WNIOSEK. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami) Imię i nazwisko:...

Transkrypt

1 PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych, w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami) Imię i nazwisko: Dowód osobisty* - seria... nr... wydany w dniu przez Nr PESEL Adres - miejscowość... nr kodu poczta.... ulica... nr domu.... nr lokalu nr tel Dane przedstawiciela ustawowego- dla małoletniego Wnioskodawcy, opiekuna, pełnomocnika: Imię/imiona/ i nazwisko: Dowód osobisty - seria nr... wydany w dniu przez Nr PESEL Adres miejscowość nr kodu poczta... ulica nr domu... nr lokalu... nr tel opiekun** - ustanowiony postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia... sygnatura akt pełnomocnik** - na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza:.... dnia nr repertorium *w przypadku gdy Wnioskodawcą jest dziecko - skreślić **niepotrzebne skreślić

2 I.A. Stopień niepełnosprawności /wypełnić zgodnie z posiadanym orzeczeniem/(1) 1a 1b 1c 1d 1e 2a 2b 2c 3a 3b 3c 3d znaczny inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoby w wieku do lat 16, które posiadają orzeczenie o niepełnosprawności umiarkowany inwalidzi II grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy lekki inwalidzi III grupy osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym Punktacja /wypełnia PCPR/ (1) wstawić X we właściwej rubryce (tylko w jednej) I.B. Rodzaj niepełnosprawności (2) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim a) przy pomocy balkonika b) przy pomocy kul 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia Punktacja /wypełnia PCPR/ (2) wstawić X we właściwych rubrykach zgodnie z dołączonym do wniosku zaświadczeniem lekarskim

3 II. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą Lp. Imię i nazwisko Pokrewieństwo (1) Data urodzenia Stopień niepełnospra wności (2) Rodzaj niepełnospra wności (3) Źródło dochodu Dochód (4) 1. Wnioskodawca ŁĄCZNY DOCHÓD: ŚREDNI DOCHÓD NA OSOBĘ W GOSPODARSTWIE DOMOWYM: Łączna punktacja za stopień i rodzaj niepełnosprawności osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym - /wypełnia PCPR/ Punktacja za zamieszkiwanie: samotnie, z rodziną, z osobami nie spokrewnionymi /wypełnia PCPR/ (1) w stosunku do Wnioskodawcy. (2) wpisać jedno z oznaczeń (od 1a do 3d) korzystając z tabeli I.A. ze strony 2 wniosku zgodnie z posiadanym orzeczeniem. (3) wpisać oznaczenia (od 1 do 6) korzystając z tabeli I.B. - zgodnie z dołączonym do wniosku zaświadczeniem lekarskim. (4) proszę podać średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych z roku poprzedzającego datę założenia wniosku. III Opis budynku i mieszkania * 1. Dom jednorodzinny, wielorodzinny prywatny, wielorodzinny komunalny, wielorodzinny spółdzielczy, 2. Inne Winda tak / nie 4. Budynek parterowy, piętrowy, mieszkanie na : Przybliżony wiek budynku lub rok budowy: Data wydania pozwolenia na budowę: Opis mieszkania: liczba pokoi:..., z kuchnią, bez kuchni, z łazienką, bez łazienki, z wc, bez wc 8. Łazienka jest wyposażona w wannę, brodzik, kabinę prysznicową, umywalkę 9. W mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej, ciepłej, kanalizacja, centralne ogrzewanie, prąd, gaz, piece * * niepotrzebne skreślić

4 IV. Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier ( w kolejności od najważniejszej dla Wnioskodawcy) Orientacyjny koszt RAZEM: Z TEGO DEKLAROWANY UDZIAŁ PRZEZ WNIOSKODAWCĘ: UWAGA : Udział własny Wnioskodawcy nie może być niższy niż 5 % całości zadania. V. Przewidywany efekt likwidacji barier architektonicznych dla Wnioskodawcy i innych osób niepełnosprawnych z nim zamieszkałych...

5 VI. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. 1. na likwidację barier urbanistycznych i architektonicznych a) nie korzystałem b) korzystałem ( w tym za środków przyznanych przez WOZiRON) 2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4. korzystałem i nie rozliczyłem się Suma uzyskanych punktów: /wypełnia PCPR/ tak/nie kwota rok na jaki cel Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (art k.k. - Ustawa z dn. 6 czerwca Dz. U. Nr. 88, poz. 553 z późn. zm.) Uprzedzona/y o odpowiedzialności za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym oraz, że warunki wcześniej zawartych umów uprawniających do korzystania ze środków PFRON zostały dotrzymane. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 poz. 922) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku a w przypadku jego pozytywnego rozpatrzenia, również w dokumentach przedłożonych w celu rozliczenia umowy i uzyskania dofinansowania. Załączniki do wniosku: /wypełnia PCPR/ Do I etapu: (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego * opiekuna prawnego * pełnomocnika *) Data wpływu: 1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U poz. 2046) 2. Kopia w/w orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób. 3.Aktualne zaświadczenie lekarskie (od specjalisty), zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności oaz szczegółowy opis lekarza uzasadniający komiczność usunięcia barier. 4. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (własność, umowa najmu). 5. Zgoda właściciela lokalu na przeprowadzenie likwidacji barier. Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych we wniosku :... data i podpis pracownika PCPR