(prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty arkusz stanowi integralną część oferty)

Podobne dokumenty
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

SZCZEGÓLOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ( Po wypełnieniu staje się załącznikiem do formularza oferty i umowy)

ZAPYTANIE OFERTOWE. (pieczęć zamawiającego) Znak sprawy: Olsztyn, dnia 02 grudnia 2014 r.

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY CENOWEJ

Lp. Nazwa leku Ilość. Cena netto za op. Wartość netto. % Vat

ZAŁĄCZNIK NR 1. Nr. Sprawy DPS.AG.DPS. AG. 02/17 Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia (op- opakowanie)

Tabela 2 Leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne, których ceny ustalane są wyłącznie przez Wykonawcę.

Załącznik nr 2 leki pełnopłatne Lp. Nazwa Leku/dawka Ilość w opak. Wartość brutto. Ilość opak. Cena brutto za 1opak.

Załącznik nr 2 leki pełnopłatne Lp. Nazwa Leku/dawka Ilość w opak. Wartość brutto. Ilość opak. Cena brutto za 1opak.

Zapytanie cenowo - ofertowe na zakup i dostawę lekarstw dla Domu Pomocy Społecznej im. Józefa Żurawia w Brzózie Królewskiej w 2015 roku.

Zapytanie cenowo - ofertowe na zakup i dostawę lekarstw dla Domu Pomocy Społecznej im. Józefa Żurawia w Brzózie Królewskiej w II połowie 2014 roku.

Formularz ofertowy. odpłatność 100% odpłatność 50% odpłatność 30% Lp Nazwa leku Jm. Ryczałt Bezpłatne

Zapytanie cenowo - ofertowe na zakup i dostawę lekarstw dla Domu Pomocy Społecznej im. Józefa Żurawia w Brzózie Królewskiej w 2017 roku.

Tabela załącznik do oferty cenowej

... data... pieczęć firmowa wykonawcy. Formularz oferty

... data... pieczęć firmowa wykonawcy. Formularz oferty

... data... pieczęć firmowa wykonawcy. Formularz oferty Nazwa i adres oferenta... tel...fax

Limit na op. Odpł. jedn. brutto DPS. jedn. op. brutto

DOM POMOCY SPOŁECZNEJ UL. RZEMIEŚLNICZA ZAWIERCIE T TEL. (32) FAX: (32)

Cena netto za op. Wartość netto. Wartość brutto. Lp. Nazwa leku Ilość. % Vat

Formularz asortymentowo- cenowy. Ilość szacunkowa Cena jedn. netto. (zł)

Chrzanów: Dostawa leków i szczepionek OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

Formularz asortymentowo- cenowy. Cena jednostkowa netto ( %) (zł)

Załącznik nr 2 do Specyfikacji. ( Pieczęć Wykonawcy) Formularz asortymentowo - cenowy

Zał.nr 1. PAKIET nr 1. Liczba opakowań. L.p. Nazwa Ilość w opakowaniu

ZP/04/2013 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY. dla zamówienia pn.: Dostawa leków dla Miejskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Łodzi.

Ilość szacunkowa na 12 miesięcy. Cena jednostkowa netto (zł)

- 1 - Załącznik nr 1 PAKIET NR 1

Formularz asortymentowo- cenowy. Cena jednostkowa netto ( %) (zł)

RAPORT DOTYCZĄCY PROCEDERU ZAWYŻANIA CEN REFUNDACJI LEKÓW, KTÓRE NIE ZNAJDUJĄ SIĘ NA LISTACH LEKÓW REFUNDOWANYCH.

Załącznik nr 1 Specyfikacja Techniczna Zamówienia - pakiet nr 1. l.p. 1/6. jednostka miary. Nazwa handlowa asortymentu

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia r

ZAPYTANIE CENOWE. Olsztyn, dnia r.

Cena jednostkowa brutto. Poziom odpłatności Allertec 10mg 30 Tabl. 6 30% 2. Amoksiklav 457/5ml 3.

Załacznik nr 2 do zapytania ofertowego

Arkusz1 ZAŁĄCZNIK NR I. PAKIET nr 1. Strona 1

Zespół Opieki Zdrowotnej Wągrowiec, ul. Kościuszki 74 ZAŁACZNIK NR 2.4 DO SIWZ

Specyfikacja istotnych warunków zamówienia.

