Nowości w diagnostyce i leczeniu nadciśnienia tętniczego Prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytut Kardiologii w Warszawie Ryn, 9 września 2011
ESH / ESC 2007 Zalecenia dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym Nowe badania kliniczne i ich metaanalizy 2008 2011 - Stanowiska ESH 2008 zespół metaboliczny ASH 2008 cukrzyca AHA 2008 oporne NT PTNT / KLR 2008 postępowanie w NT ESH 2009 - aktualizacja ESH/ESC 2007 CHEP 2010 postępowanie w NT ASH 2010 leczenie skojarzone PTNT 2011 postępowanie w NT
Postępy w diagnostyce nadciśnienia tętniczego
Całodobowa rejestracja ciśnienia tętnicze - najbardziej dokładna ocena ryzyka s-n?
Pomiary ciśnienia kliniczne, domowe i ambulatoryjne - Ryzyko zgonu z przyczyn s-n Badanie PAMELA 11 lat obserwacji 70 Ambulatoryjne 60 % 50 40 Noc 24h Dzień Domowe Kliniczne 30 20 10 0 80 100 120 140 160 180 200 220 240 Wyjściowe skurczowe RR (mm Hg) Krzywa obrazująca ryzyko bardziej stroma Sega et al. Circulation 2005;111:1777 1783
Zalecenia ESH/ESC 2007 Wartości graniczne w całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego RR skurczowe mm Hg RR rozkurczowe mm Hg Średnia z okresu 24h 125-130 80 Średnia z okresu dnia 130-135 85 Średnia z okresu nocy 120 70 J Hypertens 2007
BP [mmhg] A Okres dnia Okres nocy Tętno [sk/min] 150 M RR [mm Hg] 100 150 Obniżenie RR w nocy 50 100 0 50 20 9 12 15 18 21 0 3 6 9 Thursday, August 03, 2006 Czas [godz.] Tętno [sk/min] RR w gabinecie lekarskim -zakładanie aparatu Poranny wzrost RR
Podwyższone wartości ciśnienia tętniczego w okresie nocy BP [mmhg] Tętno [sk/min] 200 M 150 200 Podwyższone RR w nocy Brak spadku nocnego RR 100 150 50 100 Zaburzenia snu: - OBPS - Bezsenność 0 50 20 8 11 14 17 20 23 2 5 8 Thursday, June 29, 2006 Czas [godz.] Nieskuteczne leczenie hipotensyjne NT wtórne! Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii w Warszawie
Znaczenie predykcyjne wartości ciśnienia tętniczego w nocy Hansen TW i wsp. Hypertension 2011 Chorzy na nadciśnienie tętnicze Metaanaliza badań klinicznych 23 856 chorych na NT 9 641 osób populacja ogólna Wysokość RR w nocy Populacja ogólna Niezależny czynnik ryzyka: - śmiertelności ogólnej -zdarzeń s-n Wysokość RR w nocy - silniejszy czynnik ryzyka niż RR w dzień Hansen TW i wsp. Hypertension 2011
Możliwości klasyfikacji ciśnienia tętniczego Pomiar całodobowy / samodzielny Prawidłowe RR Podwyższone RR Pomiar kliniczny Prawidłowe RR Podwyższone RR Prawidłowe ciśnienie tętnicze Nadciśnienie ukryte Nadciśnienie Nadciśnienie białego fartucha Nadciśnienie tętnicze ukryte Odwrócone NT białego fartucha Izolowane ambulatoryjne NT
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE UKRYTE Prawidłowe RR vs NT ukryte Populacja ogólna METAANALIZA 12 badań klinicznych 11 502 chorych Podstawowa opieka zdrowotna Poradnie specjalistyczne Dwukrotny wzrost ryzyka zdarzeń s-n Fagard RH, Cornelissen VA. J Hypertens 2007
U kogo podejrzewać nadciśnienie tętnicze ukryte? Sporadycznie stwierdzane wysokie wartości RR w pomiarach klinicznych Wysokie prawidłowe RR w pomiarach klinicznych Występowanie NT w wywiadzie rodzinnym (zwłaszcza w młodym wieku) Palenie tytoniu Otyłość, zespół metaboliczny Zwiększona częstotliwość rytmu serca Przerost lewej komory Kabat i wsp., Terapia 2006, Prejbisz i wsp., MP 2007; Verberk WJ i wsp., Am J Hypertens 2008
Pomiary domowe ciśnienia tętniczego - podstawowa metoda w diagnostyce i ocenie skuteczności leczenia?
