Dotyczy: Zakupu i dostawy leków dla potrzeb Beskidzkiego Zespołu Leczniczo-Rehabilitacyjnego Szpitala Opieki Długoterminowej w Jaworzu.

Podobne dokumenty
Dotyczy: zakupu i dostawy leków dla potrzeb Beskidzkiego Zespołu Leczniczo-Rehabilitacyjnego Szpitala Opieki Długoterminowej w Jaworzu.

Znak sprawy 11/BZLR/ZP/2017 Załącznik nr 1 do umowy nr ZP/BP/ /2017 po modyfikacji nr 1

Załącznik nr 6a do SIWZ stanowiący załącznik nr 1 do umowy ZP/PN/.../2014 po modyfikacji nr 1. Cena brutto jednostkowa zł VAT %

Formularz asortymentowo cenowy - LEKI

ZP/PN/8/2011 FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

L.p. Nazwa Nazwa Postać Jednostka Potrzebna Cena Proc. Cena Wartość Uwagi

SZCZEGÓLOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ( Po wypełnieniu staje się załącznikiem do formularza oferty i umowy)

Załącznik nr 2 do Specyfikacji. ( Pieczęć Wykonawcy) Formularz asortymentowo - cenowy

Zespół Opieki Zdrowotnej Wągrowiec, ul. Kościuszki 74 ZAŁACZNIK NR 2.4 DO SIWZ

ZP/04/2013 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY. dla zamówienia pn.: Dostawa leków dla Miejskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Łodzi.

Arkusz1 ZAŁĄCZNIK NR I. PAKIET nr 1. Strona 1

50/PNE/SW/2019. Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz asortymentowo-cenowy. Nazwa, dawka, postać, równoważnika oferowanego przez Wykonawcę.

Zał.nr 1. PAKIET nr 1. Liczba opakowań. L.p. Nazwa Ilość w opakowaniu

część nr 1 Aciclovir inj 250 mg x 5 amp op. 120 Razem wartość części nr 1 część nr 2 Acidum boricum subst rec 1 kg kg 12 Razem wartość części nr 2

Butelka 500 ml Clinimix N9G15E worek dwukomorowy 1500 ml 70. Flakon 100ml Plasmalyte worek 500 ml 1450

Morphini sulfas 10 mg /1ml x 10 amp. Morphini h/chlor. Substancja 1 g Dolcontral 50 mg/1 ml x 10 amp. Fentanyl 0,1 mg/2 ml x 50 amp.

Ilość szacunkowa na 12 miesięcy. Cena jednostkowa netto (zł)

pieczątka Wykonawcy załącznik nr 1.1. FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY Produkty farmaceutyczne ( CPV: ) Nazwa Handlowa Producent Wartość netto

Leki z medycyny ludzkiej stosowane w leczeniu zwierząt

CLINICA MEDICA SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ

Formularz ofertowy. odpłatność 100% odpłatność 50% odpłatność 30% Lp Nazwa leku Jm. Ryczałt Bezpłatne

Cena Szacunkowa. Wartość VAT. Wartość Lp. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa jedn. ilość netto. Wartość brutto. netto SPECYFIKACJA CENOWA

Cena jednostkowa brutto. Poziom odpłatności Allertec 10mg 30 Tabl. 6 30% 2. Amoksiklav 457/5ml 3.

- 1 - Załącznik nr 1 PAKIET NR 1

Umowa nr./ zwaną dalej Dostawcą. Przedmiot umowy

Państwa członkowskie - Zamówienie publiczne na dostawy - Dodatkowe informacje - Procedura otwarta. PL-Poznań: Różne produkty lecznicze

Nazwa handlowa, postać, dawka, ilość w opakowaniu, Producent, Kod EAN. 15 Berodual płyn do inhalacji znebulizatora a 20ml Op. 5

(prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty arkusz stanowi integralną część oferty) Cena jedn.do zapłaty przez DPS

Chrzanów: Dostawa leków i szczepionek OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

85/PNE/SW/2017 Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz asortymentowo cenowy. Nazwa, dawka, postać, równoważnika oferowanego przez Wykonawcę

... data... pieczęć firmowa wykonawcy. Formularz oferty

Cena jedn. Cena Wartość brutto netto A B C D E F G H I 1 Adrenalinum 0,1 %

Formularz cenowy - zał cznik nr 2, dla potrzeb prównania ofert nie dopuszcza si stosowania zamienników.

... data... pieczęć firmowa wykonawcy. Formularz oferty

Produkty lecznicze różnych grup terapeutycznych Surowce do receptury, materiały medyczne- Pakiet 1

Załacznik nr 2 do zapytania ofertowego

... data... pieczęć firmowa wykonawcy. Formularz oferty Nazwa i adres oferenta... tel...fax

FORMULARZ ASORTYMENTOWO- CENOWY

Zamówienie publiczne dostawa poniżej ,00 euro. w Barcinie. Oferta. Odpowiadając na zaproszenie do złożenia oferty na zadanie pn.

(prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty arkusz stanowi integralną część oferty)

Dostawa leków i środków opatrunkowych dla Miejskiego Ośrodka Profilaktyki i Terapii UzaleŜnień w Łodzi.

Strona 1 z 1. Załącznik Nr 2 PAKIET I - LEKI NR 1. Wartość netto (w PLN) Wartość Brutto (w PLN) J. m. Postać. Nazwa Handlowa VAT (%) Kwota VAT (w PLN)

Dostawa leków i środków opatrunkowych dla Miejskiego Ośrodka Profilaktyki i Terapii UzaleŜnień w Łodzi.

