Adam Włodarkiewicz Zakopane, 3-5 grudnia 2015 ZNAMIONA MELANOCYTOWE: KONTROWERSJE W DIAGNOSTYCE I LECZENIU

Adam Włodarkiewicz Zakopane, 3-5 grudnia 2015 ZNAMIONA MELANOCYTOWE: KONTROWERSJE W DIAGNOSTYCE I LECZENIU

Znamiona melanocytowe Wszechobecne i dzieci i dorosłych W wieku 10 lat - 15-30 w rasie kaukaskiej - 5-10 w rasie czarnej Max. liczba w 3 dekadzie Ewolucja obrazu fenotypowego Dzieci i dorastający odrębne obrazy kliniczne Ziarnisty vs siateczkowy typ dermoskopowy 2 sposoby ewolucji znamion /Stegmaier/: 1. formowanie guzków i 2. powolny zanik i włóknienie

Hipotezy tworzenia znamion J.V.Schaffer, Clinics in Dermatology,2015,33,368 1. konstytucjonalna, wzór ziarnisty i/lub siateczkowy mutacje BRAF pochodzenie prekursorów z cewy nerwowej i zasiedlanie skóry głowy i tułowia 2. nabyty z siateczkowym wzorem, głównie złączeniowe / często lentigoidalne, predylekcja - kończyny

Zmieniające się znamiona U dorosłych podejrzenie czerniaka U dzieci - 50% znamion powiększa się 15% ulega regresji liczba podwaja się w okresie 3 lat atypowe w banalne 5% powiększających się ma hp atypię Zmieniające się znamiona dorosłych 63% atypia, u dzieci około 30% atypia hp. Facit: sama zmiana w znamieniu u dzieci nie jest wskazaniem do usunięcia

Znamiona wrodzone i nabyte

Kategoria III odpowiada u noworodka 9 cm na skalpie i 6 cm na tułowiu giant znamię większe niż 40-50 cm Ostateczna wielkość przelicznik 2 / głowa/ i 3 /pozostałe lokalizacje/

Klasyfikacja 2012 Krengel i wsp. New recomendations for categorization J.Am.J.Derm2013,68,441 1. małe - <1,5 cm 2. średnie M1 1,5-10 M2 - >10-20 3. duże L1 - >20-30 L2 >30-40 4. giant G1 >40-60 G2 >60 Satelitarne znamiona S1 - <20; S2-20-50; S3 >50 Morfologia: zróżn.barwy, powierzchnia, guzki, przydatki skórne Przelicznik noworodek/dorosły - głowa-1,7; kończyny 3,3 ; tułów 2,8

Dwie formy CMN? Mario Magana i wsp. AmJDermtopatol.2015,37,31 1. Pojedyncze znamię w 1 regionie anatomicznym - Akumulacja melanocytów w naskórku i górnych warstwach skóry - Zagrożenie czerniakiem niższe i z elementu złączeniowego

Dwie formy CMN? 2. CMN rzadsze, większe, przekracza pojedynczy obszar ciała, ogniska satelitarne - masywny naciek melanocytarny do głębokich struktur - większe ryzyko czerniaka, z głębokim punktem wyjścia

CMN 1-6% noworodków Olbrzymie - 1/20 000 noworodków Częściej w ciemniejszych fototypach skóry Charakterystyczny obraz hp

CMN Congenital nevus-like nevi / tardive CMN - do 3 roku życia - kliniczne i hp cechy CMN w znamionach 1,5 cm lub większych u starszych dzieci Obraz dermoskopowy - ziarnisty vs siateczkowy

CMN Mutacje genów kodujących szlak sygnałowy ERK i aktywacja białka MAPK wpływa na nowotworzenie melanocytów Mutacje BRAF w większości małych CMN. CNLN, nabytych, SSMM Mutacje protoonkogenów NRAS - /85%-85%/ - 2/3 średnich i dużych CMN oraz 1/3 czerniaków HGF i receptor MET w olbrzymich CMN i melanozie nerwowoskórnej Facit wiele szlaków jest zaangażowanych ERK- extracellular signal-regulated kinase HGF hepatocyte growth factor BRAF NRAS MAPK mitogen-activated protein kinaze

Klinika CMN Ewolucja morfologii znamion w ciągu życia Rozwój guzków przypominających melanoma Różnicowanie do osłonek nerwowych lub neurofibroma-like

Ryzyko czerniaka W małych i średnich - <1% w ciągu życia W okresie pokwitania i po Charakter złączeniowy