Metody pomiaru ciśnienia tętniczego pomiary domowe Journal of Human Hypertension 2010
Samodzielne pomiary ciśnienia tętniczego Diagnostyka Ocena skuteczności leczenia Długoterminowa obserwacja przed każdą wizytą 2 pomiary, rano i wieczorem przez 7 dni obliczenie średniej - pierwszego dnia nie uwzględnia się przed przyjęciem leku przed jedzeniem Długoterminowa obserwacja 1 lub 2 pomiary w tygodniu? Nie należy podejmować decyzji na podstawie pojedynczych pomiarów www.dableducational.org
Ocena skuteczności leków hipotensyjnych Ocena wartości RR związanych z codzienną aktywnością (nadciśnienie ukryte) Możliwość oceny porannego wzrostu RR Ocena skuteczności leków hipotensyjnych Obturacyjny bezdech senny Alkohol poprzedniego dnia wieczorem [mmhg] 200 Pomiary kliniczne Pomiary wieczorne Pomiary poranne 150 Skurczowe 100 Rozkurczowe 50 0 Lepsza korelacja z ryzykiem sercowonaczyniowym i powikłaniami narządowymi 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8 10 Sen
Pomiary samodzielne ESH 2010 Sytuacje kliniczne w których należy rozważyć wykonywanie samodzielnych pomiarów RR U wszystkich chorych otrzymujących leczenie hipotensyjne W celu rozpoznania nadciśnienia białego fartucha i nadciśnienia rzekomoopornego W celu rozpoznania ukrytego nadciśnienia tętniczego W celu oceny opornego nadciśnienia tętniczego W celu poprawy stopnia stosowania się do zaleceń W celu poprawy odsetka chorych skutecznie leczonych W sytuacjach, w których konieczna jest ścisła kontrola wartości ciśnienia tętniczego (u chorych wysokiego ryzyka i w czasie ciąży).
Hipotonia ortostatyczna - łatwy do oszacowania czynnik ryzyka s-n?
Hipotonia ortostatyczna jest silniejszym czynnikiem ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych niż brak spadku RR w nocy u osób w wieku podeszłym Fagard RH, De Cort P Hypertension 2010 374 chorych średnia wieku 70 lat Pod opieką 1 ośrodka POZ 11 lat obserwacji Częstość hipotonii ortostatycznej (obniżenie skurczowego RR 20mmHg) - tuż po pionizacji 24% - po 1 18% - po 2 12,4% niezależny czynnik ryzyka s-n silniejszy czynnik ryzyka niż brak spadku RR w nocy Hypertension 2010
Wpływ leków hipotensyjnych Diuretyki ++ Beta-adrenolityki + Antagoniści wapnia + Inhibitory konwertazy + Sartany + Alfa-adrenolityki ++ Częstość w zależności od wieku Am J Therap 2010; Am J Hypertens 2011
Nadciśnienie świeżo wykryte - czy konieczna jest ocena subklinicznych uszkodzeń narządowych?
Aktualizacja wytycznych ESH/ESC stanowisko ESH z 2009 roku Uszkodzenia narządowe nadciśnienia tętniczego, o udokumentowanym związku z wysokim ryzykiem s-n Przerost lewej komory Pogrubienie IMT lub zmiany miażdżycowe - tt szyjne Podwyższone stężenie kreatyniny Obniżone przesączanie kłębuszkowe Mikroalbuminuria Zwiększona szyjno-udowa prędkość fali tętna Obniżony wskaźnik kostka-ramię Mancia G i wsp., J Hypertens 2009
Aktualizacja wytycznych ESH/ESC Ocena przesączania kłębuszkowego (GFR) Wyniki kolejnych badań 2008-2009 Niezależny czynnik ryzyka s-n Wczesne uszkodzenie nerek Stężenie kreatyniny (mg/dl) 10 1 Rozwój niewydolności nerek 10 30 60 90 120 GFR (ml/min) Mancia G i wsp., J Hypertens 2009
Impact of Estimated GFR Reporting on Patients, Clinicians, and Health-Care Systems: A Systematic Review Kagoma YK i wsp. Am J Kid Dis 2010 Wprowadzenie egfr związane z częstości rozpoznawania przewlekłej choroby nerek Nephrology Visits and Health Care Resource Use Before and After Reporting Estimated Glomerular Filtration Rate Hemmelgarn BR i wsp. JAMA 2010 Wprowadzenie egfr związane z częstości konsultacji w poradniach nefrologicznych Advances in glomerular filtration rate-estimating equations Stevens LA i wsp. Curr Opin Nephr Hypertens 2010 egfr czynnik predysponujący do rozwoju NT opornego