Zamówienie publiczne dostawa poniżej ,00 euro. w Barcinie. Oferta. Odpowiadając na zaproszenie do złożenia oferty na zadanie pn.

Leki z medycyny ludzkiej stosowane w leczeniu zwierząt

Specyfikacja istotnych warunków zamówienia.

Ilość jm Cena netto Wartość netto VAT [%] Wartość brutto

L.p. Nazwa Nazwa Postać Jednostka Potrzebna Cena Proc. Cena Wartość Uwagi

Nazwa handlowa, postać, dawka, ilość w opakowaniu, Producent, Kod EAN. 15 Berodual płyn do inhalacji znebulizatora a 20ml Op. 5

Umowa nr./ zwaną dalej Dostawcą. Przedmiot umowy

Formularz asortymentowo- cenowy. Cena jedn. brutto w

Produkty lecznicze różnych grup terapeutycznych Surowce do receptury, materiały medyczne- Pakiet 1

Formularz asortymentowo cenowy - LEKI

Wartość brutto. SZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu Formularz cenowy - Pakiet nr 1 - modyfikacja Załacznik nr 2 do SIWZ

Formularz asortymentowo- cenowy. Stawka podatkuvat % Ilość szacunkowa. Cena jedn. netto. (zł)

GRUPA ASORTYMENTOWA 2

Specyfikacja istotnych warunków zamówienia.

% Vat. Wartość netto. Wartość brutto

85/PNE/SW/2017 Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz asortymentowo cenowy. Nazwa, dawka, postać, równoważnika oferowanego przez Wykonawcę

Formularz cenowy oferty szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa. Ilość Cena VAT L.p. Nazwa - postać J.m. na okres jedn. Wartość. szt.

FORMULARZ ASORTYMENTOWO- CENOWY

50/PNE/SW/2019. Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz asortymentowo-cenowy. Nazwa, dawka, postać, równoważnika oferowanego przez Wykonawcę.

A Przewód pokarmowy i metabolizm

Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym

ZAPYTANIE OFERTOWE DYREKTOR DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ DLA DOROSŁYCH NIEPEŁNOSPRAWNYCH INTELEKTUALNIE W PRZASNYSZU

Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym

Dostawa leków i środków opatrunkowych dla Miejskiego Ośrodka Profilaktyki i Terapii UzaleŜnień w Łodzi.

Przedmiot zamówienia - Część I - Leki i płyny infuzyjne

cena netto /op Grupa

OPATRUNKOWYCH I INNYCH PRODUKTÓW DLA ZWIĄZKU PIŁKI RĘCZNEJ W POLSCE.

pakiet 1 data wydruku

Dostawa rożnych produktów: farmaceutycznych, leczniczych, do pielęgnacji ciała, materiałów medycznych i wyrobów diagnostycznych.

Pisz, dnia r. Wyjaśnienia SIWZ P/20/2018

ZP/PN/8/2011 FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym

leków, materiałów medycznych i opatrunkowych KOD CPV

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Odpowiedź na zapytanie nr 1

Krotoszyn: DOSTAWA LEKÓW DLA SPZOZ KROTOSZYN III. Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

Toruń, dn r. ZATWIERDZAM KOMENDANT 12 WOG. /-/ wz ppłk Robert BORZĘCKI Toruń, dn

Dostawa leków i środków opatrunkowych dla Miejskiego Ośrodka Profilaktyki i Terapii UzaleŜnień w Łodzi.

Dostawa rożnych produktów: farmaceutycznych, leczniczych, materiałów medycznych, wyrobów diagnostycznych i artykułów higienicznych z papieru.

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: bip.niwa.info.pl/

Centrum Medyczne w Łańcucie Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

Formularz asortymentowo - cenowy

Średnie zapotrzebowanie ilościowe w stosunku miesięcznym na leki psychotropowe i uspokajające

Umowa nr./ zwaną dalej Dostawcą. Przedmiot umowy

Załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY - LEKI

Pakiet Nr 1. Załącznik nr 1. Cena Stawka Nazwa leku j. m. Ilość jednostkowa Wartość netto jednostkowa Wartość brutto Producent VAT netto. Cena. Lp.

