissino D, Boersma E, Budaj A. i wsp: Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ds. diagnostyki i leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST. 6. Kardiol Pol. 2007; 28: Undas A, Szczeklik A: Miażdżyca. W: Szczeklik A, Tendera M. (red.). Kardiologia - Podręcznik oparty na zasadach EBM. Medycyna Praktyczna, Kraków 2009: Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C. et al: 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2016; 37: Koopman C, Vaartjes I, Blokstra A, Verschuuren WMM, Visser M. et al: Trends in risk factors for coronary heart disease in the Netherlands. BMC Public Health 2016; 16: Chung S, Gedeborg R, Nicholas O, James S, Jeppsson A. et al: Acute myocardial infarction: a comparison of short-term survival in national outcome registries in Sweden and the UK. Lancet 2014; 383: Redrors B, Angeras O, Ramunddal T, Peturrson P, Haralddson I. et al: Trends in Gender Differences in Cardiac Care and Outcome After Acute Myocardial Infarction in Western Sweden: A Report From the SWEDEHEART.J Am Heart Assoc. 2015; 4: McNamara RL, Chung SC, Jernberg T, Holmes D, Roe M. et al: International comparison of the management of patients with non-st segment elevation acute myocardial infarction in the United Kingdom, Sweden and the United States: The MI- NAP, SWEDEHEART and ACTION registries. Int J Cardiol. 2014; 175: Alfredsson J, Lindback J, Wallentin L, Swahl E: Similar outcome with an invasive strategy in men and woman with non-st-elevation acute coronary syndromes. From SWEDEHEART. Eur Heart J. 2011; 32: Zaman MJ, Stirling S, Stepstone L, Ryding A, Flather M. et al: The association between older age and receipt of care and outcomes in patients with acute coronary syndromes: a cohort study of the MINAP. Eur Heart J. 2014; 35: Herrett E, George J, Denaxas S, Bhaskaran K, Timmis A. et al: Type and timing of heralding in ST-elevation and non-st-elevation myocardial infarction: an analysis of MINAP. Eur Heart J Acute Cardiovascular Care 2013; 2: Gale CP, Cattle BA, Woolston A, Baxter PD, West TH. et al: Resolving inequalities in care? Reduced mortality in the elderly after acute coronary syndromes. The MINAP Eur Heart J. 2012; 33: Albas OA, Allan V, McLenachan J, Feltbower R, Gale CP: Age-dependent improvements in survival after hospitalisation with acute myocardial infarction: an analysis of the MINAP. Age Ageing 2014; 43: Freisinger E, Fuerstenberg T, Malyar NM, Wellmann J, Keil U. et al: German nationwide data on current trends and management of acute myocardial infarction: discrepancies between trial and real life. Eur Heart J. 2014; 35: Martensson S, Gyard-Hansen D, Prescott E, Anderson PK, Zwisler A. et al: Trends in time to invasive examination and treatment from 2001 to 2009 in patients admitted first time with non-st elevation myocardial infarction or unstable angina in Denmark. BMJ Open 2014; 4: Jortveit J, Govatsmark RE, Digre TA, Risoe C, Hole T. et al: Myocardial infarction in Norway in Tidsskr Nor Legeforen 2014; 19: Gierlotka M, Zdojewski T, Wojtyniak B, Poloński L, Stokwiszewski J. et al: Incidence, treatment, in-hospital mortality and one-year outcomes of acute myocardial infarction in Poland in nationwide AMI-PL database. Kardiol Pol. 2015; 73: Poloński L, Gąsior M, Gierlotka M, Kalarus Z, Cieśliński A. et al: Polish Registry of Acute Coronary Syndromes (PL-ACS). Characteristics, treatment and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Poland. Kardiol Pol. 2007; 65: Gierlotka M, Gąsior M, Tajstra M, Hawranek M, Osadnik T. et al.: Outcomes of invasive treatment in very elderly Polish patients with non-st-segment-elevation myocardial infarction from (from the PL-ACS registry). Cardiol J. 2013; 20: Opolski G: Opieka kardiologiczna w Polsce - osiągnięcia, problemy i wyzwania. W: Strzelecki Z, Szymborski J. (red.). Zachorowalność i umieralność na choroby układu krążenia a sytuacja demograficzna Polski. Rządowa Rada Ludnościowa, Warszawa. 2015: Bauer T, Koeth O, Junger C, Heer T, Wienbergen H. et al: Effect of an invasive strategy on inhospital outcome in elderly patients with non-stelevation myocardial infarction. Eur Heart J. 2007; 28: Andre R, Bongard V, Elosua R, Kirchberger I, Farmakis D. et al: International differences in acute coronary syndrome patients baseline characteristics, clinical managements and outcomes in Western Europe: the EURHOBOP study. Heart 2014; 100: Puymirat E, Battler A, Birkhead J, Bueno H, Clemmensen P. et al: Euro Heart Survey 2009 Snapshot: regional variations in presentation and management of patients with AMI in 47 countries. Eur Heart J. Acute Cardiovascular Care 2014; 2: Rogers WJ, Frederick PD, Stoehr E, Canto JG, Ornato JP. et al: Trends in presenting characteristics and hospital mortality among patients with ST elevation and non-st elevation myocardial infarction in National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to Am Heart J. 2008; 12: Sugiyama T, Hasegawa K, Kobayashi Y, Takahashi O, Fukui T. et al: Differential Time Trends of Outcomes and Costs of Care for Acute Myocardial Infarction Hospitalizations by ST Elevation and Type of Intervention in the United States, J Am Heart Assoc. 2015; 4: Khera S, Kolte D, Aronow WS, Palanniswamy C, Subramanian S. et al: Non-ST-elevation myocardial infarction in the United States: contemporary trends in incidence, utilization of early invasive strategy and in-hospital outcomes. J Am Heart Assoc. 2014; 3: Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 7 319