Zaawansowanie NT Ryzyko s-n Prewencja Regresja Uszkodzenie nerek - Przewlekła choroba nerek Stopień 1 GFR = / Stopień 2 Niewielkie GFR Stopień 3 Umiarkowane GFR Stopień 4 Duże GFR Stopień 5 Schyłkowa NN GFR 150-120 90 60 30 15 0 Stężenie kreatyniny Mikroalbuminuria Makroalbuminuria Diuretyki tiazydowe / tiazydopodbne Diuretyki pętlowe
Biomarkery nadciśnienia tętniczego wtórnego -zwężenie tętnicy nerkowej Uznane: - Wysokość RR / oporność NT - GFR / kreatynina / cystatyna C - Fibrynogen, homocysteina, hscrp, - BNP
Przydatność innych badań w diagnostyce NT
Badania rozszerzone PTNT / KLR 2008 Badanie echokardiograficzne Badanie dopplerowskie tętnic szyjnych Ocena mikroalbuminurii Ocena białkomoczu Ocena wskaźnika kostkowo-ramiennego Badanie dna oka Test doustnego obciążenia glukozą Całodobowa rejestracja RR Oszacowanie klirensu kreatyniny
Przypadek 22-letni mężczyzna Dotychczas nieleczony hipotensyjnie Pomiary kliniczne 200-250 / 110-140 mm Hg Rozpoczęto leczenie hipotensyjne
Przypadek RR okres dnia 179 / 110 RR okres nocy 167 / 95 Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii w Warszawie
Badanie dna oka OP retinopatia IIIº OP retinopatia IVº Dzięki uprzejmości dr A. Okruszko i prof. J. Szaflika
Badanie USG nerek i dopplerowskie tt. nerkowych
Doppler duplex: Podstawowe badanie nieinwazyjne u chorych z podejrzeniem ZTN Umożliwia lokalizację -tętnic zewnątrznerkowych -tętnic wewnątrznerkowych Odległa obserwacja - po korekcji ZTN - ocena progresji u chorych leczonych zachowawczo Stanowisko Ekspertów PTNT, PTN i PTK 2009 - Nadciśnienie Tętnicze 2009
Nadciśnienie tętnicze - kiedy i jak należ prowadzić diagnostykę w kierunku obturacyjnego bezdechu podczas snu
Obturacyjny bezdech podczas snu Objawy Chrapanie Epizody bezdechu podczas snu Nadmierna senność w ciągu dnia Bóle głowy Zaburzenia sfery seksualnej Nykturia Uczucie zmęczenia po obudzeniu Wypadki komunikacyjne i w pracy Upośledzenie pamięci i koncentracji Pogorszenie jakości życia, dpersja
Nadciśnienie tętnicze - badania diagnostyczne w kierunku OBS Przesiewowe badania ankietowe Kwestionariusz Epworth Kwestionariusz Berliński Inne Inne Pomiar obwodu szyi Pulsoksymetria nocna Złoty standard Badanie polisomnograficzne Campos-Rodriguez F. 2008; Logan AG i wsp. 2001; Insalaco G i wsp. 2006; Goncalves SC i wsp. 2007
Skala Senności Epworth (SSE) Możliwość zaśnięcia w następujących sytuacjach 0 nigdy 1 mała 2 średnia 3 duża Siedząc lub czytając 2 Oglądając TV 2 Siedząc w miejscu publicznym np.w teatrze, na zebraniu 2 Podczas godzinnej, nie przerywanej jazdy samochodem jako pasażer 3 Po południu, leżąc 3 Podczas rozmowy, siedząc 0 Po obiedzie, siedząc w spokojnym miejscu 2 Prowadząc samochód, podczas oczekiwania w korku 1 SUMA 15 Nadmierna senność dzienna - SSE > 9
Częstość występowania OBS u chorych z opornym NT 60 50 56% umiarkowany / ciężki OBS 40 (%) 30 20 10 0 33,3 19,8 24,7 22,2 Bez OBS Łagodny OBS Umiark. OBS Ciężki OBS Tylko < 20% chorych bez OBS Florczak et al. European Society of Hypertension 20th Meeting June 2010
Nowości w terapii NT Skuteczność leczenia NT w oparciu o wyniki najnowszych badań - czy istnieje postęp?