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

ODPOWIEDŹ NA ZAPYTANIA DO SIWZ (4)

Zestawienie leków gotowych pakiet I. Przewidywalna ilość zużycia w ciągu 3 lat. Lp. Nazwa leku Jednostka Cena brutto

Strona 1. Pakiet nr 1. Numer decyzji dopuszczającej lek do obrotu wraz z aneksami do decyzji

OPIS ZAMAWIANYCH PRODUKTÓW:

Leki gotowe. Cena jednost kowa w zł /netto/ Wartośd netto. Podatek VAT. Wartośd brutto. Lp. Nazwa leku Jednostka. Ilośd

PYT. 1. Prosimy o wydłużenie czasu dostawy w nagłych wypadkach w 2 ust. 3 z 4 do 8 godzin. ODP.: Zamawiający podtrzymuje zapis zawarty w SIWZ.

PAKIET NR 1. Razem: NAZWA DOSTAWCY. Cena opakow. brutto. Cena opakow. netto. ilość zaoferowanych opakowań. Stawka VAT. Wartość brutto.

PROMOCJA TYGODNIA

Ww. dane są niezbędne w celu wysyłania pod właściwy adres wszelkiej korespondencji, jak również do wpisywania odpowiednich danych w drukach ogłoszeń.

Państwa członkowskie - Zamówienie publiczne na dostawy - Dodatkowe informacje - Procedura otwarta. PL-Poznań: Różne produkty lecznicze

odpłatność DPS za 1 opakowanie + odpłatność mieszkańca za 1 opakowanie brutto za 1 op. netto za 1 op.

ZP/03/2013 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY. dla zamówienia pn.:

Transkrypt:

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 4 B dla postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę leków 100% płatnych przez mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Pabianicach w okresie od 1.04.14 do 31.12.14r. (prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty arkusz stanowi integralną część oferty) L.p. Nazwa leku gramatura /dawka/ ilość sztuk w opakowaniu Ilość opakowań Cena jednostkowa brutto Ogółem wartość brutto [kolumny 3x4 ] do zapłaty przez mieszkańców 1 2 3 4 5 1 Aspiryn Protect 100 x 28 tab 13 2 Acard 75mg 60 tab 3 Alax draż 4 Apap 0,5g 100 tab 5 Alantan zasypka 100g 6 Alantan maść g 7 Altacet żel 75 g 0 27 55 566

8 Atarax 0,01g 25 tab 9 Atarax 0,025g 25 tab 10 Avilin Balsam szostakowskiego spray 75ml 11 Amol płyn 250ml 12 Amantix 0,1g tab 13 Aphtin płyn 10g 14 Aspargin 0,5g 50 tab Agapurin 0,4 SR tab 16 ACC 0,6g x 10 tab mus 17 Bisocard 5 mg tab 18 Bambino oliwka 0ml 19 Baclofen 25 mg 50 tab Baclofen 0,01g 50 tbl 25 47 50 26 360 18 45

21 Betaserc 24mg 60tab 22 Betaloc ZOK 0,1g 28 tab 26 23 Betaloc ZOK 0,05g 28 tab 24 Beto 25 ZK 28tab 25 Biovital płyn 1000ml 50 26 Borasol 3% płyn 500g 53 27 Boldaloin tab 10 28 Bisacodyl tabl 29 Bisacodyl 10 mg 5 czop 25 Bactigras z chlorhexyd. x cm 1 szt 31 Bedicort G maść g 13 32 Cavinton forte 0,01g 90tab 1 33 Clotrimazolum 1% krem g 62

34 Cardiol C krople g 35 Cholinex 24 pastylki do ssania 36 Citropepsin płyn doustny180g 37 Calcium C 16 tab smakowe 38 Clemastinum 1mg tab 39 Czopki glicerynowe 2g 10 czop Concor Cor 2,5mg 28tab 41 Cyclo 3fort tab 42 Chusteczki Bambino Duopac x 63 szt 1op / 2szt/ 43 Dermatlo prosz.2g 44 Diosminex 0,5mg 60 tab 45 Diohespan max 60tab 46 Diuver 10mg tab 13 24 100 12 33

