FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Nowa norma zarządzania jakością w domach opieki nad osobami starszymi DOS FORMULARZ PROSIMY UZUPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZYĆ X Data przyjęcia zgłoszenia... Numer kolejny zgłoszenia... Osoba przyjmująca zgłoszenie... Informacje podstawowe: Nazwa podmiotu (pełna nazwa zgodna z dokumentem rejestrowym) Forma prawna Numer KRS (jeśli dotyczy) Telefon NIP E-mail REGON Fax PKD1 Ulica Numer domu Numer lokalu Adres siedziby głównej podmiotu Kod pocztowy Miejscowość Gmina Powiat Województwo 2 Obszar Miejski Imię i nazwisko osoby/ób uprawnionej/ych do Wiejski Zajmowane stanowisko Należy wpisać główną klasę działalności, zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2004 roku w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. nr 251, poz. 1885 oraz z 2009 r. nr 59, poz. 489) 1 Obszary wiejskie to tereny położone poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej. Dostęp do danych z podziałem terytorialnym na stronie internetowej GUS: 2 http://www.stat.gov.pl/broker/access/index.jspa
reprezentowania podmiotu wg dokumentu rejestrowego Osoba do kontaktu Telefon kontaktowy Zajmowane stanowisko e-mail Deklaruję chęć wdrożenia normy DOS, nowego rozwiązania w praktykę funkcjonowania placówki, którą zarządzam.
JA NIŻEJ PODPISANA/Y OŚWIADCZAM, ŻE: Zapoznałem/am się z wzorem Umowy o wdrożeniu nowego rozwiązania i akceptuję jej zapisy, jednocześnie oświadczam, że osoby biorące udział w projekcie z reprezentowanego przeze mnie podmiotu zostaną zapoznane z umową i będą zobowiązane do jego przestrzegania; Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; Wyrażam zgodę na udział w badaniu/ach monitoringowym/ch, które odbędą się w trakcie i/lub po zakończeniu udziału w projekcie; Jestem świadomy, iż zgłoszenie się do udziału w Projekcie nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie; Zobowiązuję się do aktywnego uczestnictwa w Projekcie; Mam świadomość, iż wszelkie dokumenty przekazane do Beneficjenta stają się własnością Beneficjenta i nie mam prawa żądać ich zwrotu. Uprzedzona/y o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje przekazane na temat podmiotu w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Nowa norma zarządzania jakością w domach opieki nad osobami starszymi - DOS Niniejszym deklaruję, że reprezentowany przeze mnie podmiot deklaruje aktywną chęć udziału w Projekcie i zobowiązuje się do aktywnego uczestnictwa w Projekcie, którego celem jest wdrożenie normy DOS w placówce opieki nad osobami starszymi....... (miejscowość i data) (czytelny podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu zgodnie z dokumentem rejestrowym)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH 3 Oświadczam, iż zostałem poinformowany i przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem danych osobowych jest QS Zurich sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie. 2. Administrator zobowiązuje się do ochrony danych osobowych zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str.1). 3. W czasie realizacji projektu/szkolenia przetwarzane będą następujące dane: a)dane placówki tj. adres oraz nazwa b)imiona i nazwiska uczestników szkoleń 4. Dane przetwarzane są przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a, b, d oraz e. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016. 5. Dane przetwarzane są wyłącznie na potrzeby rekrutacji podmiotu do wdrożenia nowego rozwiązania w ramach projektu Nowa norma zarządzania jakością w domach opieki nad osobami starszymi. 6. Dane przetwarzane są jedynie w czasie trwania rekrutacji do projektu. 7. Podmiot zgłaszający się do rekrutacji wyraża zgodę na przetwarzanie niniejszych danych na zasadach wskazanych powyżej. 8. Zgoda na przetwarzanie danych może zostać cofnięta w dowolnym momencie przez wysłanie wiadomości e-mail na adres administratora spod adresu, którego zgoda dotyczy. Cofnięcie zgody jest równoznaczne z odstąpieniem od rekrutacji do udziału w Projekcie........ Data i miejscowość Czytelny podpis 3 PROWADZĄCY JEDNOOSOBOWĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