Tendencje w częstości występowania, świadomości, leczeniu i kontroli nadciśnienia tętniczego w Stanach Zjednoczonych w latach 1988-2008 Egan BM i wsp. JAMA 2010 Najnowsza edycja NHANES 2007-2008 NHANES 2007-2008 częstość występowania NT 27,6% NHANES 2007-2008 odsetek chorych z kontrolowanym NT 50,1% Osoby w wieku 18-39 lat -najniższy odsetek chorych z kontrolowanym NT JAMA 2010
Zmiany w częstości rozpoznawania i skuteczności leczenia w Kanadzie na przestrzeni ostatnich dwóch dekad McAlister FA i wsp. CMAJ 2011 Badania przeprowadzone w latach 1986-1992 2006 2007-2009 Częstość występowania NT 19,7% - 21,6% Kontrola NT 13,2% 64,6% Populacja ogólna zmniejszenie średniej wysokości skurczowego RR korzystne zmiany w stylu życia CMAJ 2011
Nowości w terapii NT Modyfikacja stylu życia -niezbędny element leczenia NT i prewencji zdarzeń s-n - nacisk na ograniczenie ilości soli w diecie
Modyfikacja stylu życia i obniżenie RR - metaanaliza -6,0/4,8 Zmniejszenie spożycia sodu Techniki relaksacyjne Dieta -4,7/2,5-2,3/2,2 Supelementacja olei rybich Modyfikacja stylu życia Suplementacja potasu Suplementacja magnezu Zmniejszenie spożycia alkoholu -3,8/3,2 Aktywność fizyczna -6,1/3,0 Suplementacja wapnia Dickinson HO i wsp., J Hypertens 2006
Zmniejszenie zawartości sodu w diecie - sytuacje kliniczne ze szczególnie wyrażoną sodowrażliwością Chorzy w wieku średnim i podeszłym Chorzy z zespołem metabolicznym Dieta niskosodowa Skurczowe RR (mm Hg) Wiek Typowa dieta, bogatosodowa Dieta DASH, niskosodowa Zmiana wysokości skurczowego RR (mm Hg) Zmiana wysokości skurczowego RR (mm Hg) Dieta wysokosodowa ZM - ZM + ZM + ZM - NEJM 2010, Lancet 2009
Leczenie dietetyczne w nadciśnieniu tętniczym Sacks FM, Campos H N Engl J Med 2010 Dieta niskosodowa, niskokaloryczna wagi aktywności układu współczulnego ciśnienia tętniczego wagi, soli, zdrowa dieta sztywności dużych tętnic zdrowa dieta nerkowe wydalanie sodu wagi, soli, zdrowa dieta funkcji naczyń oporowych oporu obwodowego tłuszczu trzewnego NEJM 2010
Nowości w terapii NT Stosowanie leczenia skojarzonego w terapii NT - praktyczna konieczność
Duże program kliniczne Stosowania kilku leków hipotensyjnych w celu osiągnięcia docelowych wartości RR Badanie (uzyskane RR skurczowe) MDRD (132 mmhg) HOT (138 mmhg) RENAAL (141 mmhg) AASK (128 mmhg) ABCD (132 mmhg) IDNT (138 mmhg) - zdecydowana UKPDS (144 mmhg) większość chorych (wysokiego ryzyka s-n) wymaga leczenia skojarzonego (70-75%) ASCOT-BPLA (136.9 mmhg) ALLHAT (138 mmhg) ACCOMPLISH (132 mmhg) Od początku badania stosowano 2 leki 1 2 3 4 Średnia ilość stosowanych leków hipotensyjnych Bakris 2004; Dahlöf 2005; Jamerson 2007; Jamerson 2008;
Leczenie skojarzone vs. monoterapia -wpływ na częstość zdarzeń s-n Zdarzenia związane z chorobą wieńcową Udar mózgu Zmniejszenie częstości zdarzeń (%) Monoterapia Dwa leki Law i wsp. BMJ 2009
Hypertension 2010 Stosowanie preparatów złożonych w NT Stosowanie się do zaleceń +21% Wytrwałość terapeutczyna +54% Dodatkowe obniżenie RR -4,1 / -3,1 mm Hg Działania niepożądane - 20 % Gupta AK i wsp., Hypertension Lancet 2010 2008
Rozpoczynanie leczenia NT - co determinuje wybór leczenia skojarzonego?
ESH / ESC 2007 Aktualizacja wytycznych ESH/ESC stanowisko ESH 2009 ROZPOCZYNANIE LECZENIA HIPOTENSYJNEGO Umiarkowanie RR Niskie / umiarkowane ryzyko s-n Konwencjonalne wartości docelowe Istotnie RR Wysokie/bardzo wysokie ryzyko s-n Konieczność szybszego RR Leczenie jednym lekiem w małej dawce Leczenie skojarzone 2 lekami w małych dawkach
Rozpoczynanie leczenia od leczenia skojarzonego Jeśli RR skurczowe > 20 mm Hg i/lub rozkurczowe > 10 mm Hg od zalecanych docelowych Ostatnie dane wskazują - przewaga leczenia skojarzonego także w NT stopnia 1
Czy tempo wdrażania leczenia skojarzonego odgrywa rolę? Tak
VALUE Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation GŁÓWNY PUNKT KOŃCOWY, RÓŻNICA RR, OKRES CZASU OKRES CZASU (miesiące) sys RR mmhg GŁÓWNY PUNKT KOŃCOWY OR i 95% CIs Całe badanie 2.2 0 3 3.8 3 6 2.3 6 12 2.0 12 24 Chorzy 1.8 wysokiego ryzyka s-n 24 36 1.6 36 48 Intensywne 1.4 leczenie hipotensyjne związane 48 koniec z ryzyka 1.7 s-n już od pierwszych miesięcy leczenia 0.5 1.0 2.0 4.0 Terapia oparta na walsartanie Terapia oparta na amlodypinie - lepsza Julius S i wsp., Lancet 2004
Szybsze obniżenie RR w ciągu 6 miesięcy, najlepiej w ciągu 1-3 miesięcy szczególne korzyści u chorych z NT 2 i 3 stopnia i/lub wysokiego ryzyka s-n J Hum Hypertens 2011
Leczenie skojarzone NT - preferowane skojarzenia lekowe
Ponowna ocena wytycznych ESH/ESC stanowisko ESH 2009 Zalecane skojarzenia lekowe Diuretyki ADVANCE, HYVET, PROGRESS VALUE, LIFE Inhibitor konwertazy angiotensyny Antagoniści receptora angiotensyny II ASCOT, ACCOMPLISH, BENEDICT ALPINE, JIKEI Antagoniści wapnia
IKA + sartan - dlaczego należy unikać tego skojarzenia?