47 Dicortineff zawiesina do oczu/uszy 5 ml 48 Duphalac syrop 0 ml 49 Driptane 5mg tab 50 Espumisan 0,04g 100 kap 51 Fastum żel 100g 52 Gripex 24 tab 53 Gutron 2,5 mg tab 54 Gasprid 5mg tab 55 Grypolek 24 tab 56 Hepatil 0,g tab 57 Hemofer prol. tab 58 Hydroxyzyna 10 mg tab 59 Hydroxyzyna 25 mg tab 94 13 50 54 18 111

60 Hydrochlorothiazidum 12,5mg szt 61 Herbapect syrop 62 Inhibace 0,5mg tbl 63 Inhibace 2,5 mg 28 tab 64 Ibuprom zatoki 24 tab 65 Kaldyum 0,3gK 600mg 50kap 66 Krople żołądkowe 35g 67 Ketonal żel 2,5% 100g 68 Krople nasercowe g 69 Krople miętowe 35g 70 Kreon10 000 50kap 71 Lactulosum syrop0ml 72 Linomag maść g 44 55 35 86 247

73 Lokren 0,02g 28tab 74 Laremid 2mg 10tab 75 Lorafen 2,5mg 25draż 76 Lorafen 1mg 25draż 77 Lignocainum hydrochloricum 2% żel urologiczna 78 Metoprolol 50 mg tab 79 Metoclopramidum tabl 0,01g 50 szt 80 Maść tranowa g 81 Molsidamina 2 mg tab 82 Maglek B6 50 tab 83 Mentho-Paraffinol płyn 125g 84 Metazydyna 0,02g 60 tab 85 Maść Borna 10% g 35 35 99 136 10 80

86 Maść Borna g 87 Maśc Ichtiolowa g 88 Monovitan C 0,2g 50draż 89 Naproxen żel 10 % 50 g 90 No-Spa forte 0,08g tab 91 Nasen 0,01g tab 92 Nifuroksazyd 0,2g 12 tab 93 Nilogrin 0,03g tab 94 Nilogrin 0,01g tab 95 Neomecinum aer 32g (55ml) 96 Neo-pancreatinum Forte 50 kap 97 Nutrof Total kap 98 Neo-Angin b/c 24 tab 80 60 60 50 93 35

99 Nutrof Total kap 100 Nutridrink smakowe 101 Oxycort aer ml 102 Olfen 0,1 SR kap 103 Pentohexal retard 0,6 tab 104 Peritol syrop 100ml 105 Peritol 4mg tab 106 Polfilin prol. 0,4 g 60 tab 107 Polpril 2,5mg 28 kap 108 Polocard 75 mg 60tab 109 Polvertic 24mg 60tab 110 Pridinol 5mg 50 tab 111 Promazin0,025g 60draż 26 60 10 49 48 22 32 100 166 70

112 Promazin0,05g 60draż 113 Pyralginum 0,5g 6 tab 114 Pyralginum 1g/2ml 5 amp a 2ml 1 Polopiryna S 0,3g tab 116 Paraffinum liguidum płyn 800g 117 Rutinoscorbin 90 tab 118 Relanium 2mg tab 119 Relanium 5 mg tab 1 Rivel żel g 121 Sirdalud 4mg tab 122 Sulfacetamidum 10% H-E-C 2x 5ml 123 Solcoseryl 5% maść g 124 Solcoseryl 10% żel g 35 50 27 12 25

125 Symibace 0,5mg tab 126 Sylimarol 70mg draż 127 Sylimarol 35mg draż 128 Setal MR 35mg 60tab 129 Tardyferon 0,08g tab 1 Telfexo 0,12g tab 131 Urosept 132 Undofen aer 133 Uzarin żel75ml 134 Wlew kroplowy 5% glukoza 500ml 1szt 135 Wlew kroplowy 5% glukoza 250ml 1szt 136 Wlew kroplowy 0,9% NaCl 500ml 1szt 137 Wlew kroplowy 0,9% NaCl 250ml 1szt 38 22 44 500 250 700 0

138 wlew kroplowy 0,9% NaCl 100ml. 1szt 139 Wlew kroplowy PWL 500ml 1szt 1 Quinax 0,mg/ml krople do oczu roztwór 141 Venescin forte draż 142 Vicebrol 5mg 100 tab 143 Vinpocetine 5mg 100 tab 144 Vazelina biała g 23% 145 Vessel duef 50kap 146 Xenna Extra 10tab 0 0 25 97 100 147 Razem podpis i pieczęć wykonawcy...