Ryzyko czerniaka W dużych CMN 5% w ciągu życia 50% w pierwszych 5 latach życia 70% na tułowiu, 8% - głowa, 2% - kończyny, 5% pozaskórne czerniaki Tendencja no nowotworzenia głęboko w skórze i tkance podskórnej Trudne wczesne wykrycie Współistniejące inne guzy / liposarcoma, rhabdomyosarcoma,osłoniaki nerwowe/

cd Największe ryzyko przewidywana wielkość u dorosłych 40-60 cm Lokalizacja na tułowiu Liczne / >20/ znamiona satelitarne Ryzyko niższe - lokalizacja głowa i kończyny

Melanocytoza skórno-nerwowa Fizjologiczna pigmentacja opon mózgowych Proliferacja łag/złośl. Typowo w oponach miękkich + CMN Bezobjawowa i objawowa Guzowaty lub naciekowy rozrost najczęściej płatów skroniowych, móżdżku, mostu Najlepsza wykrywalność gadoliną wzmacniany MRI / przed 6 mies.życia/ 2/3 prezentuje 1 duże CMN + satelitarne; 1/3 ma 3 lub > średnich CMN

Związane z CMN problemy Problemy psycho-społeczne Grupy wsparcia Świąd Podatność na urazy Regresja: częstsza głowie, ale zawsze pozostają dermalne melancyty; na tułowiu poprzedza halo Desmoplastic hairless hypopigmented variant

Leczenie małych i średnich CMN Leczenie zindywidualizowane wg zasad: 1. Zamiany kliniczne wzbudzające niepokój 2. Czynnościowe lub kosmetyczne wymogi 3. Niepokój rodziców 4. Możliwość monitorowania, regularność pigmentacji, powierzchnia gładka vs guzkowa, stopień hypertrychozy 5. Fotografie i dermoskopia 6. Okresowa ocena konieczna po pokwitaniu! 7. Samoobserwacja Nie rekomenduje się rutynowego profilaktycznego wycinania

Leczenie małych i średnich CMN Proste wycięcie Seryjne wycięcia Plastyki płatowe na twarzy Realistyczna oczekiwania co do blizn Elektywne usuwanie w wieku przedszkolnym Laser do cienkich znamion w trudnej lokalizacji

Leczenie dużych CMN Wczesne, całkowite wycięcie dużych CMN jest powszechnie polecane jako profilaktyka przed rozwojem czerniaka Obecnie wiemy, że nie jest to realistyczne / wielkość malformacji, głębokie położenie melanocytów, satelitarne n., późne n./ - przypadki nieoperacyjne Czas start 6-9 mies. życia / lepsza tolerancja małych dzieci/ Seryjne wycięcia, plastyki płatowe z ekspanderami lepsze niż przeszczepy skóry własnej czy sztucznej Zawsze pozostają głęboko w tkankach melanocyty!

Zabiegi oszczędzające Proponowane, gdy znamię jest zbyt duże lub nacisk na estetykę / łyżeczkowanie, dermabrazja, ablacja laserem CO2 lub erbowym/ Usuwana jest tylko górna warstwa znamienia! ryzyko/zysk - najaktywniejsza warstwa zostaje zlikwidowana Niektóre procedury tylko w pierwszych tygodniach życia Lasery z melaninowym targetem pozostają kontrowersyjne / Q-switched,Nd:YAG/ Niezależnie od metody terapii konieczne: monitorowanie kliniczne i dermoskopowe, usuwanie zmian guzkowych, szybko rosnących, atypowo wybarwionych, itp./

Speckled lentiginous nevi/ N.Spilus Specjalny podtyp CMN, około 2% Duże SLN są zawsze jednostronne, często wzdłuż Blaschko Cafe-au-lait od urodzenia/ spots później Dwa warianty kliniczne: 1/ wyłącznie plamkowy i 2/ plamkowo-grudkowy Ryzyko czerniaka w obu podobne i wraz z wielkością zwiększa się Zaleca się monitorowanie i usuwanie podejrzanych zmian

Wrodzone znamię błękitne Akumulacja proliferujących melanocytów dendrytycznych w skórze Predylekcja do skalpy, twarzy, dystalnych części kończyn, pośladki Zwykle poniżej 3 cm, mogą być ogn. satelitarne Zajęcie głębokich struktur skóry Ryzyko czerniaka usunięcie chirurgiczne

Znamiona dysplastyczne DN termin wprowadzony w 70-tych w odniesieniu do premalignant znamion, które prowadzą do czerniaka / wariant rodzinny i sporadyczny zespołu/ 1992 zastąpiony określeniem n. with architectural disorder z/bez atypii komórek Dzisiaj dermatolodzy praktycy / akademicy 39% versus 62% używa terminu DN