ONTARGET ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial IKA vs. IKA + Sartan brak różnic w częstości zdarzeń s-n Ramipry (n=8576) % Ramipryl + Telmisartan (n=8502) % RR (95% CI) P value Jakakolwiek niewydolność nerek 10.04 13.35 + 33 % <0.0001 kreatynina x 2 1.84 2.12 + 15 % 0.197 Potas >5.5 mmol/l 3.32 5.67 + 71 % <0.0001 Niewydolność nerek 0.28 0.64 x 2,3 0.0006 Konieczność dializ 0.55 0.78 + 42% 0.066 Zgon związany z niewydolnością nerek 1.84 2.21 + 20% 0.087 Yusuf S i wsp., N Engl J Med 2008
ONTARGET ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial IKA vs. IKA + Sartan brak różnic w częstości zdarzeń s-n Ramipry (n=8576) % Ramipryl + Telmisartan (n=8502) % RR (95% CI) P value Jakakolwiek niewydolność nerek 10.04 13.35 + 33 % <0.0001 Circulation 2011 kreatynina x 2 1.84 2.12 + 15 % 0.197 Potas >5.5 mmol/l 3.32 5.67 + 71 % <0.0001 Niewydolność nerek 0.28 0.64 x 2,3 0.0006 Konieczność dializ 0.55 0.78 + 42% 0.066 Zgon związany z niewydolnością nerek Brak korzyści z leczenia skojarzonego IKA + sartan u chorych z obniżonym GFR lub makroalbuminurią 1.84 2.21 + 20% 0.087 Yusuf S i wsp., N Engl J Med 2008
Ocena bezpieczeństwa leczenia IKA + sartan w populacji ogólnej osób w wieku podeszłym 32 312 osób śr. wiek 76,1 lat - rozpoczynających terapię IKA/sartanem 5,4% osób leczenie skojarzone - IKA + sartan - 86,4% - bez niewydolności serca / białkomoczu ryzyko podwojenia stężenia kreatyniny, rozwoju schyłkowej niewydolności nerek i zgonu (HR 2,36) ryzyko hiperkaliemii CMAJ 2011
Nowości w terapii NT Leczenie nadciśnienia tętniczego w wieku bardzo podeszłym
Leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych w wieku 80 lat i więcej: im niżej tym lepiej? Meta-analiza randomizowanych badań klinicznych Bejan-Angoulvant T i wsp. J Hypertens 2010 Skurczowe RR < 150 mm Hg rozsądny cel terapeutyczny Leki: diuretyki tiazydowe, antagoniści wapnia, IKA/sartany J Hypertens 2010
Nadciśnienie tętnicze oporne - obowiązujące definicje
Lata 2000 2002 opinie lekarzy w Polsce: - NT oporne około 1% populacji chorych na NT Po 2005 roku: - Sesje na zjazdach PTK i PTNT - Edukacja lekarzy (m. in. zajęcia warsztatowe) - Artykuły poglądowe i rozdziały w monografiach - Programy badawcze
Nadciśnienie tętnicze źle kontrolowane Nadciśnienie tętnicze oporne Najczęściej niewłaściwy wybór leku/leków niewystarczające dawki niestosowanie się do zaleceń Ścisła definicja Stosowanie optymalnego leczenia 3 leki hipotensyjne w pełnych dawkach (w tym diuretyk) Alderman MH i wsp., Am J Hypertens 2008; Moser M, Setaro JF N Engl J Med 200
Nadciśnienie tętnicze oporne - zalecenia postępowania AHA 2008 -przyjęte przez PTNT 2011 POTWIERDZENIE OPORNOŚCI NA LECZENIE RR > 140 / 90 mm Hg lub > 130 / 80 u chorych na cukrzycę lub przewlekłą chorobę nerek 3 leki hipotensyjne w odpowiednich dawkach i schematach, w tym diuretyk RR < docelowe ale wymaga 4 leków hipotensyjnych
Ponowna ocena wytycznych ESH/ESC stanowisko ESH 2009 Zalecane skojarzenia lekowe Diuretyki ADVANCE, HYVET, PROGRESS VALUE, LIFE Inhibitor konwertazy angiotensyny Antagoniści receptora angiotensyny II ASCOT, ACCOMPLISH, BENEDICT ALPINE, JIKEI Antagoniści wapnia
Nadciśnienie tętnicze oporne -częstość występowania - czy problem o rzeczywistym znaczeniu?