Ilość jm Cena netto Wartość netto VAT [%] Wartość brutto

Wartość brutto. SZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu Formularz cenowy - Pakiet nr 1 - modyfikacja Załacznik nr 2 do SIWZ

Umowa nr./ zwaną dalej Dostawcą. Przedmiot umowy

Załącznik nr 1 Specyfikacja Techniczna Zamówienia - pakiet nr 1. l.p. 1/6. jednostka miary. Nazwa handlowa asortymentu

pakiet 1 data wydruku

Ww. dane są niezbędne w celu wysyłania pod właściwy adres wszelkiej korespondencji, jak również do wpisywania odpowiednich danych w drukach ogłoszeń.

PAKIET NR I. Załącznik nr 2. Strona 1 z 32

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY CENOWEJ

PAKIET NR I. Załącznik nr 2.

Formularz asortymentowo- cenowy. Cena jednostkowa netto ( %) (zł)

Krotoszyn: DOSTAWA LEKÓW DLA SPZOZ KROTOSZYN III. Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

Przedmiot zamówienia - Część I - Leki i płyny infuzyjne

Rozporządzenie Ministra Zdrowia 1) z dnia 24 listopada 2005r.

Zespół Opieki Zdrowotnej Wągrowiec, ul. Kościuszki 74. BZP nr N-2017 z dnia r. ZP/PN/16/12/2017 8

cena netto /op Grupa

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: bip.niwa.info.pl/

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 18 listopada 2005r.

Tabela załącznik do oferty cenowej

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Zespół Opieki Zdrowotnej Wągrowiec, ul. Kościuszki 74 ZAŁACZNIK NR 2.4 DO SIWZ

PAKIET NR I. Załącznik nr 2. Strona 1 z 34

Pakiet Nr 1. Załącznik nr 1. Cena Stawka Nazwa leku j. m. Ilość jednostkowa Wartość netto jednostkowa Wartość brutto Producent VAT netto. Cena. Lp.

WOJEWÓDZKI SZPITAL BRÓDNOWSKI SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ WARSZAWA, UL. KONDRATOWICZA

PAKIET NR I. Załącznik nr 2. Strona 1 z 29

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 18 listopada 2005r.

M O D Y F I K A C J A T R E Ś C I S P E C Y F I K A C J I I S T O T N Y C H W A R U N K Ó W Z A M Ó W I E N I A

FORMULARZ CENOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Specyfikacja istotnych warunków zamówienia.

Limit na op. Odpł. jedn. brutto DPS. jedn. op. brutto

ZP/02/2015 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY. dla zamówienia pn.:

L.p. Nazwa chemiczna / międzynarodowa Nazwa handlowa. 1. Acetylcysteinum ACC, ACC Hot, ACC Optima, Flumucil Foret (Fluimucil), Nacecin

Formularz asortymentowo - cenowy

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

ZP/03/2013 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY. dla zamówienia pn.:

Lp. NAZWA LEKU DAWKA POSTA

Załącznik Nr 2 do SIWZ

PAKIET NR I. Załącznik nr 2. Strona 1 z 35

Formularz asortymentowo- cenowy. Ilość szacunkowa Cena jedn. netto. (zł)

Poziom Nazwa, postać i dawka leku, środka spożywczego specjalnego. odpłatnoś przeznaczenia żywieniowego albo wyrobu medycznego

Cena netto za op. Wartość netto. Wartość brutto. Lp. Nazwa leku Ilość. % Vat

Załącznik Nr 1 do SIWZ. Wartość netto VAT. Cenna netto

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Leków, substancji recepturowych i wyrobów medycznych

Poniższa lista ułożona jest alfabetycznie wg nazwy schorzenia NIE UWZGLĘDNIA opatrunków dostępnych w Epidermolysis bullosa

WOJEWÓDZKI SZPITAL BRÓDNOWSKI SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ WARSZAWA, UL. KONDRATOWICZA

Ilość na okres 1,5 roku

Leki dla Przychodni L.p. NAZWA LEKU J.m. Ilość

ODPOWIEDŹ NA ZAPYTANIA DO SIWZ (4)

Lp. Nazwa leku Ilość. Cena netto za op. Wartość netto. % Vat

OFERTA CENOWA. Cena jednostkowa netto w PLN. Ilość w roku

Ilość na okres 1 roku

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA DOSTAWĘ LEKÓW SP ZOZ MIEJSKI SZPITAL ZESPOLONY UL. MIROWSKA 15 CZĘSTOCHOWA ;

S P E C Y F I K A C J A I S T O T N Y C H W A R U N K Ó W Z A M Ó W I E N I A

KRS Wys. kap. zakł ,00 zł

ZAPYTANIE OFERTOWE. (pieczęć zamawiającego) Znak sprawy: Olsztyn, dnia 02 grudnia 2014 r.

Zmodyfikowany Formularz cenowy /wzór/ Dla pakietów 37, 42, 51, 52, 53 i 54

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Transkrypt:

Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08 Dane Wykonawcy: Pełna nazwa:.. Adres:. Tel. i fax: Zamawiający: Beskidzki Zespół Leczniczo-Rehabilitacyjny Szpital Opieki Długoterminowej 43-384 Jaworze ul. Słoneczna 83 Dotyczy: Zakupu i dostawy leków dla potrzeb Beskidzkiego Zespołu Leczniczo-Rehabilitacyjnego Szpitala Opieki Długoterminowej w Jaworzu.. ACARD 0,5 G 60 TABL. (4 BLIST.PO 5SZT.) 8 własna. ACARD 300 MG TABLETKI 0,3 G 0 TABL. 5 3. ACENOCUMAROL 4 MG 60 TABL. 4. ACODIN 50 JUNIOR SYROP (7,5MG+0,05G)/5ML 00 ML 0 5. ADRENALINA WZF 0,% INJ. MG/ML 0 AMP.A ML 5 6. AETHYLUM CHLORATUM FILOFARM AER.DO UŻYT.ZEW. 70 G 7. ALANTAN MAŚĆ 0,0 G/G 30 G 0 8. ALANTAVIT MAŚĆ (0,0G+500J.M.+000J) 30 G TUBA 9. ALAX TABL.DRAŻOW. 0 DRAŻ. 5 0. ALDAN TABLETKI 0,0 G 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.) 0. ALDAN TABLETKI 5 MG 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.) 35 Należy wypełnić w przypadku zaoferowania produktu równoważnego przy zachowaniu norm, parametrów i standardów jakimi charakteryzuje się opisany przez Zamawiającego przedmiot zamówienia. Opisane parametry przedmiotu zamówienia stanowią minimum jakościowe wymagane przez Zamawiającego. Należy wypełnić w przypadku zaoferowania opakowań zbiorczych innej wielkości i przeliczenie ilości. Ogólna ilość leku ma być nie mniejsza niż podana w załączniku, a oferowana ilość opakowań ma być liczbą całkowitą. Jeżeli po przeliczeniu opakowań wyjdzie liczba ułamkowa to należy ją zaokrąglić w górę do pełnego opakowania.

Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08. ALLUPOL TABL. 0, G 50 TABL. 0 własna 3. ALPRAGEN TABL. 0,5 MG 30 TABL. 4. ALTAZIAJA ŻEL 0,0 G/G 75 G (TUBA) 0 5. AMBROKSOL SYROP 0,05 G/5ML 50 ML 6 6. AMERTIL TABL.POWL. 0,0 G 0 TABL. 5 7. AMIOKORDIN ROZT.DO WSTRZ. 0,05 G/ML 5 AMP.A 3ML 8. AMOTAKS 0,75 G 0 TABL. 9. AMOTAKS KAPSUŁKI TWARDE 0,5 G 0 KAPS. 6 0. APHTIN PŁYN DO STOS.W J.UST. 0, G/G 0 G 4. APO-DOXAN 4 TABLETKI 4 MG 30 TABL. 6. APO-PENTOX 400 SR TABLETKI POWLEKANE O PRZEDŁUŻO 0,4 G 30 TABL. 3. AQUA PRO INJ. 50 ML 0 4. AQUA PRO INJ. 500 ML 0 5. AQUA PRO INJECT. POLPHARMA 0ML X 00 AMP 4 6. AQUACEL AG HYDROFIBRE 0 X 0 CM 0 SZT. 0 7. AREPLEX TABL.POWL. 0,075 G 8 TABL. 30 8. ARGOSULFAN KREM 40 G % 9. ASERTIN 50 TABLETKI POWLEKANE 0,05 G 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.) 30 30. ASPULMO AEROZOL WZIEWNY,ZAWIESINA 0, MG/DAW. POJ.A 0ML 3. ATECORTIN ZAW.DO OCZU I USZU 5 ML 3. ATORVASTATIN BLUEFISH TABLETKI POWLEKANE 0,0 G 30 TABL. 80

Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08 33. ATRAUMAN AG Z MAŚCIĄ 0X0CM SZT. 30 własna 34. ATROPINUM SULF. WZF INJ. 0,5 MG/ML 0 AMP.A ML 35. ATROPINUM SULF. WZF INJ. MG/ML 0 AMP.A ML 36. AUGLAVIN (0,4G+0,057G)/5ML 70 ML 6 37. AUGMENTIN TABLETKI POWLEKANE 0,5G+0,5G 4 TABL. 5 38. AXTIL TABLETKI 0,0 G 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.) 5 39. AXTIL TABLETKI,5 MG 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.) 5 40. AXTIL TABLETKI 5 MG 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.) 40 4. AZITROX Z PROSZEK DO PRZYG. ZAWIE 0, G/5ML BUT.A 9G (30 ML ) 4. AZYCYNA TABL.POWL. 0,5 G 3 TABL. 43. BACLOFEN POLPHARMA TABL. 0,0 G 50 TABL. 0 44. BACLOFEN POLPHARMA TABL. 0,05 G 50 TABL. 6 45. BENALAPRIL 0 TABLETKI 0,0 G 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.) 6 46. BENALAPRIL 5 TABLETKI 5 MG 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.) 47. BERODUAL N AER.DO INH (0,05MG+0,0MG)/DAW 00 DAW. 5 48. BERODUAL PŁYN DO INH. (0,5MG+0,5MG)/ML 0 ML 0 49. BEROTEC N 00 AER.WZIEW. 0, MG/DAW. 00 DAW 50. BETADRIN KROP.DO NOSA (MG+0,33MG)/ML 0 ML 6 5. BETADRIN KROP.DO OCZU (MG+0,33MG)/ML 0 ML ( X 5ML) 3 5. BETALOC ROZT.DO WSTRZ. MG/ML 5 AMP.A 5ML 3

Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08 53. BETALOC ZOK 5 TABLETKI O KONTR. UWALN 0,05 G 8 TABL. 0 własna 54. BETALOC ZOK 50 TABLETKI O PRZEDŁ. UWALNI 0,0475 G 8 TABL. 0 55. BIODACYNA OPHTALMICUM 0.3% KROP.DO OCZU 3 MG/ML 5 ML 56. BIODACYNA ROZT.DO WSTRZ.I INFUZJI 0,5 G/ML AMP.A ML 5 57. BIOFUROKSYM PR.DO P.ROZTW.DO WSTRZ.,5 G FIOL.A 6ML 60 58. BIOFUROKSYM PR.DO P.ROZT.DO WSTRZ.DOŻ/DOM 0,75 G FIOL.A 7ML 0 59. BIOSOTAL 80 TABL. 0,08 G 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.) 5 60. BIOTRAKSON PR.DO P.ROZTW.DO WSTRZ. G FIOL. 5 6. BIOTROPIL 00 X 60 TABL. 6. BIOTROPIL 800 TABLETKI POWLEKANE 0,8 G 60 TABL. 63. BISACODYL GSK CZOP.DOODBYT. 0,0 G 5 CZOP. 5 64. BISACODYL VP TABL.DOJELIT. 5 MG 30 TABL. 65. BISEPTOL 480 TABL. 0,4G+0,08G 0 TABL. 5 66. BISEPTOL 960 TABL. 0,8G+0,6G 0 TABL. (BLISTRY) 30 67. BISEPTOL ZAW.DOUST. (0,G+0,04G)/5ML 00 ML 5 68. BRILIQUE TABLETKI POWLEKANE 0,09 G 56 TABL. (4 BLIST.PO 4 SZT.) 5 69. BRUFEN ZAW.DOUST. 0,0 G/ML 00 ML 70. BUTAPIRAZOL MAŚĆ 0,05 G/G 30 G (TUBA) 7. CALCIUM SYROP 0,6 G CA+/5ML 50 ML 0

Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08 7. CALCIUM TABL.MUS. TABL. 40 własna 73. CAPTOPRIL 0,05 G 40 TABL. 3 74. CAPTOPRIL 0,05 G 30 TABL. 3 75. CARBO ACTIV AFLOFARM KAPSUŁKI TWARDE 0, G 0 KAPS. 76. CARVEDILOL ORION TABLETKI POWLEKANE 0,05 G 30 TABL. 0 77. CARVEDILOL ORION TABLETKI POWLEKANE 0,05 G 30 TABL. 5 78. CARVEDILOL ORION TABLETKI POWLEKANE 6,5 MG 30 TABL. 0 79. CATHEJELL ŻEL STERYL. Z LIDOKAINĄ DO CEWNIKÓW 8,5 G 5 SZT. 80. CEROXIM PR.DO P.ZAW.DOUST. 0,5 G/5ML 00 ML 8. CEROXIM PR.DO P.ZAW.DOUST. 0,5 G/5ML 50 ML 8. CERUTIN 0,G+0,05G 5 TABL. 30 83. CINNARIZINUM 0,05 G 50 TABL. 84. CIPRONEX 0,/00 ROZT.DO INFUZJI MG/ML POJ.A 00ML 85. CIPRONEX 0,4/00 ROZT.DO INFUZJI MG/ML POJ.A 00ML 86. CIPROPOL TABLETKI POWLEKANE 0,5 G 0 TABL. 40 87. CLEMASTINUM MG 30 TABL. 88. CLEMASTINUM SYROP MG/0ML 00 ML 5 89. CLONAZEPAMUM 0,5 MG 30 TABL. 90. CLONAZEPAMUM MG 30 TABL.

Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08 9. CLONAZEPAMUM ROZT.DO WSTRZ. MG/ML 0 AMP.A ML własna 9. CLOTRIMAZOLUM KREM 0,0 G/G 0 G 0 93. COLCHICAN TABLETKI POWLEKANE 0,5 MG 0 TABL. 5 94. CORECTIN 5 TABLETKI POWLEKANE 5 MG 60 TABL. (6 BLIST.PO 0 SZT.) 7 95. CORHYDRON INJ. 0, G/ML X 5FIOL.S.SUBS. (+ ROZP) 96. CYCLONAMINE 0,5 G 30 TABL. 97. CYCLONAMINE,5% INJ. 0,5 G/ML 5 AMP.A ML 3 98. CZOPKI GLICEROLOWE G 0 CZOP. (FOLIA) 5 99. CZOPKI GLICEROLOWE G 0 CZOP. (FOLIA) 0 00. DALACIN C 0,5 G 6 KAPS. 0. DEBRIDAT D/ZAW.DOUSTNEJ 7,87 MG/G 50 ML 0. DEESPA TABLETKI 0,04 G 40 TABL. 4 03. DELACET PŁYN DO STOS.NA SKÓRĘ 00 ML 04. DEMEZON ROZTWÓR DO WSTRZYKIWAŃ 4 MG/ML 0 AMP.A ML 7 05. DEMEZON ROZTWÓR DO WSTRZYKIWAŃ 8 MG/ML 0 AMP.A ML 7 06. DEPAKINE SYROP 0,88 G/5ML 50 ML 07. DETREOMYCYNA % MAŚĆ 0,0 G/G 5 G 3 08. DETREOMYCYNA % MAŚĆ 0,0 G/G 5 G 5 09. DIAGEN 0,03 G 60 TABL. 0. DIARIL TABLETKI MG 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.) 5. DIARIL TABLETKI 3 MG 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.). DIARIL TABLETKI 4 MG 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.)

Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08 3. DICLAC 50 TABL.POWL.DOJEL. 0,05 G 50 TABL. (5 BLIST.PO 0 SZT.) 0 własna 4. DICLAC INJ.DOM. 0,075 G/3ML 5 AMP.A 3ML 5 5. DICLOBERL RETARD KAPSUŁKI O PRZEDŁUŻONYM UWALNI 0, G 0 KAPS. 3 6. DICLOFENAC 0, G 0 CZOP. 7. DICORTINEFF ZAW.(500J.M.+5J.M.+MG) 5 ML 0 8. DIGOXIN 0, MG 30 TABL. 5 9. DIGOXIN 0,5 MG 30 TABL. 5 0. DIGOXIN WZF INJ. 0,5 MG/ML 5 AMP.A ML 5. DIPROPHOS INJ. (6,43MG+,63MG)/ML 5 AMP.A ML. DIURED TABL. 0,0 G 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.) 0 3. DIURED TABL. 5 MG 30 TABL. (3 BLIST.PO 0 SZT.) 0 4. DOBROSON 7,5 MG 0 TABL. 5. DOPAMINUM HYDROCHL.4% INJ. 0,04 G/ML 0 AMP.A 5ML 6. DURACEF ZAW.DOUST. 0,5 G/5ML 00 ML 7. DURACEF ZAW.DOUST. 0,5 G/5ML 00 ML 8. EDICIN PR.DO INJ.DOŻ/WLEW. 0,5 G FIOL.S.SUBS. 9. EFFORTIL KROP.DOUSTNE 7,5 MG/ML 5 G 30. EFFOX 0,0 G 60 TABL. 3. EFFOX LONG 0,05 G 30 TABL. 3. ELOFEN SYROP MG/ML 50 ML 0 33. ENCORTON MG 0 TABL. 34. ENCORTON 5 MG 0 TABL. 5

Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08 35. EPHEDRINUM HYDROCHL. INJ. 0,05 G/ML 0 AMP.A ML własna 36. EQUISPON STANDARD GĄBKA ŻELATYN.TAM.KRWAW. 80X50X0MM SZT. 37. ESPUMISAN 0,04 G 00 KAPS. 5 38. ESTAZOLAM MG 0 TABL. 39. EUPHYLLIN CR RET. 0,5 G 30 TABL. 3 40. FENACTIL 5 INJ. 5 MG/ML 5 AMP.A 5ML 4. FENACTIL 50 INJ. 0,05 G/ML 0 AMP.A ML 4. FENISTIL ŻEL MG/G 30 G 5 43. FINLEPSIN 0, G 50 TABL. 44. FINLEPSIN 400 RETARD TABL.O PRZEDŁ.UWALN. 0,4 G 30 TABL. 45. FLEGAMINA 8 MG 40 TABL. 5 46. FLEGAMINA O SM. MIĘTOWYM SYROP 4 MG/5ML 0 ML 0 47. FLUXEMED KAPSUŁKI TWARDE 0,0 G 30 KAPS. 5 48. FORCID 3 TABL.D/SP.ZAW.DOUST. 0 TABL. 49. FRAGMIN 5 000 J.M./0,ML 0 AMP.STRZ. 60 50. FRAGMIN 7 500 J.M./0,3ML 0 AMP.STRZ.L 50 5. FURAGINUM 0,05 G 30 TABL. 80 5. FUROSEMIDUM 0,04 G 30 TABL. 5 53. FUROSEMIDUM INJ. 0,0 G/ML 5 AMP.A ML 6 54. GASTROLIT 4,5 G 5 SASZ. 55. GENTAMICIN INJ. 0,04 G/ML 0 AMP.A ML 56. GENTAMICIN INJ. 0,08 G/ML 0 AMP.A ML

Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08 57. GENTAMICIN WZF 0.3% KROPLE DO OCZU 3 MG/ML 5 ML własna 58. GLUCAGEN HYPOKIT LIOF.DO WSTRZ. MG FIOL. (+ROZP.) 59. GLUCOSUM 5% FRES. 0,05 G/ML 50 ML 60. GLUCOSUM 5% FRES. 0,05 G/ML 500 ML 45 6. GLUCOSUM 0% FRES. 0, G/ML 500 ML 5 6. GLUCOSUM 0% 0, G/ML 0 AMP.A 0ML 5 63. GLUCOSUM 40% 0,4 G/ML 0 AMP.A 0ML 4 64. Glukoza proszek doustny 75 g 0 65. GRANUFLEX 0X0CM SZT. OPATR. H/KOL. 0 66. GRANUFLEX PASTA 30 G 67. GRANUGEL ŻEL 5 G (TUBA) 68. HALOPERIDOL INJ. 5 MG/ML 0 AMP.A ML 69. HALOPERIDOL KROPLE DOUSTNE MG/ML 0 ML 70. HASCOVIR TABLETKI 0, G 30 TABL. ( BLIST.PO 5 SZT.) 7. HEEL TRAUMEEL S MAŚĆ 50 G 7. HEMOFER PROLONG. 0,05 G FE++ 30 TABL. 0 73. HEPARINUM KREM 300 J.M./G 0 G 74. HERPEX KREM 0,05 G/G G 3 75. HISTIGEN TABL. 0,04 G 50 TABL. (5 BLIST.PO 0 SZT.) 6 76. HISTIGEN TABL. 8 MG 00 TABL. (5 BLIST.PO 0 SZT.) 77. HYDROCHLOROTHIAZIDUM 0,05 G 30 TABL. 0 78. HYDROCHLOROTHIAZIDUM 0,05 G 30 TABL. 0 79. HYDROCORTISONUM % KREM 0,0 G/G 5 G 5

Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08 80. HYDROXYZINUM 0,0 G 30 TABL. 35 własna 8. HYDROXYZINUM 0,05 G 30 TABL. 50 8. HYDROXYZINUM INJ. 0,05 G/ML 5 AMP.A ML 83. HYDROXYZINUM POLFARMEX SYROP MG/ML 00 ML (BUTELKA) 5 84. IBUPROFEN KAPS.MIĘKKIE 0, G 60 KAPS. 3 85. IMIPENEM/CILASTATIN KABI 0,5G+0,5G 0 FIOL. 86. INDAPAMIDE SR MERCAPHARM,5 MG x 30 TABL. 0 87. INDAPRES TABLETKI POWLEKANE,5 MG 30 TABL. ( BLIST.PO 5 SZT.) 4 88. INS. GENSULIN M30 (30/70) ZAW.DO WST. 00 J.M./ML 5 WKŁ.A 3ML 89. INS. GENSULIN N ZAWIESINA DO WSTRZYK. 00 J.M./ML 5 WKŁ.A 3ML 90. INS. GENSULIN R ZAWIESINA DO WSTRZYK. 00 J.M./ML 5 WKŁ.A 3ML 3 9. IPOREL. 0,075 MG 50 TABL. 0 9. IRCOLON TABLETKI 0, G 30 TABL. 93. Ivabradine 5 mg 56 tabl. 94. KALIPOZ PROLONGATUM 0,39 G K+ 60 TABL. 35 95. KALIUM CHLORATUM 5% 0,5 G/ML 0 AMP.A 0ML 5 96. KETOPROFEN-SF KAPSUŁKI TWARDE 0,05 G 0 KAPS. 5 97. KETOPROFEN-SF KAPSUŁKI TWARDE 0, G 0 KAPS. 5 98. KETOPROFEN-SF ROZTWÓR DO WSTRZYK. 0,05 G/ML 0 AMP.A ML 5 99. KLACID ZAW. 0,5 G/5ML 00 ML

Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08 00. KLIMICIN 0,3 G 6 KAPS. własna 0. KOMPRES COLD HOT 6,5 X 0CM SZT. 0. KOMPRES COLD HOT MINI 0X0CM SZT. 03. KROPLE MIĘTOWE 35 G 04. KROPLE ŻOŁĄDKOWE 35 G 05. KWETAPLEX 0,05 G 30 TABL. 0 06. KWETAPLEX 0, G 60 TABL. 07. LACIDOFIL KAPSUŁKI MLD CFU 60 KAPS. (6 BLIST.PO 0 SZT.) 0 08. LACTULOSUM SYROP 7,5 G/5ML 50 ML 5 09. LAPIXEN TABLETKI POWLEKANE 4 MG 8 TABL. 0 0. LEKOKLAR FORTE TABLETKI POWLEKANE 0,5 G 4 TABL.. LETROX 0,05 MG 50 TABL. 3. LEVONOR INJ. MG/ML 0 AMP.A ML 3. LIDOCAIN AER. 0 % 38 G 4. LIGNOCAINUM A ŻEL 0,0 G/G 30 G 5. LIGNOCAINUM U ŻEL 0,0 G/G 30 G 5 6. LIGNOCAINUM H/CHLOR. % INJ. 0,0 G/ML 0 AMP.A ML 7. LINOMAG MAŚĆ 0, G/G 30 G 5 8. LOCOID 0.% KREM MG/G 5 G 5 9. LOPERAMID MG 30 TABL. 0 0. LOSARTAN BLUEFISH TABLETKI POWLEKANE 0,05 G 8 TABL.. MADOPAR 5 (0,05G+0,G) 00 KAPS.

Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08. MADOPAR 5 DO P.ZAW. 0,05G+0,G 00 TABL. własna 3. MADOPAR 50 KAPS. 0,05G+0,G 00 KAPS. 4. MADOPAR 6,5 (0,05G+0,05G) 00 KAPS. 5. MADOPAR HBS 5MG (0,05G+0,G) 00 KAPS. 6. MAGNESIUM SULFUR. 0% INJ. 0, G/ML 0 AMP.A 0ML 7. MANNITOL 0% DO WSTRZ.I INFUZJI 50 ML 8. MAŚĆ NAGIETKOWA 5 G 0 9. MAŚĆ OCHRONNA Z WITAMINĄ A 800 J.M./G 5 G 5 30. MEPRELON 4 MG 30 TABL. 3. METFORMIN BLUEFISH TABLETKI POWLEKANE 0,5 G 30 TABL. 5 3. METFORMIN BLUEFISH TABLETKI POWLEKANE 0,85 G 30 TABL. 0 33. METFORMIN BLUEFISH TABLETKI POWLEKANE G 30 TABL. 0 34. METIZOL TABLETKI 5 MG 50 TABL. 35. METOCLOPRAMIDUM 0,0 G 50 TABL. 3 36. METOCLOPRAMIDUM 0,5% INJ. 0,0 G/ML 5 AMP.A ML 5 37. METRONIDAZOL 0,5 G 0 TABL. 0 38. MIĘTA FIX.ZIOŁ. G X 30TOR. 0 39. MILOCARDIN KROP.DOUSTNE 5 ML 40. MILURIT 0,3 G 30 TABL. 3 4. Morphini Sulfas WZF roztwór do wstrzykiwań 0,0 g/ml 0 amp.a ml

Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08 4. MONONIT 60 RETARD 0,06 G 30 TABL. własna 43. MUCOFLUID AER.DO NOSA 0,05 G/ML,5 ML 44. MUCOSOLVAN PŁYN DO INH. 7,5 MG/ML 00 ML 0 45. MYDOCALM 0,05 G 30 TABL. 46. MYDOCALM FORTE 0,5 G 30 TABL. 6 47. NAPROXEN 0,5 G 50 TABL. 0 48. NAPROXEN 0% ŻEL 0, G/G 00 G 5 49. NAPROXEN,% ŻEL 0,0 G/G 50 G 0 50. NASIVIN 0.0% KROP.DO NOSA 0, MG/ML 5 ML 3 5. NATRIUM BICARBON. 8,4% INJ.,68 G/0ML 0 AMP.A 0ML 5. NATRIUM CHLORATUM 0.9% FRES. 9 MG/ML 00 ML 40 53. NATRIUM CHLORATUM 0.9% FRES. 9 MG/ML 50 ML 80 54. NATRIUM CHLORATUM 0.9% FRES. 9 MG/ML 500 ML 0 55. NATRIUM CHLOR.INJ. 0,9% 9 MG/ML 00 AMP.A 0ML 5 56. NATRIUM CHLOR.INJ. 0,9% 9 MG/ML 00 AMP.A 5ML 3 57. NATRIUM CHLOR.INJ.0% 00AMP A 0ML 58. NEBILET TABLETKI 5 MG 8 TABL. ( BLIST.PO 4 SZT.) 0 59. NEOMYCINUM MAŚĆ OCZNA 3 G 3 60. NEOPARIN ROZTWÓR DO WSTRZ. 0,04 G/0,4ML 0 AMP.STRZ.A 0,4ML 6. NEOPARIN ROZTWÓR DO WSTRZ. 0,08 G/0,8ML 0 AMP.STRZ.A 0,8ML 6. NEORELIUM TABL.POWL. 5 MG 0 TABL. 63. NEOSPASMINA SYROP 6,69 ML/30ML 99 ML (50 G) 5 64. NIFUROKSAZYD 0, G 4 TABL. 0

Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08 65. NIFUROKSAZYD ZAW.DOUST. 0, G/5ML 00G (90ML) 5 własna 66. NILOGRIN 0,0 G 30 TABL. 67. NITRAZEPAM 5 MG 0 TABL. 68. NITROCARD MAŚĆ 0,0 G/G 30 G 69. NITROMINT AER.PODJĘZK. 0,4 MG/DAW. G (00 DAW.) 5 70. NONPRES TABLETKI POWLEKANE 0,05 G 30 TABL. 8 7. NORSEPT 0,4 G 0 TABL. 8 7. NORTIVAN 0,08 G 8 TABL. 0 73. NORTIVAN 0,6 G 8 TABL. 0 74. NO-SPA INJ.PODSKÓR./DOM/DOŻ 0,04 G/ML 5 AMP.A ML 8 75. NUTRINI MULTI FIBRE PŁYN 500 ML (WOREK) 76. NUTRISON MULTI FIBRE PŁYN DO POD.D/ŻOŁĄD.I JELIT L 5 77. NUTRISON PROTEIN PLUS PŁYN ODŻYW. 000 ML 78. NYSTATYNA TABL.DOJELIT. 500 000 I.U. 6 DRAŻ. 5 79. NYSTATYNA ZAW.DOUST. 400 000 J.M./5G 4 ML 3 80. OCTENILIN ŻEL 0 ML 5 8. OCTENISEPT PŁYN (0,G+G)/00G L 3 8. OCTENISEPT PŁYN (0,G+G)/00G 50 ML 5 83. OKSAZEPAM 0,0 G 0 TABL. 84. OPACORDEN 0, G 60 TABL. 4 85. OPOKAN-KETO ŻEL 0,05 G/G 50 G 86. OSPAMOX 000 MG TABLETKI POWLEKANE G 0 TABL.

Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08 87. OSPEN 000 X TABL. własna 88. OTOTALGIN KROP.DO USZU 0, G/G 0 G 89. OXIS TURBUHALER PROSZ. INH. 9 MCG/DAW. SZT. (60 DAW.) 90. OXYCORT A MAŚĆ OCZNA (0,0G+0,0G)/G 3 G 9. OXYCORT AER. (3,MG+9,3MG)/G 55 ML (3,5 G) 9. OXYCORT MAŚĆ (0,0G+0,03G)/G 0 G 3 93. PABI-DEXAMETHASON TABL. MG 0 TABL. 94. PANTHENOL AER. 0,0463 G/G 30 G 4 95. PARACETAMOL 0,5 G 0 CZOP. 96. PARACETAMOL ZAW.DOUST. 0, G/5ML 00 ML 3 97. PARACETAMOL POLFA-ŁÓDŹ TABLETKI 0,5 G 50 TABL. 30 98. PASKI IXELL TEST PASK. 50 PASK. 85 99. PERAZIN 00 MG TABL. 0, G 30 TABL. 3 300. PERAZIN 5 MG TABLETKI 0,05 G 50 TABL. 30. PERLINGANIT ROZT.DO INFUZJI MG/ML 0 AMP.A 0ML 30. PHENAZOLINUM INJ. 0,05 G/ML 0 AMP.A ML 5 303. PIPERACILLIN/TAZOBACTAM SPORZ.ROZ.G+0,5G 0 FIOL.A 5ML PR.DO 304. PŁYN FIZ. WIELOELEKTR.IZOT. OPTILYTE 500 ML 80 305. POLFERGAN SYROP 5 MG/5ML 50 ML 6 306. POLTRAM 0,05 G 0 KAPS. 3 307. POLTRAM 00 INJ. 0, G/ML 5 AMP.A ML 0 308. POLTRAM 50 INJ. 0,05 G/ML 5 AMP.A ML 3 309. POLTRAM KROP.DOUSTNE 0, G/ML 0 ML 3

Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08 30. PRADAXA KAPSUŁKI TWARDE 0, G 80 KAPS. (3X60X) 3 własna 3. PRADAXA KAPSUŁKI TWARDE 0,5 G 80 KAPS. (3X60X) 3. PRAZOL KAPS. 0,0 G 8 KAPS. 30 33. PROFICAR TABLETKI DOJELITOWE 0,075 G 60 TABL. (6 BLIST.PO 0 SZT.) 5 34. PROMAZIN 0,05 G 60 TABL. 3 35. PROMAZIN 0,05 G 60 TABL. 36. PULMICORT ZAW.D/INH.Z NEBUL. 0,5 MG/ML 0 POJ.A ML 3 37. PULMICORT ZAW.D/INH.Z NEBUL. 0,5 MG/ML 0 POJ.A ML 6 38. PULMICORT ZAW.D/INH.Z NEBUL. 0,5 MG/ML 0 POJ.A ML 6 39. PYRALGIN INJ.,5 G/5ML 5 AMP.A 5ML 5 30. PYRALGINA TABLETKI 0,5 G TABL. 30 3. PYRANTELUM 0,5 G 3 TABL. 3. PYRANTELUM ZAW.DOUST. 0,5 G/5ML 5 ML 33. RAMOCLAV TABL.POWL. 0,875G+0,5G 4 TABL. 30 34. RANIGAST 0,5 G 60 TABL. 35. RECTANAL PŁYN DOODBYT. (4G+5G)/00ML BUT.A 50ML 36. RELANIUM MG 0 TABL. 37. RELANIUM ROZT.DO WSTRZ. 5 MG/ML 5 AMP.A ML 3

Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08 38. RELSED MIKROWL.DOODBYT. MG/ML 5 WLEW.A,5ML własna 39. RELSED MIKROWL.DOODBYT. 4 MG/ML 5 WLEW.A,5ML 330. RIPIT TABLETKI POWLEKANE,5 MG 30 TABL. (BLISTER) 35 33. RUMIANEK FIX ZIOŁ. X 30TOR 3 33. RYTMONORM 50 TABLETKI POWLEKANE 0,5 G 0 TABL. 333. SEBIDIN TABL.DO SSANIA 5MG+0,05G 0 TABL. 40 334. SELMET TABLETKI POWLEKANE 0,05 G 30 TABL. (BLISTER) 0 335. SEPTOLUX AEROZOL DO STOSOWANIA W JAMIE,5 MG/ML 30 ML 40 336. SIMVASTATIN BLUEFISH TABLETKI POWLEKANE 0,0 G 8 TABL. 40 337. SMECTA PROSZ.DO SP.ZAW.DOUST. 3,76 G 30 SASZ. 338. SOLCOSERYL ŻEL 0,0045 G/G 0 G 339. SOLUTIO RINGERI ROZT.DO INFUZJI 500 ML 340. SOTAHEXAL 40 TABLETKI 0,04 G 0 TABL. ( BLIST.PO 0 SZT.) 30 34. SPASTYNA MAX TABLETKI 0,08 G 0 TABL. 0 34. SPERIDAN MG TABLETKI POWLEKANE MG 0 TABL. 343. SPIRONOL 0,05 G 00 TABL. 5 344. SPIRONOL 0, G 0 TABL. 5 345. STAVERAN 0,08 G 0 TABL.

Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08 346. STAVERAN 0, G 0 TABL. własna 347. SULFACETAMIDUM KROP.D/OCZU 0, G/ML MINIMS.A 0,5ML 7 348. SULFACETAMIDUM 0% HEC KROP.DO OCZU 0, G/ML 0 ML 5 349. SULPIRYD 0, G 4 KAPS. 350. SYMLA TABLETKI 0,05 G 30 TABL. 35. SYMPRAMOL TABLETKI DRAŻOWANE 0,05 G 0 TABL. 3 35. SYNTARPEN TABL.POWL. 0,5 G 6 TABL. (BLIST.) 353. SYROP PINI COMPOSITUS KG 354. SYROP PRAWOŚLAZOWY 0,05 G/G 5 G 0 355. SYROP TUSSIPECT KG 356. SZAŁWIA FIX ZIOŁ. X 30 TOR 5 357. TAFEN NASAL AER.DO NOSA,0,05 MG/DAW. POJ.A 00DAW. 358. TAMIFLU 0,075 G 0 KAPS. 359. TAROMENTIN INJ.0,6G (0,5G+0,G) FIOL. 360. TAROMENTIN INJ.,G (G+0,G) FIOL. 0 36. TELMIZEK TABLETKI 0,08 G 8 TABL. 5 36. TETANA INJ.PODSKÓR AMP.A 0,5ML 5 363. THEOPHYLLINUM ROZT.DO INFUZJI 300MG/50ML WOR.A 50ML 0 364. THEOVENT 00 TABL. 0, G 30 TABL. 0 365. THIOCODIN TABLETKI 0,05G+0,3G 0 TABL. 5 366. TIALORID MITE,5MG+0,05G 50 TABL. 367. TIANESAL TABL.POWL. 0,05 G 30 TABL.

Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08 368. TISERCIN ROZTWÓR DO WSTRZYKIWAŃ 0,05 G/ML 0 AMP.A ML własna 369. TISERCIN TABLETKI POWLEKANE 0,05 G 50 TABL. 370. TORECAN 6,5 MG 50 TABL. 37. TORECAN 6,5 MG 6 CZOP. 37. TORECAN INJ. 6,5 MG/ML 5 AMP.A ML 373. TRAMAL RETARD 00 TABLETKI O PRZEDŁUŻONYM UWALNI 0, G 30 TABL. 5 374. TRAMAPAR TABLETKI POWLEKANE 0,0375G+0,35G 60 TABL. 30 375. TRANXENE 5 MG 30 KAPS. 6 376. TRAUMON ŻEL 0, G/G 50 G 6 377. TYMSAL SPRAY AER.DO ST.W J.USTNEJ 30 G 5 378. UNASYN 0,375 G TABL. 379. UNASYN,5G FIOL. 380. UNIDOX SOLUTAB TABLETKI 0, G 0 TABL. (BLISTER) 0 38. UROSEPT 60 TABL. 38. VALPROLEK 300 O PRZEDŁ.UWALN. 0,G+0,087G 30 TABL. 0 383. VALPROLEK 500 O PRZEDŁ.UWALN. 0,333G+0,45G 30 TABL. 0 384. VENESCIN 30 DRAŻ. 385. VENESCIN ŻEL (0,0G+0,8G)/G 40 G 5 386. VERCEF GRAN. DO PRZYGOTOWANIA ZAWI 0,5 G/5ML 00 ML (50 G) 387. VERMOX 0, G 6 TABL.

Znak sprawy 6/BZLR/ZP/08 Załącznik nr do umowy nr ZP/BP/ /08 388. VICEBROL TABLETKI 5 MG 00 TABL. (5 BLIST.PO 0 SZT.) 5 własna 389. VITACON 0,0 G 30 TABL. 390. VITACON INJ. 0,0 G/ML 0 AMP.A ML 39. VITAMINUM C 0, G 60 TABL. 39. WARFIN 3 MG 00 TABL. 393. WARFIN 5 MG 00 TABL. 394. XARELTO 5 TABLETKI POWLEKANE 0,05 G 00 TABL. (00XTABL.) 5 395. XARELTO 0 TABLETKI POWLEKANE 0,0 G 00 TABL. (00XTABL.) 3 396. XYLOMETAZOLIN 0.05% KROP.DO NOSA 0,5 MG/ML 0 ML 5 397. XYLOMETAZOLIN 0.% KROP.DO NOSA MG/ML 0 ML 0 398. ZINOXX TABLETKI POWLEKANE 0,5 G 0 TABL. 0 399. ZYRTEC ROZTWÓR DOUSTNY MG/ML 75 ML RAZEM zł zł, dnia. (słownie:.) (słownie:.)... Podpis i pieczęć osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadających pełnomocnictwo