Obraz kliniczny znamion atypowych

DN DN wykazują wyraźny obraz hp, który został dokładnie opisany Obraz cytologiczny i układ, zmiany w podścielisku są odrębne dla DN i zwykłych znamion /CN/ 88% CN ma 1 cechę hp z DN, a 69% 2-3 cech Małe /3-5 mm/ CN klinicznie normalne wykazują często dysplazję Wniosek: słaba korelacja obrazu klinicznego zhp dysplazją

WHO 1991 zdefiniowało DN Kryteria duże proliferacja przypodstawna atypowych melanocytów sięgająca co najmniej 3 sopli n. układ lentigoidalny lub epiteloidalny proliferacji Kryteria małe nowotworzenie naczyń włóknienie pasmowate lub koncentryczne eozynofilowe naciek zapalny łączenie się sopli naskórkowych Do rozpoznania: oba duże + 1 / więcej małych

FAMMM -syndrom Zweryfikowano wiele informacji Członkowie rodziny bez fenotypu DN mogą rozwijać czerniaka 30-40% nosiciele mutacji CDKN2A, ale 60-70% nie Większość DN pozostaje stabilnych lub ulega regresji w ciągu 25 lat MM rozwija się de novo lub z CN

DN - konkuzje Respektując pogląd, że SN mogą być zagrożeniem, nie mamy obecnie takich dowodów Nie ma dowodów by DN ewoluował do MM lub by obecność do kilku DN > ryzyko czerniaka Czerniak na podłożu CN jest znacznie bardziej prawdopodobny Ryzyko MM > : 1. duża liczba znamion, 2. wielkość znamion Rosenthal i wsp. JAmAcadDermatol.2015,73,507

Spektrum zmian typu Spitz 1.Znamię Spitz odrębny typ znamienia -75% poniżej 20 roku życia / twarz i kończyny/ - barwnikowe i bezbarwnikowe / Reed.n/ - hp czasami bliski czerniakowi - u dzieci - obserwacja - po pokwitaniu wycięcie oraz w każdym wieku - >8-10mm, asymetria,owrzodzenie - niekompletnie usunięte reekscizja niepolecana

Kryteria diagnostyczne znamienia Spitz SYMETRIA Cyklina D1

Spektrum zmian typu Spitz 2. Atypical spitzoid neoplasms / ASNs/ - nowotwór o hp zbliżonym do czerniaka o niepewnym złośliwym charakterze - wycięcie miejscowe - 40% osób wykazuje SLNBs + - nie ma dowodów, by radykalna op. węzłowa była korzystna - praktycznie nie ma zagrożenia życia

Atypowy nowotwór Spitz (atypical Spitz tumor) Lab.Patomorf.Klin. Gdańsk

Spektrum zmian typu Spitz 3. Spitzoid melanoma wyraźnie różni się od zwykłego SSM - heterogeniczność obu i trudności w odróżnieniu hp od ASN - Markery molekularne metodą hybrydyzacji genomu ASNs delecje 6q23 dobry prognostyk - delecje 6p25 lub 11q13 agresywny przebieg Mutacje genu BAP1 predyspozycja do licznych nowotworów spektrum Spitz w 2 dekadzie życia Gerami i wsp. AM JSurgPathol 2013,37,1387

Spitzoid melanoma Spitzoid melanoma, Breslow 3.2 mm M 23; ramię Lab.Patomorf.Klin. Gdańsk

Spitzoid melanoma Spitzoid melanoma, Breslow 3.2 mm M 23; ramię Lab.Patomorf.Klin. Gdańsk

Spitzoid melanoma Spitzoid melanoma, mets M 23; węzeł wartowniczy Lab.Patomorf.Klin. Gdańsk

Spitzoid melanoma ATYPIA Lab.Patomorf.Klin. Gdańsk FIGURY PODZIAŁU

Błędy diagnostyczne mel Obecność nienowotworowych struktur naśladujących przerzut: Endosalpingioza (węzły chłonne miedniczne) Utkanie gruczołu śliniankowego lub tarczycy w węźle chłonnym (region głowa szyja) Wszczepy melanocytów w węzłach chłonnych Międzybłonki w węzłach chłonnych brzusznych (transport mechaniczny)

Błędy diagnostyczne MelanA Obecność nienowotworowych struktur naśladujących przerzut: Endosalpingioza (węzły chłonne miedniczne) Utkanie gruczołu śliniankowego lub tarczycy w węźle chłonnym (region głowa szyja) Wszczepy melanocytów w węzłach chłonnych Międzybłonki w węzłach chłonnych brzusznych (transport mechaniczny)