Częstość występowania opornego NT Badanie NHANES 2003-2008 Stany Zjednoczone 68 045 chorych na NT Hiszpania Leczeni chorzy na NT 12,8% Oporne NT (pomiary kliniczne) 12,2 % Częściej: - osoby starsze - osoby z wyższym BMI - wywiad powikłań s-n / cukrzycy Chorzy z prawdziwie opornym NT - gorszy profil ryzyka s-n Persell SD, Hypertension 2011; de la Sierra, Hypertension 2011
Nadciśnienie tętnicze oporne - jak scharakteryzować chorego?
Nadciśnienie tętnicze oporne - ABPM BP [mmhg] Tętno [sk/min] 220 MM 200 M M M M M E MEE 150 200 100 150 50 100 0 50 10 13 16 19 22 1 4 7 10 30 Friday, April 29, 2005 Czas [godz.] Podwyższone wartości RR w okresie dnia i nocy Brak / zmniejszony spadek RR w nocy Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii w Warszawie
OPORNE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE POWIKŁANIA NARZĄDOWE Grubość IMT P<0.001 Wskaźnik masy lewej komory P<0.0001 Grubość IMT (mm) 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 IMLK (g/m20 125 120 115 110 105 100 95 90 KONTROLOWANE NT OPORNE NT KONTROLOWANE NT OPORNE NT Wydalanie albumin P=0.02 25 Wydalania albumin / 24h 20 15 10 5 0 KONTROLOWANE NT OPORNE NT Cuspidi C i wsp., J Hypertens 2001
Nadciśnienie tętnicze oporne - charakterystyka chorych Chorzy w wieku podeszyłym szczególnie > 75 rż Otyłość Kobiety > Mężczyźni Częstsze u chorych rasy czarnej Spożycie sodu Powikłania narządowe NT - przerost LK - przewlekła choroba nerek Cukrzyca Miażdżyca Sztywność naczyń Wyjściowo podwyższone RR Przewlekle niekontrolowane NT Williams B, Lancet 2009
Nadciśnienie tętnicze oporne - rokowanie chorego?
Udar mózgu - występowanie w zależności od stopnia kontroli RR 3829 osób Malmö, Szwecja Leczenie hipotensyjne 11,8% < 140/90 mm Hg 80 Krwotoczny Niedokrwienny Podpajęczynówkowy Nieznany 70 60 Częstość (%) 50 40 30 20 10 88 100% udarów mózgu 0 u chorych z źle kontrolowanym NT <130/85 130-139/85-89 140-159/90-99 >160/100 Li C i wsp., Stroke 2005
Nadciśnienie tętnicze oporne -czy są przedmiotem opornych wytycznych?
Nadciśnienie tętnicze oporne - zalecenia postępowania AHA 2008 Artykuły poglądowe 2005-2008 Resistant hypertension Andrzej Tykarski Blood Pressure 2006
POTWIERDZENIE OPORNOŚCI NA LECZENIE RR > 140 / 90 mm Hg lub > 130 / 80 u chorych na cukrzycę lub przewlekłą chorobę nerek 3 leki hipotensyjne w odpowiednich dawkach, w tym diuretyk RR < docelowe ale wymaga 4 leków hipotensyjnych WYKLUCZENIE RZEKOMEJ OPORNOŚCI Czy chory stosuje się do zaleceń? Wykonanie pomiarów samodzielnych (w domu, w pracy) lub ABPM OCENA I WPŁYW NA STYL ŻYCIA Otyłość Brak aktywności fizycznej Nadmierne spożycie alkoholu Wysoka podaż sodu OGRANICZENIE SUBSTANCJI MOGĄCYCH WPŁYWAĆ NA SKUTECZNOŚĆ HIPOTENSYJNĄ NLPZ, Sympatykomimetyki, Substancje stymulujące, Dousnta antykoncepcja, Pochodne efedryny, Preparaty lukrecji Nadciśnienie tętnicze oporne - zalecenia postępowania AHA 2008 Wytyczne przedstawiają złożony schemat postępowania Szczególny nacisk położony na wykluczenie wtórnych postaci NT Schemat postępowania przyjęty przez PTNT 2011 BADANIA W KIERUNKU WTÓRNYCH POSTACI NADCIŚNIENIA OBPS, pierwotny aldosteronizm, przewlekłe choroby nerek, ZTN, pheochromocytoma, zespół Cushinga, Koarktacja aorty LECZENIE FARMAKOLOGICZNE Modyfikacja leczenia diuretykiem, dołączenie antagonisty RM, odpowiednie leczenie skojarzone, diuretyki pętlowe SKIEROWANIE DO SPECJALISTY Podejrzenie wtórnej postaci nadciśnienia tętniczego Nadciśnienie oporne pomimo podjętych działań
Wytyczne AHA 2008 / PTNT 2011 - od czego należy rozpocząć diagnostykę?
