... (nazwisko i imię wnioskodawcy/ów) Wniosek/Arkusz weryfikacyjny o przyznanie mieszkania* o przyznanie mieszkania do kapitalnego remontu* o zamianę mieszkania*... (adres zamieszkania )... (adres zameldowania na pobyt stały) Data wpływu: Nr:... (numer telefonu) /Wypełnia wnioskodawca/ I. Proszę o przyznanie mieszkania dla: Lp. Nazwisko i imię PESEL Data urodzenia Zakład Gospodarki Mieszkaniowej w Rybniku Pokrewieństwo do wnioskodawcy 1. WNIOSKODAWCA Stan cywilny Data stałego zameldowania X Potwierdzenie stanu cywilnego przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika...... /proszę wpisać datę ślubu, rozwodu/ X Potwierdzenie zameldowania z ostatnich 8 lat przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika..................... 1
II. /Wypełnia administrator budynku/ 1. Lokal zajmowany przez wnioskodawcę...jest lokalem * (imię i nazwisko) komunalnym, spółdzielczym, własnościowym, innym:... Lokal połoŝony jest w budynku *: mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki Lokal składa się z... pokoi o powierzchni kaŝdego pokoju : 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)..., łazienki, kuchni,, przedpokoju, inne... o łącznej powierzchni uŝytkowej lokalu:... Lokal połoŝony jest na...piętrze i wyposaŝony jest w *: instalację wodną, kanalizacyjną, wc, łazienkę, instalację gazową, centralne ogrzewanie. Na ile osób naliczane są media /woda na ryczałt, wywóz nieczystości, winda/... Imiona i nazwiska osób na które naliczane są media:1............11... Tytuł prawny do zajmowanego lokalu posiada:... (imię i nazwisko) Czy występują zaległości TAK? * ILE?... W przypadku zaległości podać wymiar miesięcznego czynszu... NIE? * Opinia administracji budynku/wynajmującego dot.: postępowania windykacyjnego, wypowiedzenia umowy najmu, powództwa o eksmisję, wyroku eksmisyjnego, decyzji o wyburzeniu bądź remoncie kapitalnym budynku, o dewastacji lokalu i zakłócaniu porządku domowego przez wnioskodawcę z rodziną, o samowolnym zajęciu lokalu, inne: Stan techniczny lokalu * : dobry / zły *- właściwe podkreślić RYBNIK dn....... (Pieczęć i podpis zarządcy, właściciela) 2
/Wypełnia wnioskodawca/ III.W lokalu zamieszkują następujące osoby: Lp. Nazwisko i imię Pokrewieństwo do wnioskodawcy 1. Data urodzenia Data stałego zameldowania 11. 1 X Potwierdzenie zameldowania z ostatniego roku przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika (oprócz osób z tabeli I).................. IV. Dane dotyczące współmałŝonka wnioskodawcy (wypełnić w przypadku braku wspólnego zamieszkiwania z wnioskodawcą): 1. Adres zameldowania współmałŝonka:... Powierzchnia uŝytkowa:... powierzchnia mieszkalna:... pokój 1)...pokój 2)...pokój 3)...pokój 4)... pokój 5)... Najemcą, członkiem spółdzielni, właścicielem jest... Czy występują zaległości? (imię i nazwisko) TAK? Ile?... NIE? RYBNIK dn....... (Pieczęć i podpis zarządcy, właściciela) 3
(dotyczy pkt.iv) Lp. Nazwisko i imię Pokrewieństwo do wnioskodawcy 1. Data urodzenia Data stałego zameldowania 11. X Potwierdzenie zameldowania z ostatniego roku przez biuro meldunkowe............... V. Stan zdrowotny członków gospodarstwa domowego: Wymienić osoby i załączyć kserokopie posiadanych orzeczeń. Posiadane orzeczenie o stopniu niepełnosprawności: - stopień znaczny (I gr. inwalidzka)... - stopień umiarkowany (II gr. inwalidzka)... 4
VI. Deklaracja o dochodach: Oświadczam - dochody wnioskodawcy i osób wspólnie ubiegających się o wynajem lokalu mieszkalnego: Lp. Nazwisko i imię Źródło dochodu (np.: nazwa Zakładu Pracy, świadczenia z ZUS, zasiłki dla bezrobotnych, zasiłki z OPS, zasiłki rodzinne, działalność gospodarcza itp.) oraz miejsce nauki* Średni miesięczny dochód brutto (według załączonej tabeli) z ostatnich 6 miesięcy 1. * Osoby od 16-25 lat wymagana pieczęć ze szkoły lub aktualna legitymacja W przypadku emerytury, renty, zasiłków i innych źródeł dochodu - dołączyć kserokopię decyzji np.: ZUS, OPS, osoby bezrobotne - dołączyć zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy. Oświadczam, Ŝe ja i osoby wspólnie ubiegające się o wynajem lokalu mieszkalnego nie uzyskiwaliśmy Ŝadnych innych dochodów przez okres ostatnich 6 miesięcy Rybnik, dn....... (podpis wnioskodawcy/ów) VII. Uzasadnienie wniosku: Wnoszę o wynajem, zamianę, regulację tytułu prawnego lokalu mieszkalnego z uwagi na: 5
VIII. Oświadczenie o stanie majątkowym: 1. Ja...urodzony/a... (imię i nazwisko wnioskodawcy) oświadczam, Ŝe na mój stan majątkowy składają się : - mieszkania (adres, wielkość w m kw.)... - domy (adres, wielkość w m kw.)... Ja...urodzony/a... (imię i nazwisko współmałŝonka) oświadczam, Ŝe na mój stan majątkowy składają się : - mieszkania (adres, wielkość w m kw.)... - domy (adres, wielkość w m kw.)... NaleŜy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny. Ponadto oświadczam, Ŝe zarówno ja, jak i mój współmałŝonek nie zbyliśmy w okresie ostatnich 5 lat Ŝadnej nieruchomości bądź lokalu własnościowego. WyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zmianami ). Oświadczam, Ŝe zobowiązuję się do składania ankiety weryfikacyjnej kaŝdego roku w okresie oczekiwania na przydział mieszkania w terminie określonym przez Zakład Gospodarki Mieszkaniowej. Oświadczam, Ŝe znana jest mi treść art. 233 1. kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy. (Art. 233 1 kk : kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3). Rybnik, dn....... (podpis wnioskodawcy/ów) 6
(Wypełnia Komisja Mieszkaniowa) IX. OPINIA O WARUNKACH MIESZKANIOWYCH SPOŁECZNEJ KOMISJI MIESZKANIOWEJ NA PODSTAWIE OGLĘDZIN LOKALU 1. Czy mieszkanie jest zadbane/niezadbane?...... PrzybliŜone daty remontu i malowania ścian, podłóg, okien i drzwi:...... Inne uwagi do sytuacji mieszkaniowej:............ Czy do zajmowanego mieszkania przyznawany jest dodatek mieszkaniowy? TAK / NIE Data...... (podpisy) X. SPOSÓB ROZSTRZYGNIĘCIA I UZASADNIENIE:.................. Data... (podpisy) 7