POTWIERDZENIE OPORNOŚCI NA LECZENIE RR > 140 / 90 mm Hg lub > 130 / 80 u chorych na cukrzycę lub przewlekłą chorobę nerek 3 leki hipotensyjne w odpowiednich dawkach, w tym diuretyk RR < docelowe ale wymaga 4 leków hipotensyjnych WYKLUCZENIE RZEKOMEJ OPORNOŚCI Czy chory stosuje się do zaleceń? Wykonanie pomiarów samodzielnych (w domu, w pracy) lub ABPM OCENA I WPŁYW NA STYL ŻYCIA Otyłość Brak aktywności fizycznej Nadmierne spożycie alkoholu Wysoka podaż sodu OGRANICZENIE SUBSTANCJI MOGĄCYCH WPŁYWAĆ NA SKUTECZNOŚĆ HIPOTENSYJNĄ NLPZ, Sympatykomimetyki, Substancje stymulujące, Dousnta antykoncepcja, Pochodne efedryny, Preparaty lukrecji BADANIA W KIERUNKU WTÓRNYCH POSTACI NADCIŚNIENIA OBPS, pierwotny aldosteronizm, przewlekłe choroby nerek, ZTN, pheochromocytoma, zespół Cushinga, Koarktacja aorty LECZENIE FARMAKOLOGICZNE Modyfikacja leczenia diuretykiem, dołączenie antagonisty RM, odpowiednie leczenie skojarzone, diuretyki pętlowe SKIEROWANIE DO SPECJALISTY Podejrzenie wtórnej postaci nadciśnienia tętniczego Nadciśnienie oporne pomimo podjętych działań
Częstość występowania opornego NT Badanie NHANES 2003-2008 Stany Zjednoczone 68 045 chorych na NT Hiszpania Leczeni chorzy na NT 12,8% Oporne NT (pomiary kliniczne) 12,2 % Prawdziwie oporne NT - potwierdzone ABPM 62,5% Częściej: - osoby starsze - osoby z wyższym BMI - wywiad powikłań s-n / cukrzycy Persell SD, Hypertension 2011; de la Sierra, Hypertension 2011
Nadciśnienie tętnicze oporne - konieczność wykluczenia wtórnego NT
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE OPORNE WTÓRNE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE CZĘSTE Pierwotny hiperaldosteronizm Miażdżycowe ZTN Obturacyjny bezdech Przewlekła choroba nerek RZADKIE Pheochormocytoma Koarktacja aorty Choroba Cushinga Nadczynność przytarczyc Williams B, Lancet 2009
Nadciśnienie tętnicze oporne - schematy leczenia
Nadciśnienie tętnicze oporne Wpływ zmniejszenia zawartości sodu w diecie na RR w ABPM Dieta o niskiej zawartości sodu vs. dieta o wysokiej zawartości sodu 170 Spożycie soli > 14,6 g Skurczowe RR (mm Hg) 150 130 110 24h RR - 20,1 / -9,8 Spożycie soli < 2,9 g 90 6 8 12 15 19 23 2 6 Czas (godziny) Znakomity sposób przełamania oporności NT - bardzo trudno wykonalny w codziennej praktyce n=12 Pimenta E i wsp., Hypertension 2009
Ponowna ocena wytycznych ESH/ESC stanowisko ESH 2009 Zalecane skojarzenia lekowe Diuretyki ADVANCE, HYVET, PROGRESS VALUE, LIFE Inhibitor konwertazy angiotensyny Antagoniści receptora angiotensyny II ASCOT, ACCOMPLISH, BENEDICT ALPINE, JIKEI Antagoniści wapnia
PTNT 2011 Preferowane skojarzenia lekowe Przeciwskazane połączenia lekowe Betaadrenolityki Diuretyki Inhibitor konwertazy angiotensyny Antagoniści receptora angiotensyny II Antagoniści wapnia
Pierwsza generacja Druga generacja Trzecia generacja Beta-adrenolityki nieselektywne Beta-adrenolityki kardioselektywne Beta-adrenolityki naczyniorozszerzające Propranolol Timolol Atenolol Metoprolol Metoprolol CR Betaksolol Bisoprolol Celiprolol Nebiwolol Karwedilol
Czas na ponowną ocenę roli alfa 1 -adrenolityków w leczeniu nadciśnienia tętniczego? Chapman N i wsp. J Hypertens 2010 Badanie ASCOT - Doksazosyna GITS dołączona jako 3 lek hipotensyjny Alfa 1 -adrenolityki wpływ na parametry metaboliczne 160 Skurczowe RR 90 Rozkurczowe RR 158 156 88 154 152 86 150 84 148 146 144 142 140 Wyjściowo Po 12 miesiącach 82 80 78 Wyjściowo Po 12 miesiącach Umiarkowany ale istotny wpływ: Cholesterol całkowity Cholesterol LDL Triglicerydy Stężenie glukozy Obniżenie RR po 12 miesiącach -12/7 mm Hg Brak wpływu na częstość niewydolności serca Chapman N i wsp. J Hypertens 2010; Chapman N i wsp. Circulation 2008;
MECHANIZM DZIAŁANIA LEKÓW DZIAŁAJĄCYCH OŚRODKOWO Moksonidyna α-metylodopa Rilmienidyna selektywnie Receptor α2-adrenergiczny Klonidyn a nieselektywnie selektywnie Receptor imidazolowy I1 Ślinianki Jądro miejsca sinawego Jądro pasma samotnego Przednio-boczna część rdzenia przedłużonego (RVLM) Zahamowanie aktywności nerwów współczulnych Uwalnianie noradrenaliny Suchość w ustach Sedacja Rozkurcz naczyń obwodowych Ciśnienie tętnicze wg van Zwieten. J Hypertens 1999
Nadciśnienie tętnicze oporne Wpływ dołączenia spironolaktonu do schmeatu opartego na IKA/sartanie 133 chorych z opornym NT 190 Skurczowe RR 110 Rozkurczowe RR 180 105 100 170 p<0,001 95 p<0,001 mm Hg H 160 mm Hg H 90 150 140 RR 21,7 / 8,5 mm Hg 85 80 75 130 Kreatynina - 19,3 Przed mol/l Po Potas - 0,3 mmol/l Potas > 6 mmol/l 2 z 119 chorych 70 Przed Lane DA i wsp., J Hypertens 2007 Po
ASPIRANT Spironolakton u chorych z opornym NT 111 chorych z opornym NT (3 leki hipotensyjne w tym diuretyk) Spironolakton vs placebo 8 tygodni obserwacji P<0,01 P<0,05 P<0,05 P<0,05 Vaclavik J i wsp. Hypertension 2011
Nadciśnienie tętnicze oporne Wpływ dołączenia eplerenonu do schmeatu zawierającego IKA/sartan 52 chorych z opornym NT ( 3 leki hipotensyjne) 0 Skurczow e Rozkurczow e 0 Skurczow e Rozkurczow e -5 Pomiary kliniczne -5 Pomiar 24h -10 p<0,0001-10 p<0,0001 mm Hg H -15 mm Hg H -15-20 -20-25 -25-30 Potas - 0,3 mmol/l Potas 5,5-6 mmol/l - 2 chorych -30 Calhoun D i wsp., J Am Soc Hypertens 2008
Badania z zastosowaniem antagonistów aldosteronu u chorych na nadciśnienie tętnicze oporne Januszewicz A, Prejbisz A 2009
LECZENIE NT Początek XXI wieku LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO LECZENIE ZABIEGOWE Denerwacja nerek MODYFIKACJA STYLU ŻYCIA Dieta DASH Aktywność fizyczna Zmniejszenie spożycia soli Ograniczenie spożycia alkoholu Zaprzestanie palenia Inne LECZENIE FARMAKOLOGICZNE 5 głównych grup leków Inne leki hipotensyjne Stosukowo niski odsetek chorych z dobrze kontrolowanym NT Nie stosowanie się do zaleceń przez chorych wg Chobanian AV 2009
Denerwacja nerek u chorych z NT opornym Chorzy otrzymujący 3 i więcej leków hipotensyjnych SYMPLICITY HTN 1 Lancet 2009 & Hypertension 2011 Prospektywna obserwacja SYMPLICITY HTN 2 Lancet 2010 Badanie z randomizacją Lancet 2009, Lancet 2010, Hypertension 2011
ETAP 1 500-600 chorych z opornym NT wyselekcjonowanych z Krajowego Rejestru Nadciśnienia Tętniczego Potwierdzenie opornego charakteru NT w całodobowej rejestracji RR ETAP 2 200-250 chorych z opornym NT Diagnostyka w kierunku wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego Badanie poligraficzne (OBPS), badanie dopplerowskie tętnic nerkowych, badanie TK angio tt. nerkowych oraz nadnerczy, diagnostyka hormonalna (hiperaldosteronizm, pheochromocytoma, zespół Cushinga) Ocena powikłań narządowych NT Badanie echokardiograficzne, przepływów wewnątrznerkowych ETAP 3 50-60 chorych u których wykluczono wtórne przyczyny NT Diagnostyka w kierunku nowych postulowanych przyczyn oporności nadciśnienia tętniczego oraz zmian narządowych NT Ocena występowania bezsenności, nasilenia depresji, aktywności motorycznej Ocena aktywności układu współczulnego Bezsenność /-/ Bezsenność /+/ Bezsenność /+/ Leczenie bezsenności Leczenie bezsenności Spironolakton (25-50mg) Spironolakton (25-50mg) Projekt MNiSzW - Florczak E. i wsp. Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii w Warszawie